从严治压，解读《中国高血压临床实践指南》

3亿人并排站立，3亿米恰好是光跑过1秒的长度，可以绕地球赤道7.5圈。排成队列，占去3万公顷，需要682个天安门广场才能站下。而这，就是我国全部的高血压患者（估算）。可怕的是，每时每刻，患者还在增长。

如此海量的患者与潜在患者面，也无怪乎无数医者前赴后继，在高血压防治工作中不懈努力，《中国高血压临床实践指南》2022版也应运而生。《中国高血压临床实践指南》2022版已于2022年11月13日正式发布，最令人瞩目的更新便是推荐将高血压的诊断标准下调为130/80毫米汞柱。那么我国成人高血压诊断标准真的变了吗？新发患者如何逆转高血压呢？吃点什么可以帮助降压？笔者有幸采访到中国医学科学院阜外医院副院长蔡军教授。

关口前移，我国高血压防治走过21年

循证医学十分重视证据，一个疗法是有效的、安全的，一个疗法比另一好，都必须有明确的证据支撑，由证据得到的结论，再上升到共识，便成为“指南”。1999年到2020年，从第一部我国真正意义上的高血压指南算起，高血压的防治工作正好走过了21年。随着宣传的推进，140/90毫米汞柱这个高血压诊断标准几乎人人知晓。

关注舒张压的时期

1959年，全国心血管病学术会议第1届会议在西安召开，会议上讨论决定了我国的第一个高血压分期标准。“当时无论是国内外，对于高血压诊断的焦点都在舒张压上。”当时对于高血压的界定是“舒张压高于90毫米汞柱者，不论其收缩压如何均列为高血压”，然后舒张压在80毫米汞柱以上的群体，按照年龄不同，对收缩压进行分组诊断。

1963年，兰州心血管病学术会议召开，第2次修订了我国血压升高及可疑升高的标准。当时认为凡舒张压持续超过90毫米汞柱者，不论其收缩压如何诊断均诊断为高血压。舒张压在85—90毫米汞柱之间者则为高血压可疑人群。

时间来到1974年，北京高血压普查工作会议第3次修订了血压升高及诊断高血压的标准。“真正将收缩压和舒张压同时作为确诊高血压的指标，是在1979年召开常见心血管流行病学研究及人群防治工作会议时，那也是我国高血压诊断标准的第4次修订。”蔡教授告诉我们，当时参照1978年世界卫生组织及国际高血压协会（WHO/ISH）高血压问题专家委员会上确定成人高血压诊断标准，收缩压大于等于160毫米汞柱或舒张压大于等于95毫米汞柱，经核实二者有一项即可确诊为高血压。

140/90毫米汞柱时期

我国第1部真正的高血压指南发布于1999年，这也是1959年以来我国高血压诊断标准治疗标准的第5次全面修订。当时基本采纳了1999年WHO/ISH高血压指南的定义及分类标准，首次提出了140/90毫米汞柱的高血压诊断标准，我国高血压防治进入的“140/90毫米汞柱时期”。

2005年，第2版高血压指南发布，诊室血压的诊断标准维持不变。核心变化是新增了动态血压正常值的参考标准，即24小时平均值小于130/80毫米汞柱，白昼平均值小于135/85毫米汞柱，夜间平均值小于125/75毫米汞柱。时至今日，在高血压的诊治中，动态血压监测已经成为重要的检测手段。

到了2010年，我國第3版高血压指南发布。高血压诊断维持不变，更加强调动态血压监测，并且增加了夜间血压和晨峰血压的内容，并且明确了晨峰的概念。“通过大量针对中国人群的样本研究，我们明确晨峰血压是指起床后2小时内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值，如果这一数值大于35毫米汞柱，即为晨峰血压增高。”明确了夜间血压和晨峰血压以后，我国医生对于高血压值的把控和管理也就会更为丰满和完备。

