锥体束CT介导下超声骨刀联合高速涡轮法在下颌阻生第三磨牙微创拔除中的应用

马 鹏

1 兰州大学口腔医学院，甘肃省兰州市 730000； 2 兰州大学口腔医院口腔颌面外科

阻生牙可直接诱发反复冠周炎、牙髓炎、颞下颌关节紊乱、邻牙损害等多种口腔疾病，甚至还可诱发牙源性囊肿或肿瘤[1]，严重影响患者生活质量，及时手术拔除是治疗阻生牙的首选方法。第三磨牙阻生以下颌第三磨牙多见，发病率约为24%[2]。由于下颌阻生第三磨牙位置特殊、解剖变异大、术前精准定位难度高，导致手术拔除难度大，术中术后并发症多[3]。随着口腔专用锥体束CT(Cone-beam computed tomography，CBCT)的问世和微创技术的发展，高速涡轮钻法、超声骨刀法等多种拔牙新技术已广泛应用于临床，疗效也得到了实践验证。高速涡轮钻法及超声骨刀法均克服了传统拔牙术的锤击、凿劈等暴力操作弊端，但由于涡轮机的高温、强气流会导致骨损伤或皮下气肿，超声骨刀法虽然具有术野清晰、操控精准、产热少、减轻术后炎诊等优点，但其骨切割效率较低[4]。本研究旨在探讨锥体束CT介导超声骨刀联合高速涡轮钻法微创拔除下颌阻生第三磨牙的应用效果，以期为同类手术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2021年3月在兰州大学口腔医院口腔颌面外科择期行下颌阻生第三磨牙手术拔除的122例患者为研究对象，采用随机摸球法分为对照组和研究组，每组61例。对照组男34例、女27例，年龄18～55岁，平均年龄(34.80±9.02)岁；临床分型：垂直阻生29例、近中阻生19例、远中阻生3例、水平阻生10例。研究组男32例、女29例，年龄21～48岁，平均年龄(34.20±8.53)岁；临床分型：垂直阻生27例、近中阻生21例、远中阻生4例、水平阻生9例。两组的性别、年龄和临床分型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)影像学检查及临床确诊为下颌阻生第三磨牙；(2)意识及认知正常，对本研究知情同意；(3)年龄≥18岁、<55岁；(4)耐受麻醉，且无系统性疾病。排除标准：(1)认知功能障碍或因恐惧拔牙不能配合手术者；(2)凝血因子缺乏或凝血功能障碍，合并严重心、脑疾病及肝硬化患者；(3)经期、哺乳、孕产期女性。本研究通过我院伦理审查并符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 两组均术前常规全身及口腔内外查体，进行出凝血、血清生化、心电图等实验室检查，排除麻醉及拔牙禁忌证。拍曲面断层片及CBCT，疑难病例进行三维重建分析。通过阅上述影像学资料明确阻生位置和形态，确定与下颌神经管、上颌窦、下颌第二磨牙等邻近组织的解剖学关系，以此分析牙冠、压根、邻牙、软组织阻力并指导制定手术方案，两组手术均由同一组医护完成。两组手术经过及术后处理如下。

1.2.1 研究组手术经过及术后处理：(1)术前15min口服布洛芬缓释胶囊超前镇痛。0.5%碘伏口周消毒，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因加肾上腺素下颌阻滞麻醉并阻生牙颊侧中角及远中浸润注射。(2)根据阻生位置选择角形或一字形切口，使用锐利而薄的分离器紧贴骨面往远中剥离翻瓣，超声骨刀去除牙冠表面骨质，此操作中尽量保持颊侧皮质骨高度，并显露牙冠最大周径。(3)解除冠部阻力后用45°反角高速涡轮钻T形分冠，去除近中牙冠，若脱位不畅则进行二次分冠。(4)微创牙挺挺出牙根，若挺出困难，用超声骨刀再次增隙去除根部阻力，挺出牙根。(5)刮除拔牙窝近中骨壁上附着的残余牙囊组织，强吸方法彻底清理拔牙窝内碎片，将超声骨刀调至冲洗模式，低温0.9%氯化钠溶液冲洗拔牙窝，放置涂有派丽奥软膏(盐酸米诺环素软膏)的明胶海绵，确认牙槽窝止血良好后严密缝合，若止血效果不理想，则不严密缝合，缝合完成后用消毒棉片覆盖拔牙创口，并咬紧加压止血30～40min。(6)注意事项：术中随时吸出唾液及血液，保证术野清晰并防止唾液进入拔牙创。术后留观30min后方可离开；禁止反复吮吸和舌舔拔牙创，2h内禁止进食，24h内禁止刷牙，72h内间断局部冰敷，然后改为间断热敷，口服抗生素预防感染3～5d。

