从“标本缓急”论治湿疹

鲁子涵,王军文

(湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)

湿疹是一种由多种内外因素引起的常见急性或慢性皮肤病,在临床上表现为不同程度的炎症、瘙痒,对患者的健康和生活造成困扰。在湿疹的治疗上,中医药发挥了重要的作用[1-2]。湿疹根据临床表现分为急性期湿疹、亚急性期湿疹、慢性期湿疹,临床治疗时当明确其标本,辨别治疗的缓急。

1 “标本缓急”理论的内涵和临床意义

1.1 “标本”的含义

“标本”一词最早见于《素问·标本病传论》,是指概括和说明在一定范围内,相对的两个方面及其内在的联系。《简明中医词典》认为“标本是一个相对的概念,也是一个主次的关系”。标本关系常用来概括说明事物的本质与现象、因果关系以及病变过程中矛盾的主次和先后关系等[3],标本关系是相对的和有条件的。在本质与现象的关系上,本质为本,现象为标;在邪正关系上,正气为本,邪气为标;从病因与症状的关系来说,病因为本,症状为标;从病位来说,病在内为本,病在外为标。标本关系在疾病发生发展过程中,通常“本”代表了主导、本质、原因,“标”代表着次要、现象、后果。掌握了疾病的标本关系,有利于分清病证的主次先后与轻重缓急,有利于抓住和解决疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面。

1.2 “标本缓急”理论的内涵和临床意义

“标本缓急”,即“急则治标,缓则治本”,就是说在疾病危急时,先治其标;疾病缓解,再治其本,这是中医治疗疾病的一项重要治则。该原则在病程、病势、症状主次、治法、病的新旧等方面,有以下内涵:一是起病猝然,邪盛而未深,此时当急以祛邪,邪去则正气不伤;二是在疾病发展过程中,若出现某些危及患者生命的症状,虽症状为标,病因为本,但病情严重危及性命,治不宜缓,故当先治标,缓解急症挽救生命,而后治本解决病因;三是症状主次,若患者发病时出现一系列症状,但以某一种或几种症状为主,如瘙痒、疼痛剧烈,此时当急以解决患者的主要不适症状,再缓以解决其他次要症状或兼症;四是祛邪扶正,祛邪为标、扶正为本,邪盛且正不甚虚时当急则治标,以祛邪为主,邪去正自安,病邪不盛时缓则治本,扶正为主。但若正气极虚,无法抗邪时,则当急以扶正,防止正气虚脱危及生命,而后再祛邪;五是新病旧病之标本,如对于慢性病患者,宿疾复感邪气发为新病,当宿疾缓和、新病较急时,应先治其标——新病,待新病缓和后再治宿疾。

在疾病发生发展的过程中,标本代表了矛盾的主次轻重。将“标本缓急”理论应用于临床,有利于分清疾病中各个要素的主次,解决疾病某一阶段的关键问题。病程、病势急时,则祛邪、救危,缓解主要症状、缩短病程;病程、病情缓时,则扶正、去因,治疗次要兼症,和缓而治。

2 湿疹的病因病机、临床表现与治法

2.1 湿疹的病因病机

湿疹总体由于禀赋不耐,风湿热邪阻滞肌肤,两者共同作用故发为湿疹。湿疹的病因病机,其急性期以湿热之邪为主,多由于饮食失节、饮酒过量等原因伤及脾胃,脾失健运,湿热内蕴,外在又复感风湿热邪,内外交争两邪相搏,湿热阻于腠理、浸淫肌肤而发病,多为实。亚急性期湿疹多由于素体脾胃虚弱运化失司,肌肤失养,加之湿邪留恋而成,多为虚实夹杂。慢性者常因湿热蕴结日久,正气、阴血耗伤,血虚而肌肤失养、生风化燥而成,常以虚为主[4]。

从西医角度来看,湿疹的病因病机尚不明确,是由于多种内外因素相互作用导致发病。内部因素包括慢性感染、内分泌及代谢改变、血液循环障碍、精神神经因素、遗传因素等;外部因素包括食物、吸入物、生活环境、动物皮毛、各种化学物质等过敏原诱发或加重等[5-6]。

