1例Stanford A型主动脉夹层昏迷患者术后延迟苏醒的护理

施伶伶, 徐欢欢, 卢山

急性Stanford A型主动脉夹层(acute type a aortic dissection,AAAD)是一种病死率极高的心血管病危急重症,由于各种原因,致使主动脉内膜、中膜撕裂与分离,在血流流动作用下,主动脉腔被分隔为真腔和假腔的一种疾病[1]。不经治疗的AAAD病死率极高,每推移1小时增高1%的病死率,48 h病死率高达50%[2]。AAAD发作时主要表现为突发胸背部撕裂样疼痛,严重者出现意识障碍甚至晕厥。当夹层累及无名动脉或左颈总动脉时,患者可出现中枢神经系统症状,表现为昏迷或者意识障碍[1]。随着现代医疗技术的发展,AAAD患者的手术预后已经有较为明显的改善,术后30 d病死率已从30%下降至12.2%[3]。然而由于AAAD起病急骤,术前常伴随脑组织灌注不良、手术时间长、术中体外循环及深低温停循环等原因,导致患者术后易出现较多的并发症,其中神经系统损伤是最常见的并发症之一[3-4]。有研究显示:术前新发神经系统症状(如短暂性脑缺血发作、偏瘫等)的患者,术后发生神经系统并发症的危险性会大大增加[5]。我院于2022年4月21日收治1例术前昏迷的AAAD患者,该患者由于疾病和手术等原因,于术后第4天意识才转为清醒,现将患者术后延迟苏醒的护理方案报道如下。

1 临床资料

1.1 患者资料 患者女,60岁,因“突发胸背部疼痛6 h,伴大汗及右下肢麻木疼痛”于当地医院就诊,病程中患者出现胸闷烦躁,右下肢不能活动伴疼痛,予以吸氧、开通静脉通路,并行血常规、血凝、电解质、输血八项、淀粉酶等相关检查,以及硝酸甘油、吗啡、硝普钠静脉使用。心电图示下壁ST-T波异常,给予胸腹主动脉CTA检查,提示主动脉夹层始于主动脉起始部,达到两侧髂总动脉分叉处;右肾动脉起源于假腔,腹腔干部分累及。随即(2022年4月21日)该患者转运至我院急诊,入院时已昏迷4 h,以“主动脉夹层”收治我院心胸外科。入室时评估:体温36.7 ℃,呼吸16次/min,心率118次/min。四肢血压:127/97 mmHg(左上肢)、148/99 mmHg(右上肢)、179/105 mmHg(左下肢)、179/105 mmHg(右下肢)。各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无阳性特征,双下肢无水肿,双侧桡动脉搏动可及,双侧股动脉搏动减弱,足背动脉差,末梢冷。皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,口唇无紫绀,无颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未及干湿性啰音,心脏浊音界无明显扩大。

1.2 治疗方法及转归 完善相关检查后立即在全麻体外循环下行“升主动脉置换+头臂动脉颈总动脉替换术”。术中诊断:①主动脉夹层,②昏迷,③心包积液,④心包填塞,⑤心源性休克。术中所见:心包腔内血性积液约300 ml。升主动脉夹层形成,假腔内新鲜血栓形成,升主动脉背侧可见内膜破口,约2 cm,无冠窦受累,左右冠脉开口未受累,主动脉瓣轻度关闭不全;头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉夹层形成,假腔内血栓形成。术中采用“无深低温停循环+头臂干单侧脑灌”的手术策略。体外转流251 min,主动脉阻断200 min,总手术时长7 h。术后安返心胸外科监护室。予强心、利尿、抗感染等治疗。回室即予患者脑保护以及多模式脑监测,患者术后6 h仍呼之不应,遵神经内科会诊意见行“头颅CTA+CTP”检查,检查结果未见明确颅内大血管闭塞及明确低灌注区。遵会诊意见予患者强心、利尿、抗感染、减轻脑水肿等治疗措施。护理人员予患者延迟苏醒各项护理措施。该患者于术后第4天神志转为清醒,术后第5天拔除气管插管,术后第7天转回普通病房进一步康复治疗,并于术后第13天顺利出院。