2018年，我国发布了第4版高血压指南。这时我们的诊断指标准仍然维持在140/90毫米汞柱不变。同时，指南对动态血压的测量标准进行了完善。

2022版《中国高血压临床实践指南》

数十年来，我国医学人对高血压病的认识在不断深入，对其患病率、治疗率等临床研究也更加全面。

近年临床统计数据显示，以高于140/90毫米汞柱为高血压诊断标准时，我国高血压患病率为27.9%，占比约3成，患者知晓率过半，可达51.6%，治疗率也可达到45.8%，但该诊断标准下高血压的控制率明显较低，仅16.8%。与此同时，专家们还对血压高于130/80毫米汞柱的大量患者进行了流行病学统计和研究，研究发现如果以130/80毫米汞柱为标准，那么高血压病的患病人数将陡增一倍不止，但其知晓率、治疗率和血压控制率都下降了约1/3。

因此，为了实现控压的关口前移，及早管理高血压“隐形患者”，2022年11月13日国家心血管病中心、中国医师协会、中华医学会心血管病学分会等学术机构共同制定的《中国高血压临床实践指南》正式颁布，建议我国成年人高血压的诊断标准由大于等于140/90毫米汞柱下调至大于等于130/80毫米汞柱。这一变化意味着收缩压处于130—139毫米汞柱、舒张压处于80—89毫米汞柱的人群将从“健康人”变为新发高血压患者。蔡教授告诉我们，他们其实是现行标准中的高血压“隐形患者”，或者处于高血压前期，以中青年居多。

其实无论是国内还是国外，近半个世纪以来，对于高血压的诊断标准都是在逐渐放宽，干预的窗口也不断地前移，这既是对高血压病认识的深入，也是治疗、管理方式的变革、进步。

标准不变，仍需警惕“130/80”预警线

《中国高血压临床实践指南》2022版发布后，几乎立刻引起一场强烈的学术探讨和巨大的舆论风暴，许多人担忧自己从“健康人”一夕之间成了“高血压患者”。为此国家卫生健康委近日发布消息称，国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

关于现行高血压诊断标准，2005年、2010年、2017年国家卫生行政部门发布的宣传教育要点、防治指南、临床路径等均明确：成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90毫米汞柱。综合多方因素考虑，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。也就是说， 11月13日发布的指南中关于“推荐将我国成人高血压诊断界值下调为130/80毫米汞柱”的内容属于学术研究成果，具有参考性，但尚不能作为国家疾病诊断标准。所以，我国成人高血压的诊断标准仍为大于等于140/90毫米汞柱。

本次指南发布，其实已经足够引起大家的警觉，140/90虽然是诊断疾病的标准，但如果血压属于临界，未戴上高血压的“帽子”也不代表可以高枕无忧。蔡教授告诉我们，临床证据和多项研究已经证实：血压在130/80毫米汞柱以上时，对心、脑、肾等重要脏器的损伤已经开始累积，及早干预和管理这部分人群的血压，既可以预防更多的心脑肾不良事件，也可以省下巨额的医疗费用，还能挽救无数未来可能因病致残、因病致贫的家庭，这也是发布这份指南的初衷。根据《中国高血压临床实践指南》2022版的建议，血压波动在130—139、80—89毫米汞柱之间的人群应及时进行两大类筛查。

筛查一：是否属于难治性高血压或者继发性高血压

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，合理联合应用最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少1个月）药物调整的基础上血压仍未控制在140/90毫米汞柱（糖尿病及肾病患者控制在130/80毫米汞柱）以下者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。

在患者基数极为庞大的情况下，难治性高血压其实并不如大家想象的那般罕见，以下都是临床上常见的血压控制困难的影响因素。一是遗传因素。二是不良的生活方式，如肥胖、高盐摄入、饮酒等。三是药物干扰降压作用，部分高血压患者会同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效，包括非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等；另外，口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。四是继发性高血压，常继发于以下疾病，如肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。需要及时检查，找到可能存在的病因，及时针对性处理。

另外，高血压人群具备以下特点时尤其应警惕是否为继发性高血压：①年龄小于40岁，发生血压中、重度升高；②老年患者突然出现高血压；③症状符合肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；肢体脉搏不对称；血尿、蛋白尿严重低血钾等；④规律地联合应用常规降压药物疗效较差；⑤病情进展快，心脑肾等靶器官损害严重。专家建议符合以上任意一条的高血压患者及时就医，筛查是否存在引起高血压的原发疾病，及时对症治疗。