1.2.2 对照组剥离翻瓣后用45°反角涡轮钻去除牙冠表面骨质暴露牙冠，分冠后选择合适的牙挺挺松或挺出牙冠，根部增隙后挺出牙根，清除拔牙窝残留物后生理盐水冲洗术区。余操作及术后处理同研究组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间、术中出血量及疼痛评分：手术时间为黏膜切开至缝合完毕的时长；术中出血量=术中吸引至容器内血量+血纱布估计血量；应用视觉模拟评分法(VAS)于术后24h进行疼痛程度评分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。

1.3.2 面部肿胀和张口受限程度： (1)面部肿胀：应用肿胀度视觉模拟评分法[5]于术后第2天进行评分，该评分法依据自我感觉肿胀症状及视诊将肿胀程度分为无肿胀、轻度肿胀、中度肿胀、严重肿胀、非常严重肿胀和极其肿胀6个等级；(2)张口受限程度：于术后第2天用数字量化法测量受限程度，即：张口时，上下切牙间距在2～2.5cm为轻度受限，间距在1～2cm为中度受限，间距度<1cm为重度受限，完全张不开为完全受限。

1.3.3 并发症总发生率：并发症包括邻牙损伤、神经损伤、术后出血和干槽症4项，并发症发生率=并发症总数/样本数×100%。(1)邻牙损伤：与阻生牙毗邻的牙出现松动、脱落、牙根折断等。(2)神经损伤：根据术后颏部皮肤、术侧舌部或下唇是否出现麻木、感觉迟钝，以此判断颏神经、舌神经、牙槽神经是否发生损伤。(3)出血的诊断标准：术后24h口腔有鲜血或手术部位有活动性出血。(4)干槽症诊断标准：术后2～3d局部拔牙创口疼痛，并向耳颞部、头顶部及下颌下区放射，牙槽窝出现异味、牙槽窝干燥、空虚，无组织愈合。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及术后疼痛评分比较 研究组手术时间、术中出血量均少于对照组，术后24h疼痛VAS评分低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及术后疼痛评分比较

2.2 两组患者术后面部肿胀和张口受限程度比较 研究组术后面部肿胀程度、张口受限程度均比对照组轻微，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后面部肿胀和张口受限程度比较[n(%)]

2.3 两组患者并发症总发生率比较 研究组邻牙损伤、神经损伤、术后出血、干槽症等并发症总发生率低于对照组(χ2=4.219，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症总发生率比较[n(%)]

3 讨论

阻生牙是指在颌骨内部分萌出或不能完全萌出，且以后不能自行萌出、没有正常咬合及功能的牙齿，阻生牙是人类进化过程中牙量和骨量不调所造成的，是一种常见的口腔内发育畸形。由于阻生牙易引起局部或邻牙组织病变，且随着年龄的增长，拔除时对毗邻组织的损伤风险越高，因此临床主张若无拔牙禁忌证，应尽早进行拔除治疗。第三磨牙多于17～25岁甚至更晚萌出，所以阻生率较高，由于下颌阻生第三磨牙位于下颌末端，阻生形态多样、解剖学位置变异大，加之操作空间的限制而术中显露困难，因此拔除手术难度高、并发症多，故寻找一种精确、快速、微创、安全的拔牙新方法便成了口腔颌面外科医生探索的方向和研究的热点。