2 护理

2.1 多模式脑监测,实时关注意识变化 患者手术回室后立即予以多模式脑监测。我科使用的脑监测方式主要有以下几种:脑电双频指数(bispectral index,Bis)、无创脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rScO2)、定量脑电监测(quantitative EEG,qEEG)。通过多模式联合监测,避免监测指标单一造成的盲目性,综合各项指标对患者脑部状态做出实时分析和针对性处理,预防脑部并发症的发生,并且减少患者术后不可逆性脑功能损伤[6]。

护理人员协助医生正确放置电极片位置,规范仪器操作流程,以确保各项监测数据真实可靠。每小时记录观察Bis、rScO2的数值和趋势变化,以及EEG的图形变化。每小时观察记录患者瞳孔情况及对光反射。护理人员通过Bis监测麻醉深度,该患者Bis监测回室时维持在43～55,4 h之后逐渐上升至82～95,为正常状态。通过rScO2监测大脑的脑氧供需是否平衡,回室后双侧rScO2为65%～78%并且维持稳定,无脑缺氧。通过qEEG监测患者脑神经元活动状态,患者回室后qEEG显示脑电振幅降低,无脑血管并发症征象,遵医嘱持续监测。患者术后6 h仍呼之不应,经神经内科会诊后建议行“头颅CTA+CTP”检查。立即联系相关科室,护理人员做好各项准备,遵会诊意见推送患者行院内检查。

2.2 做好院内检查风险管理 有研究发现术前即出现神经系统症状的患者术后并发新的神经系统损害的危险性将大大增加[5]。该患者术前即昏迷,术后6 h仍未苏醒,为明确诊断,需在机械通气辅助下多次于院内行头颅CTA+CTP检查。在院内转运过程中存在一定的风险,可能会有呼吸暂停、心搏骤停等危险事件的发生,因此,需加强该患者院内转运的风险管理,为保证外出过程中患者的安全,护理人员采取了以下相关措施:①转运前评估:包括患者生命体征、呼吸道情况、现有转运设备能否满足患者所需、导管及输液通路是否安全、预测转运所需时间等。经医护共同评估患者可以转运。②转运前沟通:与患者家属充分沟通转运风险;与相关医技科室协调沟通并确定到达时间;与院内转运电梯部门沟通好转运时间;转运人员之间提前沟通做好角色分工以及转运路线设计,以确保转运以及检查治疗的连续性。③转运设备及急救物品准备:转运前备好自动体外除颤器、便携式电动吸痰仪、微量泵、转运呼吸机、转运监护仪等转运设备,检查并确认所有设备性能完好。转运护士随身携带急救物品及药品:包括简易呼吸器、升压面罩、科室标配的抢救药物以及注射器等。④转运人员:由本科室经过培训并且熟悉患者病情的医生和责任护士各一名陪同转运。⑤转运途中:经评估患者病情、转运人员、患者家属、转运风险、物品准备、转运设备性能等均已准备完毕,开始转运。转运途中密切监测患者生命体征,评估各设备是否正常运行。医护人员熟知应急预案,从多方面降低转运风险。该患者共实施3次院内检查,每次检查历时30～40 min,往返途中无不良事件发生。

2.3 制定最佳靶向目标体温管理策略 患者行“头颅CTA+CTP”检查结果显示:未见明确颅内大血管闭塞及明确低灌注区。遵会诊意见继续予患者强心、利尿、抗感染、减轻脑水肿等治疗措施。护理人员予患者延迟苏醒各项护理措施。有临床研究证实,亚低温可以有效改善脑功能预后,具有显著的脑保护作用[7]。心脏术后患者病情危重,由于常合并血流动力学障碍、器官功能损伤以及血液凝固功能障碍等特殊性,需更加谨慎地进行亚低温治疗,否则反而会加重病情,故确定最佳的靶向目标温度管理策略对预防患者神经系统并发症尤为重要[8]。主要护理措施如下:①患者手术回室后立即予头部冰帽脑保护联合身下冰毯控制患者体温,冰毯温度设置在12～18 ℃,以监测患者肛温35 ℃为靶向管理目标体温,监测有无寒战等症状[9];②监测冰毯温度、患者体温变化和末梢皮温情况,防止患者发生冻伤。该患者体温维持在35 ～35.6 ℃,未发生冻伤。术后第4天,患者神志转为清醒,停止亚低温治疗,指南[9]推荐每4～6 h复温1 ℃,防止出现反弹性高温加重脑损伤,予患者缓慢持续复温。

