扶正攻下法治疗晚期肝癌恶性肠梗阻经验体会

姚文亿,张 跃,吴孝雄

(上海中医药大学附属第七人民医院 肿瘤二科,上海200137)

恶性肠梗阻(Malignant bowel obstruction,MBO)是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的MBO,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受放弃治疗的精神痛苦[1]。如病情继续进展,患者腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现,甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症[2]。手术是治疗MBO的首选措施,但部分患者难以耐受,而禁食、胃肠减压等保守治疗方法临床疗效较差[3]。中医药在治疗MBO方面具有优势,可弥补西医之不足。经过西医治疗后效果不佳的MBO患者进行中医药治疗,部分病人亦能获效。笔者运用扶正攻下法治疗MBO,获得满意疗效,现兹举一例。

1 病案举隅

患者女性,60岁。乙肝病史40年。2015年出现肝衰竭,经护肝退黄、输注血浆、恩替卡韦抗病毒等治疗后好转。2019年9月增强CT检查提示“肝S6段结节,可疑肝癌”。2020年9月患者复查,临床诊断为“肝细胞癌,IIIb期”,接受仑伐替尼靶向治疗,联合PD-1免疫治疗,半年后因不能耐受副作用停止免疫治疗。2022年2月6日出现肝性脑病,经药物治疗后好转。2022年2月12日入住我院,当时乏力,双下肢水肿,慢性便秘需要乳果糖治疗。抽血化验:白细胞:2.28×109/L,血红蛋白:107g/L,血小板:115×109/L,总胆红素:61.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶:43.8U/L,天冬氨酸氨基转移酶:120.1U/L,白蛋白:32.5g/L,凝血酶原时间:14.3s,甲胎蛋白>1 210ng/mL,乙肝两对半:大三阳,HBV-DNA<100IU/mL。上腹部增强MRI提示肝脏多发恶性肿瘤,门静脉高压并门静脉癌栓形成,脾静脉明显增粗、迂曲,局部瘤样扩张;腹膜后淋巴结增大;右侧胸腔积液,肝周少许积液;胆囊炎,胆囊结石;脾大。2022年2月16日行经皮肝穿刺门静脉碘125粒子条置入治疗癌栓。2022年2月17日出现恶心呕吐,腹痛、腹胀,停止排便,无排气,口服乳果糖、灌肠等对症处理后无好转。急查全腹部CT提示“肝脏多发恶性肿瘤,肝门部及腹膜后多发肿大淋巴结;肝硬化,脾大,门脉高压;肠管扩张明显,升结肠较多气粪影,横结肠积气明显”。2022年2月18日仍无排气排便,考虑肝癌相关性肠梗阻,本院外科会诊无手术指征,予胃肠减压及皮硝外敷。晚间因西医治疗效果不佳,患者接受中医药治疗。

首诊(2022年2月18日):患者卧床,神疲乏力,烦躁不安,无食欲,恶心呕吐,口干口苦,脘腹痞满,腹痛拒按,寐差,舌暗红,苔厚干燥偏黄,脉沉数有力。辨病:肝癌;辨证:正虚腑实;治法:扶正攻下;方药:党参6g,麦冬6g,大黄6g,芒硝5g,麸炒枳壳6g,姜厚朴6g,牵牛子3g,大枣6g,颗粒剂,3剂,每日1剂。2022年2月19日上午患者症状持续加重,并出现暂时性意识不清,不能自主排尿。请本院重症医学科、外院胃肠外科专家会诊,认为无外科治疗指征,放置肠梗阻导管暂不考虑,同时因胆囊壁水肿渗出,予穿刺引流。继续胃肠减压、保留灌肠、皮硝外敷、药物支持等治疗,并导尿,症状仍无缓解。下午患者开始尝试口服少许中药。2022年2月20日腹痛缓解,但仍然腹胀痞满。2022年2月21日排气5次,精神好转,出现食欲。为增强疗效,当日请针灸科会诊,取穴四神聪、百合、曲池、合谷、内关、支沟、足三里、丰隆、阴陵泉、太冲等,予普通针刺、杵针、芒针、低频电针等治疗一次,但出现不适及效果不显,后续未接受针灸治疗。