术前通过影像学资料准确了解阻生牙的位置及与邻近重要结构的关系，充分评估各类阻力，对于精确预测拔除难度、优化手术方案、确定手术路径，以及有效预防可能出现的邻牙损伤、断根、神经暴露和损伤等术中、术后并发症都至关重要[6]。曲面断层全景片作为口腔外科常用的术前二维影像学诊断工具，并不能对一些组织重叠影像做出准确的空间位置辨别，CBCT是一种专门针对口腔颌面部特点设计的计算机体层摄影设备，具有各向同性高空间分辨力，可以从水平面、冠状和矢状面等多角度显现阻生牙影像，还可通过计算机后处理形成任意角度三维图像，能够直观地呈现阻生牙结构以及与周围组织的关系[7]。本研究术前利用曲面断层片、CBCT及三维重建影像对阻生牙的形态及走向、与毗邻组织的位置关系进行分析，提高了定位准确率，并为手术方案的制定和精准的手术操作提供了有效指导。结果显示，研究组和对照组均未出现邻牙损伤和神经损伤等术中并发症，提示利用X线及CBCT影像进行术前定位与评估是预防术中骨及神经等组织损伤的重要方法。

要在下颌阻生第三磨牙拔除达到最佳效果的关键是有效解除阻力，并最大限度避免邻牙、神经、上颌窦、鼻腔损伤，减少并发症的发生。传统的锤凿劈冠法手术时间长，且易造成拔牙窝和下牙槽神经损伤、下颌骨脆弱部位骨折等。手术创伤大小及围术期并发症发生率不仅与阻生牙的位置、手术者的经验有关，而且与手术器械的选择息息相关，随着微创技术的成熟，高速涡轮钻、超声骨刀、微创牙挺等微创器械和微创手法已广泛应用于阻生牙的拔除实践。45°反角高速涡轮钻利用高速涡轮机及车针有效去骨、分牙，但其工作时噪音大，易引起患者身心不适，且操作中产生的高热会灼伤骨组织、引发组织局部肿胀甚至感染[8]。超声骨刀是一种用于切骨术、骨整形术的新型骨外科工具，具有冷切割、微震动、微创伤和高度选择性等优点，是口腔颌面外科手术中进行牙齿或骨组织切割的首选工具[9]。首先其能够对软硬组织进行识别，只对特定的骨组织产生切割作用，不会损伤黏膜、血管、神经等声阻抗低的软组织，从而避免在去骨、增隙等操作中对软组织的损伤，降低了出血风险。其次超声骨刀在工作时仅产生微幅震动，且产生的热量极少，加之其冷切水形成水雾喷洒在手术区，使得伤口温度维持在38℃以下，从而减少了热损伤，保证了手术区细胞存活，降低了炎症反应和术后疼痛，这也有利于预防干槽症的发生和加速伤口的愈合。同时超声骨刀的水雾冲洗功能能够将磨削下来的骨组织碎屑全部及时带离手术治疗区，使术区视野清晰，便于术中操作，缩短了手术时间。尽管超声骨刀在口腔颌面外科的应用前景非常广阔，但也有研究[10-11]指出超声骨刀的切割效率不及高速涡轮钻，若单一使用会让手术时间大大延长，降低了患者舒适感。本研究将超声骨刀的选择性精确去骨、有效的创伤控制、术野清晰等优势和45°仰角高速涡轮钻切割力强的优点相结合，术中选择超声骨刀进行牙冠表面骨质去除、增隙分根和低温牙窝冲洗，应用高速涡轮钻进行分冠操作。结果显示，研究组手术时间、术中出血量及术后疼痛评分均低于对照组，术后肿胀程度和张口受限程度均比对照组轻微，且术中、术后并发症总发生率也明显低于对照组(均P<0.05)。

综上所述，将锥体束CT介导下的超声骨刀联合高速涡轮钻法手术方案应用于下颌阻生第三磨牙拔除，有利于术前准确定位与评估，术中精准操作，从而缩短手术时间、降低术中出血、减轻术后面部肿胀及张口受限程度，并有效避免或降低术中、术后并发症的发生。