匡继林教授运用补肾健脾化瘀法治疗胎漏经验

邵少琴,匡继林

(1.湖南中医药大学 中医学院,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第二附属医院 妇科,湖南 长沙 410005)

胎漏指妊娠期间出现的阴道少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者,亦称“胞漏”[1]。胎漏是妊娠期间最常见的出血疾患之一,也是妊娠出血疾病中最早出现的病症。随着三孩政策的全面开放,临床上胎漏患者的数量也逐渐增多,西医称之为先兆流产,先兆流产与遗传因素、感染因素、免疫因素、男方精子异常及环境因素等密切相关。中医则认为胎漏多与脾肾亏虚有关,临床上从“脾肾”论治胎漏常可取得良好的疗效。匡继林教授为国家级名老中医谢剑南教授的学术继承人,现任湖南省中医院妇科主任,博士生导师,从事中医妇科临床三十余载,擅长中医药防治不孕症,同时有着丰富的保胎经验,被誉为“送子观音”,匡教授对胎漏的治疗独具心得,能早期识别胎漏危险人群,显著降低流产率。现将匡继林教授从“脾肾”论治胎漏的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾气不足,胎元不固

胎漏与肾关系密切。匡教授认为,顺利妊娠及月经调顺都离不开“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”正常[2]。肾藏精,主蛰,为脏腑阴阳之本。肾气盛,冲任足,胎元固。肾气衰,冲任不固,则胎失所系。肾气通过肾阴、肾阳对各脏腑气化起着重要推动作用,肾阳为一身阳气之本,能温煦全身脏腑四肢官窍,有推动、激发脏腑经络的功能,使各脏器生理活动得以正常运转[3]。孕妇多因先天肾气不足,或因孕后房事不节,损伤肾气,肾虚则冲任不固,冲任虚损则不能制约经血,以致胎漏下血。

1.2 脾不统血,胎元失养

脾胃为后天之本,同时也是气血生化之源,脾气充足,气血生化充足,气足胎得以成,血足胎得以养。先天之精得形,后天气血得养,胎始成。胎孕成以后,滋养胚胎的重要物质基础是脾气所运化的水谷精微。脾气充足,气血生化有源,胚胎得养,才能正常发育,孕妇素体虚弱、或孕后不思饮食,脾胃运化功能减弱,或忧思伤脾、或劳倦脾、或久病伤气,气虚则冲任不固,脾不统血,血失统摄,溢于脉外,导致胎漏下血,正如《格致余论 ·胎自堕论》所言:“气血虚损,不足荣养,其胎自堕 。”

2 辨治要点

2.1 健脾补肾,理气安胎

匡继林教授强调,胎漏主要是由脾肾气虚导致,症见腰骶酸痛、阴道少量出血、小腹下坠等,其主要病位在脾、肾,与肝有关。肾为先天之本,藏精气而主生殖。女子的生殖生理过程主要是以“肾”为中心,故匡教授把补肾作为安胎第一法。脾为后天之本,气血生化之源。胎儿依赖母体气血滋养,母体气血虚弱则胎元不固,脾肾两虚则易发展成胎漏。寿胎丸出自《医学衷中参西录》,具有补肾固冲、安胎之功,主治妇人滑胎,后世医家多以此方作为安胎基础方随证化裁用于临床,此方还被《中医妇科学》收录为肾虚型“胎漏、胎动不安”的主治方剂,现已成为中医临床治疗先兆流产的经典名方[4]。寿胎丸素有“安胎第一方”的称号,后人常以此方为基础,随证加减,疗效甚佳。匡教授临床上常重用菟丝子补肾安胎;党参、黄芪健脾益气;白术固冲任二脉之气,补气安胎;桑寄生、续断补肝肾,安胎元;茯苓、山药益脾补肾;陈皮理气健脾,使补而不滞;紫苏理气止呕兼有安胎之效;砂仁健脾益气,和胃安胎;全方共奏补肾健脾、固冲安胎之效。