二诊(2022年2月22日):患者神疲乏力好转,出现食欲,口干欲饮,有排气无排便,胸腹痞满,舌红,苔白厚干燥,脉沉有力。中医辨证为正虚腑实。由于热象减轻,腹痛明显缓解,以痞满为主,遂加强行气,以小承气汤为底方,继续扶正攻下。方药:党参6g,麦冬6g,大黄10g,川木香6g,麸炒枳实10g,姜厚朴9g,牵牛子6g,大枣6g。颗粒剂,4剂,每日1剂,少量多次口服。服药2天后,患者精神状态、体力、食欲均较前改善,无明显腹痛,无恶心呕吐,每天主动排气,并有排便,呈果冻样,量多,腹胀亦缓解,舌脉同前。患者满意,效不更方,带药出院。

2 临证体会

2.1 病因病机

根据癌邪理论学术思想对恶性肿瘤病因病机的诠释,正气虚损是癌邪产生的必要条件,癌邪独立发展为癌肿,因此癌肿的形成,也必然存在正气虚损。癌肿增大至一定程度后,反之损伤正气,形成恶性循环[4]。患者为肝癌晚期,先后接受靶向、免疫以及穿刺等治疗,亦损伤正气。正气虚损,推动作用减弱,则神疲乏力;脾虚严重,则无食欲;阴虚则口干、苔燥。该患者长期受乙肝病毒侵袭,肝脏精、气、血等物质在气化过程中出现异常,因正气虚损不能及时调控和修复,久之质变产生癌邪,癌邪增多增大形成癌肿,癌肿发展后阻碍气机、破坏脏腑[5]。脾气以升为健,胃气以降为和。脾胃的运化功能,体现在脾胃之气的升降相因,平衡协调,这与肝气的疏泄功能密切相关。癌肿破坏肝脏功能,肝气疏泄失常,影响脾胃气机升降,胃气不降反上逆,则恶心、呕吐;胃肠气滞,故脘腹痞满;腑气不通,不通则痛,故腹痛拒按。肝气郁久化热,相应抗癌治疗亦产生热毒,里热上扰神明,故烦躁不安,热邪扰心则寐差,热邪耗伤津液则口干口苦。舌红苔黄燥、脉数为热象舌脉征候,苔厚、脉沉有力为腑实征象。综合分析,该患者为气阴两虚、里热腑实证。

2.2 治则治法

《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”。肝癌一旦发生,就已存在“正虚”。此外癌肿的发展、各种西医抗癌治疗均损伤正气,复方中攻下药物亦损伤正气。因此扶正治疗原则贯穿肝癌防治全过程,具体治法包括益气、养阴、补血、温阳,也可为两者或三者兼具复合治法。张子和对于“下法”不局限于通泻大便,指出“催生、下乳、磨积、逐水、破瘀、泄气,凡下行者,皆下法也”;并认为“正气不能自病,因为邪所客,所以为病也,邪去正气自安。”对于MBO患者,使腑气通顺为当务之急,只要存在实邪,就可用“攻下”治法。由于肝癌患者具有个体和时空差异性,治法不完全相同。本例患者具体治法为益气、养阴、泻热、通便。