筛查二：心脏结构是否发生改变

新版的《中国高血压临床实践指南》首次将高血压的重要并发症——心房扩大，列入靶器官损害。新版指南中除了心脑肾的血管损害，还着重强调了心房扩大带来的房颤风险。蔡教授也指出，血压长期在130—139/80—89毫米汞柱之间波动就可使心房扩大，诱发房颤，临床研究数据也表明约80%的房颤患者均患有高血压病。因此，高血压和房颤关系密切。

蔡教授建议血压长期波动于130—139、80—89毫米汞柱的人群通过心脏超声进行筛查，该检查可以发现心房是否扩大。同时蔡教授表示，部分人群如果血压控制理想，心脏结构和功能均会有所恢复。

加强控制，从严守血压控制目标值开始

按照旧版指南，大多数高血压患者的达標值是140/90毫米汞柱，高龄老人可以放宽到150毫米汞柱。而2022最新指南颁布后，所有高血压患者的达标值都下调了，如果大家有高血压，又合并有糖尿病、冠心病甚至房颤等严重程度各不相同的基础疾病或伴发疾病，那血压控制的目标值该降到多少呢？

专家建议建议无临床合并症、年龄小于65岁的高血压患者血压控制目标值为小于130/80毫米汞柱；对于高血压合并房颤患者、高血压合并冠心病患者、高血压合并糖尿病患者、高血压合并脑卒中患者、高血压合并肾损伤（尿蛋白3个加号以上）的患者等，建议血压控制目标值为小于130/80毫米汞柱；对于老年高血压患者，65—79岁人群的血压控制目标值建议为小于130/80毫米汞柱；80岁或以上人群建议首先将血压控制在140/90毫米汞柱以下，如无不适症状，可以耐受，鼓励也降到130/80毫米汞柱以下。大样本的研究已经证实，血压降到130/80毫米汞柱以下，不仅可以减少大血管的并发症，还能减少微血管的损害，有效降低肾脏损伤和认知功能障碍风险。

降低血压，需要兼顾快速和平稳

最新指南还建议了血压达标时间应在4周以内实现。蔡教授指出，长期高血压如果不能得到有效的控制，处于血压高的状态，可以引起各种重要器官的损害，例如长期高血压可导致动脉粥样硬化，致使管腔狭窄或闭塞，进一步引起供血障碍，从而脑部结构可能发生异常改变，使信息传输受损，认知功能会受到阻碍。因此，当血压达到130/80毫米汞柱以上，就会增加血管性痴呆风险。临床观察也发现，相比半年甚至一年血压才控制达标的人群，平均4周血压达标人群的心血管事件风险更低。由此可见，血压控制得越早越好。

在快速降压的同时，高血压患者还须注意另一重点：平稳降压。如果降压期间血压长期不平稳，那么即使血压有所下降，也也可能引起靶器官的损伤，因此降压需兼顾快速和平稳。如何才能快速而又平稳地控制血压呢？专家建议高血压患者应做到规律监测、及时随访、科学调药。

蔡教授强调，高血压患者应定期监测血压，及时发现血压波动。部分高血压患者会出现直立性低血压，还有人减重后基础血压下降，但由于监测不充分，未及时下调降压药剂量或更换降压药，这类情况下患者如果继续按照原有剂量服用原降压药，则很可能使血压明显低于目标值，导致血压值峰谷差距过大，极有可能造成心肌梗死、脑梗死、肾功能不全等并发症的发生。因此，建议高血压人群每星期应该保持至少3次的血压监测，发现指标下降过快或者突发不适症状，要及时随访医生，必要时调整药物。

说在最后

我们每个人都是自己健康责任链条上的重要一环，人人都要当好自己健康的第一责任人。对于这样一种全新的指南更新，也许我们不必要急着得出结论，而是应该将130/80毫米汞柱看作一条预警线，一旦超过这条预警线便应有所警惕，及时体检、就医。这样做起码可以降低自己的健康风险，为我国高血压的整体防治助力。而这，才是更科学的健康观。

（编辑   董玲、车翀、姚宇澄）