2.2 活血祛瘀,止血安胎

活血化瘀类药物一般是作为妊娠期慎用、禁用的药物,运用活血化瘀药物治疗妊娠期疾病,目前临床上仍颇具争议。匡教授认为,胎漏为血溢脉外而不归经,胞宫必有瘀血,旧血不去则新血不生,难以滋养胚胎,容易使胚胎生长发育受限。活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态,可加强子宫和胎盘之间的血液循环,促进蜕膜发育,减少母体对胚胎的排斥作用。匡教授临床常用小剂量三七化瘀不伤正,止血不留瘀,现代药理研究表明,三七的有效成分三七总皂苷具有明显抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用[5]。对于血热夹瘀之胎漏,茜草尤为合适。侧柏炭凉血止血,艾叶炭、地榆炭善于治疗各种出血。对于血热型胎漏,匡教授常用黄芩清热止血安胎。黄芩炒炭,可以增加其凉血止血安胎作用。续断炒炭,存其补肝肾之效,又增止血安胎之功。艾叶为妇科安胎之要药,善于散寒止痛安胎。匡教授常加入血肉有情之品如阿胶等,增强补血安胎之功;同时匡教授也强调活血化瘀药物用药、停药时机要准确,用量宜少,药性宜和缓。匡教授指出当阴道流血减少、症状消失后,应及时停用活血化瘀药,以免伤及胎儿。

2.3 调畅情志,宁心安胎

《妇人大全良方》中有“世有室女,积虑在心,思虑过当,多致劳损”的记载,高龄孕妇、复发性流产、卵巢功能欠佳患者常易精神紧张、思虑过多,孕妇因见下血多有忧郁、思虑不安致夜寐欠安。胎漏患者容易产生焦虑,甚至抑郁等不良情绪。其实情绪调节对胎儿很重要,患者情绪平和、气血通畅、脏腑相合,有利于疾病的好转及愈后;而忧愁、恐惧等情绪会进一步加重气血失调,症状加重,严重者出现流产。心主统血,心肾相济才能固摄胎元。补肾固胎,勿忘宁心安神。肝主疏泄,肝郁气滞甚则肝郁化火,则胎元不固。保胎也要兼顾疏肝理气,凡孕后情志不舒、肝气郁结者,匡教授常用柴胡、香附疏肝解郁。夜寐欠安者,常添加宁心安神之品如远志、酸枣仁、首乌藤,使心肾交济,有助于安胎。匡教授还通过心理疏导,详细向患者解释病情转归,安抚患者情绪,缓解患者负面心理和紧张情绪,嘱患者避免劳累及精神刺激引起子宫收缩,进一步达到治病与安胎并举的目的。

2.4 中西结合,动态监测

匡教授临床注重中西医结合治疗胎漏,熟悉西医保胎用药和研究热点,主张同时运用中西医治法为广大患者服务。对于有不良孕产史的患者,匡教授会建议患者夫妻双方完善相关孕前检查,对症用药,孕前调理;对于黄体功能不全的患者,孕期根据孕酮水平加用黄体酮胶囊或肌注黄体酮;对于自身抗体阳性的患者,匡教授会建议妊娠前3个月小剂量使用泼尼松至胎儿稳定逐步停药;对于血HCG翻倍不满意的患者,匡教授会酌情使用注射用绒促性素促进HCG增长;对于免疫功能异常的患者,可根据患者情况加用免疫球蛋白;对于血液流变学异常或B超发现子宫动脉血流阻力增高的患者,一般建议使用小剂量阿司匹林或低分子肝素皮下注射;对于阴道流血伴有宫缩的患者,可应用间苯三酚解痉抑制宫缩;对于呕吐严重的患者,则会加用维生素B6止呕。保胎过程中,匡教授建议患者每周抽血复查血HCG、孕酮、雌二醇,定期复查经阴道腔内彩超以了解胎儿发育情况,及时调整保胎用药方案。

3 典型医案

患者张某,女,28岁,已婚,2021年2月6日初诊。主诉:停经45天,间断性阴道流血3天。刻下:少量阴道流血,色红,无明显腰酸,无腹痛及小腹下坠感,轻微恶心呕吐,纳一般,寐欠安,小便调,大便偏稀,舌淡红,苔薄白,脉沉滑。孕产史:孕2产0,2019年5月因稽留流产行宫腔镜下清宫术。月经史:既往月经规律,3～5天/30天,量中,色红,有血块,经前腰酸,小腹胀痛。辅助检查:2月6日门诊查血HCG 12 047mIU/mL,孕酮29.50ng/mL。经阴道四维彩超:宫内早孕(约6周),未见明显胚芽,建议7～10天后复查;子宫直肠窝积液。西医诊断:孕2产0宫内孕6周先兆流产;中医诊断:胎漏、脾肾两虚证;治法:健脾补肾、止血安胎,方选寿胎丸合自拟止血方加减:党参30g,黄芪30g,白术15g,菟丝子20g,续断10g,桑寄生15g,熟地黄15g,陈皮6g,阿胶珠6g,山药10g,仙鹤草10g,黄芩炭10g,茜草炭10g,三七3g,远志10g,酸枣仁10g。7剂,水煎服,1剂/d,分早晚2次温服。嘱患者卧床休息,避免活动,配合耳穴压豆等中医特色治疗助眠安胎。