2.2 湿疹的分期及临床表现

湿疹根据病程和临床特点分为急性、亚急性和慢性湿疹。急性湿疹皮损呈多形性,表现为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱,可伴有糜烂渗出,患者常自觉剧烈瘙痒;若合并细菌感染而导致皮损炎症加重,则会形成脓疱、脓液和脓痂。亚急性湿疹可由急性湿疹炎症减轻,或未处理不当而发展形成,皮损范围较前者缩小、炎症减轻,以丘疹、鳞屑、结痂为主要表现,瘙痒程度减轻,但可因受到新的刺激或处理不当而导致急性发作和皮损加重;倘若反复发作、久治不愈者,也可发展为慢性湿疹。慢性湿疹由前两者迁延而来,也可由于刺激因素持续而发病轻微,从一开始就表现为慢性,皮损表现为浸润肥厚、粗糙,常见抓痕、血痂、色素沉重等改变,病情时轻时重,容易复发。

2.3 湿疹的治疗

2.3.1 中医内治法 湿疹的辨证论治可分为几种:①急性湿疹多为湿热浸淫证,证候表现为起病急,皮损潮红灼热,红斑、丘疹范围大而多,瘙痒剧烈而持续,渗液较为剧烈,伴见身热口渴,大便干,舌红苔黄,脉滑数,治法当清热利湿,可应用龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减[7-11];②亚急性湿疹多为脾虚湿蕴证[12],发病稍缓,皮损潮红瘙痒,范围较急性期局限,搔抓后可出现糜烂渗出,可伴有鳞屑,伴纳少、便溏、神疲,舌淡,苔白腻,脉滑,治宜健脾利湿,可应用除湿胃苓汤或参苓白术散加减[13-15];③慢性湿疹多因病程日久邪气伤阴化燥,辨为血虚风燥证,其病程迁延,反复发作,皮损颜色较暗,或粗糙肥厚,伴有口干不欲饮,纳差腹胀,舌淡,苔白等症状[16-17],治宜养血润肤、祛风止痒,可选用当归饮或四物消风散等加减[18-23]。

2.3.2 中医外治法 中医外治法治疗湿疹,可选用药浴、湿敷、涂擦等方法,但其总体治法也是在中医辨证论治理论指导下进行[24,25]。急性湿疹外治宜清热解毒除湿止痒[26],可选用清热止痒中药如苦参、黄柏、地肤子、马齿苋等或中成药洗剂外洗[27-29]。亚急性湿疹治宜清热解毒、润燥止痒、收敛燥湿。对于慢性湿疹,外治宜清热除湿、润燥止痒。

2.3.3 西医治疗 西医治疗湿疹以抗炎、止痒为主要原则。局部治疗是西医湿疹治疗的主要手段,应根据皮损分期选择合适的药物剂型来抗炎止痒;系统治疗常用抗组胺药和镇静安定剂镇静、抗敏。在湿疹急性发作的时候,首先应当远离过敏源,如若急性期其他药物治疗效果不好时,必要时短期使用糖皮质激素控制症状。

3 标本缓急理论对于湿疹治疗的意义

3.1 湿疹的“标本缓急”

3.1.1 病程和病势的“标本缓急” ①湿疹根据临床表现分为急性期、亚急性期、慢性期,可以体现病程的“标本”与病势“缓”“急”。急性期起病快、病势急,灼热、瘙痒来势剧烈,严重时可泛发全身,出现危重情况,既是 “标” 又是“急”;②慢性期病程长,病势不甚危急但反复发作,为“本”、为“缓”;③亚急性期居于两者之中,根据病情不同有所侧重。

3.1.2 症状的“标本缓急” 无论在湿疹的何种分期中,均有让患者明显为之苦恼的症状或体征,如瘙痒、糜烂、渗液等,以及其他如身热、口干,或乏力、神疲等伴随症状。其中让患者明显为之苦恼的症状为“标”、为“急”,其余伴随症状为“本”、为“缓”。

3.1.3 治法的“标本缓急” 湿疹的治疗总体以祛邪扶正为大法,祛邪为标、扶正为本。急性期邪盛且正不甚虚时,当以祛除湿热之邪为主,以祛邪为“标”、为“急”;慢性期邪气不甚,正虚为主,则以扶正为“本”、为“缓”;亚急性期根据具体病情的相对侧重而分“标本缓急”。

3.1.4 病新旧的“标本缓急” 湿疹的三个分期常因为致病因素或诱因而相互转变,如慢性期受到诱因刺激后,慢性湿疹出现急性发作,此为“标”、为“急”;当急性湿疹病情得到控制,症状缓解后,可转变为亚急性或慢性湿疹,则为“本”、为“缓”,同理,亚急性湿疹亦会向急性或慢性湿疹转变。

