护理专业学生预防医疗相关感染的知信行现状及影响因素的研究进展

杨彬彬, 张敬蕾, 王雪霞, 韩娜, 秦玉婷

医疗相关感染(healthcare-associate infection, HAI)又称医院感染、医院获得性感染,是指任何人在医院活动期间由于遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染[1]。HAI是全球医疗保健领域最常报告的不良事件[2],最新一项研究显示[3],2018—2020年我国三级公立医院HAI现患率呈下降趋势,但若不继续加强预防,仍有可能回升。HAI会导致患者病死率增加、健康状况恶化、功能障碍和住院时间延长等,影响患者的生活质量,增加诊断和治疗成本[4],而护理专业学生作为未来的临床护士,其预防HAI知识和技能对维护自身及患者安全起着关键作用[5-6],但国内关于护理专业学生预防HAI的研究相对较少。因此,本文对护理专业学生预防HAI的知信行水平、影响因素及对策进行综述,为高校及临床实习教学和学生自学提供理论依据。

1 护理专业学生预防HAI的知信行现状

知信行模型,也称为“知识-信念/态度-行为”模型,是指个体获取相关知识后,能够建立积极的信念和态度,从而对行为实践产生积极的促进作用[7-8]。该模型强调了知识、信念和行为三者之间的关系,现将护理专业学生预防HAI的知识、信念和行为水平及其三者的关系综述如下。

1.1 知识水平 预防HAI的知识包括相关概念、诊断标准、预防与控制指南、标准预防措施等。Brosio等[9]采用自行设计的知识问卷调查意大利费拉拉大学护理学院339名一、二、三年级的护理本科生,问卷包含HAI知识、标准预防措施和手卫生三部分内容,每部分总分为10分,结果显示三个年级护理专业学生的HAI知识得分都普遍较低(5.8分),标准预防措施方面的知识水平较好(8.9分),手卫生知识方面只有三年级的学生勉强达到足够分数(7.0分)。Rahiman等[10]调查非洲西开普省一所高等院校301名护理专业学生对感染预防与控制指南的知识掌握水平,结果显示不到一半的学生(47.4%)被描述为具有良好的知识,约四分之一的学生(25.6%)的知识水平低于平均水平。Majidipour等[11]采用自编问卷调查伊朗克尔曼沙市102名三、四年级护理专业学生,结果显示护理专业学生HAI控制标准的知识平均分为(12.49±2.3)分(总分为18分),处于中等水平。范姜珊[12]调查山西省五所医科类高等院校258名护理本科生HAI知识态度行为水平,其中HAI基础知识由医院感染基本概念、标准预防和基于传播的预防措施3个项目组成,共37项,总分为37分,结果无获得满分的学生,也无获得≥80%分数(29.6分)的学生,获得≥60%分数(22.2分)的学生占6.43%。显示出护理专业学生预防HAI知识水平普遍偏低,但各个国家结果存在差异,主要因为使用的调查问卷均为自行设计,缺乏统一评价标准。

1.2 信念水平 预防HAI的信念是指学生对预防HAI相关知识及行为的看法。Rahiman等[10]调查显示,41.7%的学生对HAI防控指南态度不佳,态度中等及良好的学生分别占28.6%、29.7%,在护理疑似感染的患者时,53.2%的学生强烈同意使用基于传播的预防措施是浪费资源,但该研究显示学生对基本的手卫生指南表现出良好的态度(86%)。Cambil-Martin等[13]调查护理专业学生对手卫生的态度中显示,只有52.6%学生认为手卫生非常重要,需要在临床做好手卫生。杨红军等[14]调查北京3所医院共73名实习护生的预防HAI知信行现况,结果显示其态度条目均分为(3.30±0.59)分(各条目得分1～5分),说明实习护生的相关态度并不坚决。范姜珊[12]调查护理本科生HAI防控态度得分情况,总分为120分,获得满分、≥80%分数(96分)、≥60%分数(72分)的学生占比分别为62.65%、89.16%、97.19%。故护理专业学生预防HAI信念水平相对较高,但在不同预防HAI知识方面的态度和信念表现不一。在实际临床工作中,每个预防HAI知识和技能均会对医护人员自身及患者产生影响,因此应强调其在教学中的重要性。