2.3 方药分析

方药选择方面,首诊方中党参甘平,补脾肺气,并有生津之功,为君药;大黄泻下攻积,荡涤肠胃,亦为君药。麦冬甘寒,养阴生津,为臣药,党参、麦冬合用,则益气养阴之功益彰。芒硝助大黄泻下通便,并能润燥软坚,亦为臣药。芒硝与大黄二药相须为用,峻下热结之力甚强。积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳壳行气散结,消痞除满,并助大黄、芒硝推荡积滞以加速热结之排泄,为佐药;牵牛子泻水通便,协同攻下,亦为佐药。取十枣汤之意,予大枣为使药,缓和药性,调和诸药,益气护胃。首诊处方以大承气汤合生脉散为底方化裁。由于患者为肝癌晚期,体质差,将枳实易为枳壳,以缓和破气除痞之功效。整体方药的药物剂量较小,避免药性峻猛耗伤正气。二诊时因热结证候减轻,“攻下”改为小承气汤,轻下热结,扶正方药不变,同时增加木香为佐药,以行气止痛、健脾消食。

3 讨论

MBO指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻,按病因分为机械性和功能性肠梗阻。功能性肠梗阻是由于肿瘤侵及肠壁、肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛,导致肠运动障碍引起的梗阻,又称为动力性肠梗阻[6]。本患者肝癌晚期,考虑肝门部及腹膜后多发淋巴结转移瘤引起的MBO。

中医学并无“肠梗阻”这一病名,但在“腹痛”“肠结”“便秘”“呕吐”等疾病时涉及肠梗阻有关临床表现。MBO的基本病机为本虚标实,即正气虚损、腑气不通。正虚,多因脾虚运化乏力,气虚、阴虚、血虚多见;腑气不通,指机体在癌病发生前已处于气滞、血瘀、痰湿、热毒(火热)等一种或多种病理状态,癌肿发生发展后,上述病理状态加重或产生新的病理状态,并最终影响肠道传化功能。本患者因肝病多年,在肝癌发生前,机体已存在气滞病理状态。肝失疏泄,肝气横逆犯胃,胃失和降,胃肠气滞,则大便困难、慢性便秘。癌肿后气滞加重,腑气不通,并出现热毒这一新的病理状态。“痛、吐、胀、闭”四大主症及其他伴随症状严重降低患者的生存质量,按照“急则治标”的原则,治疗首要目标为缓解痛苦,恢复肠道功能。

中医学认为,六腑“以通为用”“以降为顺”,为攻下法治疗MBO提供理论依据。大承气汤出自《伤寒杂病论》,是阳明腑实证的基础方。后世医家不断扩大其临床应用范围,如浓煎大承气汤保留灌肠治疗老年癌性不全肠梗阻,可降低中医证候积分,恢复肠道功能,提高患者生活质量[7]。现代药理研究表明,大承气汤具有调节胃肠激素分泌,促进胃肠道平滑肌蠕动,将毒性物质排出体外,具有良好的泻下通便作用[8]。小承气汤轻下热结,除满消痞。临床研究表明,加味小承气汤灌肠能明显改善恶性肠梗阻患者的临床表现[9]。中医药治疗MBO,有内服、外敷、针灸、灌肠等多种方式,可一种或多种疗法联合运用。本患者先后进行外敷、灌肠及针灸等治疗方式,但效果并不明显,最终通过内服而获效,提示中药复方内服仍然是治疗MBO的重要方式。本患者由于证候变化,及时调方,方药与证候紧密结合,持续获效。

4 结语

MBO又称为癌性肠梗阻,其原发肿瘤以腹腔肿瘤多见,如卵巢癌、结直肠癌和胃癌。单纯西医治疗常疗效有限,中医药具有独特优势,中西医结合治疗可增强疗效。正气虚损、腑气不通为MBO的基本病机,扶正攻下为中医基本治法。临床应该在该基本治法指导下,遵循中医宏观精准治疗路径[10],具体治法与证型精准对应,一人一方,及时调方,个体化用药,最大程度发挥中医药功效。轻度肝癌MBO容易受到忽视,中医临床研究文献报道极少。晚期及终末期肝癌并发MBO并不少见,多与腹腔内转移瘤有关,如腹膜、网膜及腹腔内淋巴结转移,因此本文为中医药治疗肝癌MBO提供辨证思路。