3.2 “标本缓急”在湿疹治疗中的作用

3.2.1 加深对疾病的认识 标本关系可以概括湿疹的病因病机、症状以及病变过程中矛盾的主次先后关系,有利于更好地认识疾病的病程、病情,分清病证的主次先后与轻重缓急,抓住和解决湿疹在不同阶段的主要矛盾。

3.2.2 指导湿疹的治疗 可以应用“标本缓急”理论指导治疗:根据湿疹的病程不同,主要矛盾不同,急性期“急以治标”,当祛邪为主,清热利湿;慢性期“缓以治本”,扶正为主,益气滋阴养血;亚急性期“标本兼治”,祛邪扶正同施,健脾利湿,或根据邪正的相对偏颇而治疗时有所侧重。

3.2.3 指导外用药物剂型的选择 中医外治法药物剂型繁多,可供选择的范围很大。湿疹急性期以热、痒、湿为主要特点,故在选择外用药物时,可以选择药浴、溶液湿敷等方法清热利湿,或清热收湿[30-31]。慢性湿疹以干、痒、燥为主要特点,故在选择外用药物时,可以选择涂擦等方法,使用油剂、乳膏、霜剂,润肤止痒[32]。

3.2.4 西医治疗方案中“标本缓急”的体现 从治疗原则来看,西医治疗湿疹,总体以抗炎、止痒为主,用药针对了湿疹病情中的主要矛盾。从病因角度来看,西医认为湿疹急性发作多为过敏原引起,治疗时首先远离过敏原,正是“急则治标”的一种体现。从病势急缓来看,对于使用其他药物难以控制的急性泛发型湿疹,必要时短期使用糖皮质激素控制病情,也体现了“治标” “治急”这一特点。在西医局部治疗时,外用药物剂型的选择与中医外治法中的内容也有一定的相似之处。

3.2.5 有效提高患者生活质量 “标本缓急”是相对和有条件的,可以根据湿疹同一时期的一系列症状,判别相对的“标”与“本”。针对患者最觉不适的症状,如急性瘙痒、渗液等,“急则治标”,选择适当的方法首先改善患者的不适[33],待主症缓解后再针对其他症状进行治疗,可明显改善患者的生活质量。

4 病案举隅

4.1 病案1

患者李某,49岁,湖南湘潭人,2021-12-14初诊,主诉:阴囊及双下肢内侧起红斑、丘疹,伴瘙痒2周。病史:2周前吃火锅后出现阴囊部、双下肢内侧起红斑、丘疹,色红灼热,瘙痒剧烈,抓挠后出现破溃、渗液。刻下:阴囊部、双下肢内侧大片红斑、红色丘疹,可见破溃、渗液,局部皮肤灼热,瘙痒剧烈,纳眠一般,小便黄,大便稍干,舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断:急性湿疹;治以清肝经湿热、清热燥湿止痒,方选龙胆泻肝汤加减:龙胆草6g,黄芩9g,浮萍9g,白蒺藜9g,山栀9g,泽泻12g,木通9g,车前子6g,生地黄20g,柴胡10g,生甘草6g,7剂,水煎,1剂/d;外用医院自制药物三黄洗剂湿敷患处,嘱其饮食清淡,忌饮酒。

2021年12月22日二诊:服药7剂后,瘙痒有缓解,红斑、丘疹较前消减,渗液减少,纳眠一般,小便稍黄,大便基本正常,舌稍红,苔黄腻,脉弦滑。诊断:急性湿疹;守方7剂,水煎,1剂/d;外用及饮食医嘱同前。服药后红斑、丘疹消减,瘙痒缓解。

按:本案患者发作2周,以食用辛辣滋腻之物为诱因,病程短,处于湿疹急性期。患者素体痰湿蕴而化热,加之起病前饮食不节,湿热内外交争,郁滞肌肤,发为本病。湿性趋下,阴囊及双下肢内侧为肝经循行之处,湿热下注肝经,则阴囊及下肢可见红斑、丘疹,灼热、瘙痒明显。“急则治其标”,治当清热燥湿止痒,祛邪为主,清肝经湿热,方选龙胆泻肝汤加减,方中龙胆草、黄芩、山栀、生地黄清热凉血,柴胡疏肝解郁,泽泻、木通、车前子利水通淋,使湿热从小便出,浮萍、白蒺藜利水、行血、止痒,生甘草清热兼调诸药。外用药物三黄洗剂选用黄柏、黄芩、大黄、苦参制成,清热燥湿,饮食上嘱其饮食清淡,忌饮酒,防止病情加重。在外用药物的选择上,亦是选择溶液湿敷的方法清热利湿。