1.3 行为水平 预防HAI的相关技术包括手卫生、无菌技术、隔离技术等。Rahiman等[10]在调查中指出,64.9%学生认为标准和基于传播的预防措施可以防止感染的传播,但50%的学生不遵守规定,从不或很少戴手套和口罩、穿隔离衣来预防接触/空气传播。Majidipour等[11]调查显示,护理专业学生对HAI控制标准的表现得分相对较好,但仍需进一步提升。Bouchoucha等[15]调查321名澳大利亚护理专业学生对感染防控措施应用情况,各部分回答正确的占比显示,遵守预防交叉感染的为83%,使用个人防护设备的为81%,正确处置锐器的为83%,分类处理垃圾的为75%,设备去污的为69%。范姜珊[12]调查护理本科生HAI防控行为得分情况,总分为70分,获得满分、≥80%分数(56分)、≥60%分数(42分)的学生占比分别为24.9%、76.31%、87.95%。故与理论知识得分相比,操作技能方面的得分相对较好,但这不能真正代表护理专业学生实际行为水平,因为行为知识得分比实际操作得分偏高,因此未来此方面研究应通过考察学生实际操作能力来评定行为水平。

1.4 知信行三者之间的关系 护理专业学生预防HAI知信行之间存在紧密联系。Majidipour等[11]研究显示护理专业学生HAI控制标准的知识水平与行为水平显著相关,即知识的增加会提高行为表现。Rahiman等[10]与杨红军等[14]研究显示学生HAI的态度与行为依从性呈正相关。因此,在护理专业学生课程中除教授学生知识外,还要强调预防与控制HAI的重要性,端正学生态度,进而促进其技能的学习与行为的改变。

2 护理专业学生预防HAI知信行的影响因素

2.1 人口统计学资料 Majidipour等[11]研究显示女生对HAI控制标准的了解和表现均优于男生,三年级学生在感染控制方面的平均成绩显著高于四年级学生。范姜珊[12]调查显示,性别是护理本科生HAI防控能力的主要影响因素之一,女性护理本科生的HAI防控意识要优于男性护理本科生。研究结果提示教育者在教学中对男生要更加严格要求,让所有的护理专业学生,无论男女,均具备感染控制措施的理论知识和临床实践能力;三年级学生可能刚开设HAI相关课程,因此学生表现较好,而四年级学生对相关课程有些淡忘,这就要求教育机构在学生进入临床之前再进行培训,使学生能够在临床环境中做好预防与控制HAI。

2.2 教育机构及教育者 Parreira等[16]调查显示,护理专业学生对预防HAI学习的积极性与教育机构HAI的理论和实践课程的设置、教学方法存在高度相关,充足的理论与实践课程、适当的师生比例和充足的实验资源对学生的学习动机有积极的影响,HAI领域提供的教育越强大,学生未来从事护理职业的动机就越大。另有研究显示,预防HAI相关知识并未在单独一门课程中详细全面介绍,而是融入《基础护理学》、《内科护理学》、《外科护理学》等课程,作为一部分内容讲解,这影响学生全面、系统地学习HAI知识[17-18],尤其在新型病原体全球传播的背景下,学生不能及时获取相关知识[6]。因此,教育机构及教育者应单独开设HAI课程,为学生提供系统的理论知识,同时为护理专业学生配备实验资源,使其能够熟练掌握操作技能。

2.3 实习医院 护理专业学生的培养计划中要求必须有临床实践方可毕业,护理专业学生所学习的知识和技能在临床背景下得到巩固和应用[19]。Choi等[20]调查韩国8所大学的350名护理专业学生,探讨了影响护理专业学生遵守感染控制措施意愿的因素,结果显示实习医院带教老师遵守感染控制措施的情况是其遵守感染控制措施的重要影响因素,大型医院具有相对完善的感染控制基础设施及资源,带教老师行为越规范,在大型教学医院实习的护理专业学生遵守感染控制措施的依从性越高。Parreira等[16]指出实习机构资源及临床教师在临床实习期间传达的标准是护理专业学生实施HAI预防和控制措施的重要影响因素之一。范姜珊[12]调查显示,实习时间越长的护理本科生HAI防控总体能力越强,同时医院教学功能会影响护理本科生HAI防控的行为。故提高护理专业学生HAI防控能力不仅需要学校传授的理论知识,还需要与临床实践相结合,实习医院更应选择直属教学医院或有带教能力的大型综合医院。