2.4 精准血压管理,防止吻合口破裂,维持脑灌注 AAAD患者术后需严格控制血压,避免血压过高导致吻合口破裂出血。维持理想血压,最大限度地降低血压波动是该手术术后护理难点。该患者术前即有昏迷表现,术后避免血压过低或者过高导致脑灌注不足或过度灌注,减少脑部并发症和不可逆性脑功能损伤,是该手术术后又一护理难点。术后必须精准控制血压,以达到既能防止吻合口破裂,又能维持脑灌注的目的。

护理人员联合医生根据患者夹层分型、手术方式、基础血压、有无靶向器官损伤、有无其他并发症等多项因素制定了阶段性目标血压管理策略。遵医嘱控制目标血压,收缩压在130～140 mmHg。该患者在术后监护过程中予实时监测左侧桡动脉、左侧股动脉两肢体动脉血压。护理人员密切监测该患者血压波动情况,尤其关注术后回室24 h内、调整静脉用药物剂量或停止静脉用控制血压药物时以及加用口服降压药之后。该患者左侧动脉收缩压波动在148～165 mmHg、舒张压波动在69～82 mmHg,左侧股动脉收缩压波动在162～179 mmHg、舒张压波动在75～93 mmHg。汇报医生后遵医嘱予盐酸乌拉地尔注射液25 mg静脉推注,观察用药效果,患者血压仍未达到目标血压,遵医嘱予盐酸乌拉地尔注射液30 mg/h起始量静脉泵入,密切监测血压,逐渐减量至10 mg/h后患者血压维持在目标范围之间。该患者拔除气管插管后,遵医嘱改为口服苯磺酸氨氯地平片,每日一片,降压效果良好,血压控制在目标范围之内。

此外,护理人员密切监测患者有无病情变化,尤其关注患者四肢血压、动脉搏动、尿量等情况。根据患者病情及时调整目标血压管理策略,形成目标血压个体化管理方案。

2.5 多感官促醒护理 多感官促醒护理是通过多个感官(听觉、视觉、嗅觉、触觉、运动等)由护理人员对患者进行感官刺激护理,帮助昏迷患者苏醒的一种干预模式[10]。该患者术前已昏迷4 h,直至术后第4天才转为清醒,在此期间,护理人员采用多感官促醒护理干预方式帮助患者意识恢复清醒。①听觉感官护理:责任护士像对待清醒患者一样对待该患者,在进行护理操作时,与患者进行交流,向患者解释操作目的及操作过程。每日采用视频探视的方法让家属与患者进行交流,向患者讲述其感兴趣的话题。②触觉感官护理:利用每日2次身体擦洗时间,结合相反刺激法,如轻触觉、深压觉等,对患者面部、手掌、脚掌等部位进行擦拭刺激,每次擦洗时间持续5～10 min。③视觉感官护理:护理人员每班利用手电筒光源对患者瞳孔进行评估和刺激,每个瞳孔持续刺激30 s以上,左右瞳孔来回刺激6次。④运动感官刺激:护理人员每日协助康复治疗师对患者进行被动肢体运动刺激,帮助患者活动肢体关节,预防静脉血栓的形成,同时按需给患者拍背体疗。在运动刺激之前评估患者生命体征,以防引发癫痫。

3 小结

AAAD起病急骤,病死率高,是一种严重威胁人类生命健康的危重症疾病。对于术前即出现昏迷的患者,除了成功地进行外科手术,患者术后出现延迟苏醒时精细的护理也尤为关键。该AAAD患者通过护理人员多模式脑监测实时关注意识变化,做好院内检查风险管理,制定最佳靶向目标体温管理策略,精准血压管理、防止吻合口破裂并且维持脑灌注,多感官促醒护理等多项护理措施,术后意识恢复清醒,病情恢复良好并且顺利出院。