4.2 病案2

患者陈某,72岁,湖南长沙人,2021年11月2日初诊,主诉:全身起红疹伴瘙痒3年余。病史:3年余前出现全身红疹、瘙痒,严重时有糜烂渗出,于某医院就诊,被诊断为“湿疹,螨虫过敏”,使用“卤米松乳膏”“卢帕他定”“止痒消炎水”等药物,症状反复发作,后皮损逐渐增厚、脱屑,瘙痒时轻时重。刻下:全身散在红斑、丘疹,色稍暗红,局部皮损可见增厚,无明显渗液,皮肤干燥、脱屑,瘙痒时轻时重,纳眠一般,二便基本正常,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断:慢性湿疹;治以养血润肤止痒之法,方选养血润肤汤加减:当归10g,熟地15g,赤芍10g,麦冬15g,地肤子10g,蝉蜕6g,黄芪15g,厚朴10g,马齿苋10g,甘草6g,酸枣仁15g,枸杞15g,鸡血藤10g,刺蒺藜10g,7剂,水煎,1剂/d;外用尿素乳膏以及医院自制药甘草油润肤止痒,嘱其饮食宜清淡,忌辛辣刺激食物,多饮水。

2021年11月9日二诊:服药7剂后,查看皮损有消退,红斑较前减淡,诉皮肤干燥、瘙痒明显改善,近期心情紧张偶有夜间睡眠不安,夜间稍有潮热,纳可,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断:慢性湿疹,守方去赤芍、厚朴,加远志10g、地骨皮10g,7剂,水煎,1剂/d;外用及饮食医嘱同前。2周后家属前来回报病情,诉皮损大部分消退,瘙痒明显缓解,嘱继续使用外用药物,保持皮肤清洁滋润,勿搔抓。

按:本案患者发作3年余,病程长,处于湿疹慢性期。病势不甚危急但反复发作,阴血渐亏,血虚则肌肤失养,可见皮肤干燥、脱屑,皮损增厚,瘙痒反复。“缓则治本”,采用养血润肤止痒之法,方选养血润肤汤加减,方中当归、熟地、麦冬、枸杞、酸枣仁滋阴养血,加以黄芪、厚朴补气理气,使气血双补,增强补血养阴之功,且补而不滞。赤芍、马齿苋清热凉血,一则清素体之湿热;二则不使补益太过郁而化热。地肤子、蝉蜕、鸡血藤、刺蒺藜通络祛风止痒,甘草调和诸药,各药相配发挥养血润燥、清热止痒之功。外用药选择了以油剂涂擦,润肤止痒。饮食上嘱患者清淡饮食,忌辛辣刺激食物。服药后患者皮肤瘙痒明显减轻,二诊时患者皮疹消退,而稍有虚热之象,减赤芍厚朴加地骨皮、远志清虚热,安心神;外用药物及饮食医嘱同前。

5 讨论

“标本缓急”理论是中医理论中的一个经典治疗原则,将其应用于湿疹的治疗,有利于更好地认识疾病,分清湿疹各个阶段治疗的主次轻重,对于指导湿疹的治疗、药物的选择、提高患者的生活质量等有重要的指导意义。在疾病认识方面,标本关系可以概括湿疹的病因病机、症状以及病变过程中矛盾的主次先后关系,辨清病程病势、症状、病新旧的“缓”与“急”,抓住疾病过程中的主要矛盾。在疾病治疗上,“标本缓急”理论可指导湿疹的治疗,以及指导外用药物的选择。治法上,急性期以祛邪为“标”、为“急”,治以清热利湿;慢性期以扶正为“本”、为“缓”,治以养血润肤,扶正补虚。在外用药物的选择上,急性期多选择药浴、溶液湿敷等方法清热利湿,慢性湿疹可选择涂擦等方法,使用油剂、乳膏、霜剂润肤止痒。从患者生活质量来看,根据“标本缓急”理论,“急则治标,缓则治本”,缓解患者最觉不适的症状,可以明显改善患者的生活质量。

《黄帝内经》作为中医学理论的重要起源,在指导临床疾病时仍发挥着重要的作用。同时,临床经验可以丰富理论的内涵,将经典的治疗理论应用于临床疾病,可以使经典理论不断完善,不断根据临床领域的发生发展而与时俱进。通过将中医治法赋予新的时代特色和内涵,中医理论与临床治疗将不断进步,产生新的突破。