3 提升护理专业学生HAI防控能力的对策

3.1 加强理论学习 ①单独开设HAI相关课程:HAI相关理论学习是护理专业学生提高感染控制实践技能的基础[21]。新冠疫情暴发之后,国家大力开展HAI防控工作,2021年3月国家卫健委宣布将HAI防控设为医学生本科教育必修课,并且将其纳入在校医学本科生及研究生教学计划[22]。李亚平等[23]调查了在医院感染预防与控制课程设计中医学生的教育需求及教师对课程设计的建议,结果显示仅11.8%的学生认为当前HAI预防与控制教育能完全满足其需求,72.7%的教师建议设课时为16～24的必修课。因此,高等院校应为护理专业学生单独开设HAI相关课程并纳入必修课范围。②开发适宜的教学方法:教育者应开发和应用适合临床实践的教学方法,而不仅是简单知识转移的授课方式。Massaroli等[24]在调查中指出,教学专家认为预防与控制HAI的教学必须采取基于激发学生反思的教学策略,鼓励学生对自己的知识进行批判性思考。因此,在理论教学中,教育者应结合临床案例,建立研讨组进行讨论,鼓励学生从不同角度分析问题,锻炼逻辑思维;借助视频、音频等作为教学工具,将线上线下教学相结合,促进学生掌握理论性概念。

3.2 加强实训教学 实训教学应与临床实际情境结合,常用的教学方法包括虚拟仿真教学和同伴角色扮演教学[25]。①虚拟仿真教学:使用标准化患者进行模拟,类似于现实世界,通过沉浸、反思、反馈及反复练习增强学习效果,同时学生通过与患者的互动了解患者的想法和感受,并获得更现实和具体的体验[26-27]。梁桃云等[28]在护理本科生中实施模拟实训,结果显示模拟实训可以增加学生满意度与自信心,提高其学习沉浸体验。在新型病原体全球传播的背景下,学校开展在线教学,在线虚拟仿真实训平台应用至护理实训教学,提高了学生临床推理能力[29-30]。②同伴角色扮演教学:这种教学方法成本较低,学生进行角色转换,充当患者,从健康提供者和患者的双重视角认识技能操作,便于迅速融入实践[31]。谢芳等[32]在基础护理学课程中应用同伴角色扮演教学法,结果显示提高了护理专业学生的学习兴趣、教学效果和综合素质,有利于培养其获取知识和解决问题的能力。故不同护理教育机构应根据实践环境和教育目的,选择合适的教育方法,并为高年级学生设计更复杂的临床场景,以利于其更好地掌握预防HAI的相关技能并到实习医院更好地应用。

3.3 加强临床实习 提高护士HAI相关知识和技能的最好方法是从临床实践开始加强对护理专业学生进行感染控制技术的演示和实践教育。①加强实习医院HAI相关培训:Tumala等[33]调查显示,护理实习生对实习医院的HAI相关培训认知水平较低,这就要求实习医院定期结合临床的实际情况为实习护生开展HAI相关培训,促进学生将在校学习的知识与临床实际结合,更好地实施HAI防控行为。罗艳霞等[34]采用以问题为基础的教学(problem based learning, PBL)对在ICU实习的护生进行医院感染培训,结果显示,培训后观察组护生手卫生依从率及正确率明显提高。②提高实习医院带教老师预防HAI水平:学生在临床期间HAI相关知识与技能的掌握程度与带教老师水平相关,学生会学习模仿带教老师的操作,但研究显示,临床护士HAI防控知识水平偏低[35-36]。因此,医院应针对不同特征的护士开展针对性预防HAI培训,尤其是带教老师,运用多种管理方式定期对其进行督导和检查,提高其感染防控能力。

4 小结

在新型病原体的全球传播背景下,HAI防控工作尤其重要,护理专业学生作为未来临床护士,需要掌握HAI相关知识及感染防控技术,为进入临床提升HAI防控水平奠定基础。而目前护理专业学生预防HAI知信行调查问卷均为自行设计,缺乏统一评价标准,同时结果显示其预防水平有待进一步提高,因此建议从学生性别、教育机构及教育者、实习医院等影响因素出发,采取加强理论学习、实训教学、临床实习等针对性措施,进一步推动HAI防控事业的发展。