2021年2月12日二诊:患者服药5剂后阴道流血较前明显减少,寐可,恶心呕吐,食欲欠佳,舌淡白,苔白腻,脉沉滑。复查血HCG 52 047mIU/mL,孕酮48.60ng/mL,复查经阴道四维彩超示:宫内早孕(约7周),胚芽约6mm,活胎。中医辨证仍为脾肾两虚之胎漏,治以健脾补肾、止血安胎,嘱患者避风寒、畅情志、慎起居、清淡饮食,上药去黄芩炭、茜草炭,加砂仁5g、竹茹10g、紫苏梗10g,辅以吴茱萸外敷涌泉穴一周止呕。

2021年2月19日三诊:患者无阴道流血,无腹痛腹胀,纳寐可,恶心呕吐较前改善,舌淡红,苔薄白,脉滑,复查血HCG 91048mIU/mL,孕酮50.20ng/mL,复查经阴道四维彩超示:宫内早孕(约8周),胚芽约14mm,见胎心搏动,后予中药保胎至孕12周。随访患者已于2021年9月25日足月顺产一健康男婴。

按:该患者既往有稽留流产手术史,损伤肾气,肾气不足,加之后天脾胃虚弱,妊娠食欲不佳,气血生化不足,冲任失调,脾不统血,血不归经,故出现妊娠初期少量阴道流血。初诊时患者恶心呕吐、纳欠佳,平素经前腰酸,小腹胀痛,结合舌淡红,苔薄白,脉沉滑,辨为脾肾两虚之胎漏。方中用菟丝子、续断、桑寄生、熟地黄补肾滋阴,党参、黄芪、白术、山药益气健脾,三七、仙鹤草、黄芩炭、茜草炭化瘀止血,阿胶补血止血,患者寐欠安,故予远志、酸枣仁养心安神。二诊时患者血已止,遂去黄芩炭、茜草炭,以免瘀滞碍胎。考虑患者恶心呕吐,食纳欠佳,予砂仁、竹茹、紫苏梗和胃止呕,辅以吴茱萸外敷止呕。三诊时患者恶心呕吐症状改善,复查结果良好,续予中药保胎,足月顺产。匡教授在3次诊疗过程中用寿胎丸合自拟止血方,随证加减,旨在补肾健脾、止血安胎。

4 结语

《景岳全书·妇人规》认为:“妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。”胎漏临床辨证要点是妊娠期间阴道下血量的多少、下血颜色、有无腰酸腹痛等,以辨胎漏的轻重程度,治疗以补肾安胎为大法。研究发现,补肾健脾安胎法治疗先兆流产有效率高,可明显提高妊娠成功率[6]。匡教授遇到阴道流血量较多、时间较长的患者,常重用黄芩炭、茜草炭、地榆炭、血余炭等炭类中药。不过炭类安胎止血药应遵循“中病即止”的原则,血止后应去其炭性,以免瘀滞碍胎[7]。阴道流血颜色较深者,加用三七、茜草等化瘀止血。临床随证加减,腰酸者加用煅牡蛎、狗脊,神疲乏力纳差者加黄芪、白术、山药,腹胀者加砂仁、木香,恶心呕吐者加生姜、半夏、竹茹、紫苏梗和胃止呕,或嘱患者配合姜汁服药、吴茱萸外敷涌泉穴,吴茱萸贴敷以吴茱萸为君药,吴茱萸健脾理气,半夏、丁香为臣药,姜汁佐助增强止呕之功。临床研究表明,吴茱萸贴敷于涌泉穴能调节胃肠激素水平,改善胃肠道动力,发挥止吐作用,疗效甚佳[8]。胎漏患者应注意休息,减少活动,禁止性生活,避免不必要的阴道检查,减少对子宫的刺激,同时避免过分的精神紧张,否则会引起流产。胎漏预后可,多数患者经积极治疗,卧床休息保胎,可以继续妊娠直至分娩健康胎儿,如果病程拖延,则难免发展为流产。