股总动脉粥样硬化斑块稳定性、颈动脉内中膜厚度联合血清sdLDL-C检测对脑卒中复发的预测效能

何芳，古旸，李辉

宝鸡市中医医院超声科，陕西宝鸡 721000

脑卒中是常见的脑血管疾病，其致残率较高，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。脑卒中具有较高的复发率，且复发事件的危害远高于首发事件，因此及时、准确评估脑卒中复发具有重要临床价值。预测脑卒中复发为临床难点之一，仅依赖临床医师诊疗经验难以进行准确评价。有学者从实验室检查、影像学指标、脑卒中复发风险预测量表等不同角度评估脑卒中复发风险，以期为临床实施早期干预，减少脑卒中提供准确、可信的参考依据［1］。研究显示，股动脉与血管病变显著相关［2-3］。但目前多数研究以颈动脉作为评估窗口，对股动脉的研究报道相对较少。本研究探讨脑卒中患者股总动脉粥样硬化斑块稳定性、颈动脉IMT 联合血清小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）对脑卒中复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年10 月—2021 年10 月我院收治的111例脑卒中患者。纳入标准：符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》中脑卒中的诊断标准［4］；存在股总动脉粥样硬化斑块；经脑血管造影、经颅多普勒超声检查确诊；未服用过降脂药物。排除标准：合并肺动脉高压、肺源性心脏；严重肝肾疾病；伴有全身严重性感染；伴有原发脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下出血；合并精神障碍性疾病、无法配合检查。根据出院后3 个月内脑卒中是否复发，将患者分为复发组20 例和未复发组91 例。复发组男12 例、女8 例，年龄（60.15 ± 4.79）岁，体质量（60.15 ± 4.79）kg，平 均 动 脉 压（85.79 ± 6.05）mmHg，心率（78 ± 10）次/分，首次发病住院TOAST分型大动脉粥样硬化型10例、小动脉闭塞型2例、心源性栓塞型1例、其他原因型5例、不明原因型2例，合并糖尿病5例、冠心病3例、高血压3例，饮酒9例、吸烟13例；未复发组男50例、女41例，年龄（59.52 ± 5.03）岁，体质量（61.79 ± 8.22）kg，平均动脉压（83.79 ± 6.81）mmHg，心率（77 ± 9）次/分，首次发病住院TOAST分型大动脉粥样硬化型11例、小动脉闭塞型30例、心源性栓塞型23例、其他原因型6例、不明原因型21 例，合并糖尿病26 例、冠心病17 例、高血压15 例，饮酒34 例、吸烟52 例。两组性别、年龄、体质量、平均动脉压、心率、合并症及吸烟、饮酒情况具有可比性（P 均＞0.05），复发组首次发病住院TOAST 分型与未复发组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核同意，患者及家属均知情同意并签署同意书。

1.2 脑卒中复发风险评估 于患者出院时采用90 d 复发风险评估量表（RRE-90）［5］进行评估。TOAST分型中的大动脉粥样硬化型1分、其他原因型1分、小血管闭塞型0分、心源性栓塞型0分、其他原因不明型0分；既往TIA 或脑卒中病史1分；存在不同循环的急性梗死病灶1分；存在多发急性脑梗死病灶1分；孤立皮质梗死病灶1分；存在不同时期的脑梗死病灶1分；共6分。

1.3 股总动脉粥样硬化斑块稳定性评估 患者出院时，采用美国GE logic E9 型全数字化多功能彩色多普勒超声诊断仪检查股总动脉粥样硬化斑块。探头频率6～9 MHz，以腹股沟中点为起点沿血管走行纵切及横切扫查，依次显示股总动脉、股动脉分叉部、股深动脉及股浅动脉起始段，测量股动脉全程与股浅动脉、股深动脉，判断斑块性质，根据超声特点进行斑块易损评分［6］。①形态：规则0 分，不规则1 分；②回声：均质高回声0 分，以高回声为主1 分，以低回声为主2分，均质低回声3分；③纤维帽：光滑且完整0 分，不光滑且不完整1 分；④溃疡：无0 分，有1 分；⑤血管狭窄程度：轻度（＜50%）0 分，中度（50%～69%）1 分，重度（70%～89%）2 分，极重度（90%～99%）3分。

1.4 颈动脉内膜中层厚度（IMT）检查 患者出院时，采用彩色多普勒超声检查仪检查颈动脉测定颈动脉IMT，探讨频率参数为7.5 MHz，受检者呈平卧位充分暴露颈部祛瘀，采用探头对颈动脉双侧进行扫描检查，测量IMT。

1.5 血清sdLDL-C 检测 患者出院当天采集空腹肘静脉血5 mL，3 500 r/min（半径8 cm）离心分离血清，-80 ℃冷冻保存。采用过氧化物酶法检测sdLDL-C水平。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数描述。股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 与RRE-90 评分的相关性采用Spearman 相关系数模型；预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及cut-off 值，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong 检验，联合诊断实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RRE-90 评分、股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 比较 复发组RRE-90 评分、股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 均高于未复发组（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组RRE-90评分、股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C水平比较（± s）

表1 两组RRE-90评分、股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C水平比较（± s）

注：与未复发组比较，*P＜0.01。

组别复发组未复发组n 20 91 RRE-90评分（分）3.14 ± 0.63*1.81 ± 0.57股总动脉斑块易损评分（分）5.26 ± 1.05*3.01 ± 0.64颈动脉IMT（mm）1.59 ± 0.12*1.42 ± 0.10 sdLDL-C（mmol/L）1.38 ± 0.29*0.97 ± 0.25

2.2 RRE-90 评分与股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 的相关性 股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 与RRE-90 评分呈正相关（r分别为0.816、0.857、0.749，P均＜0.01）。

2.3 影响脑卒中复发的相关因素分析结果 以脑卒中复发情况为因变量（未复发赋值为0，复发赋值为1），纳入股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 作为自变量（＜均值赋值为1，≥均值赋值为2，两组股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 均值分别为3.42 分、1.45 mm、1.04 mmol/L）进行偏相关性分析，结果显示，将TOAST分型、FMD 控制后，股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 与RRE-90 评分相关（P均＜0.05）。见表2。

表2 影响脑卒中复发的相关因素分析结果

2.4 股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C对脑卒中复发的预测效能 ROC曲线分析显示，股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C预测脑卒中复发的AUC依次为0.815、0.821、0.750，三者联合预测复发的AUC 为0.916（P均＜0.05），三 者联合的预测效能高于单一指标。见表3。

表3 股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C对脑卒中复发的预测效能

3 讨论

《全球疾病负担报告2016》显示，随着经济快速发展和人民生活水平提高，脑卒中已成为我国居民首位死亡原因［7］。鉴于脑卒中自身具有较高复发风险和向冠心病等心血管事件转化趋势，如何准确评估脑卒中预后和指导临床处理显得尤为重要，若能够早期预测脑卒中复发风险并及早干预，将有效减少脑卒中复发、致残及致死事件。RRE-90是新近研发的用于评估脑卒中患者90 d 复发风险的预测工具，由美国神经病学院研制，评价项目包含脑卒中类型、既往病史、是否存在不同循环的急性梗死病灶等，≤2 分为低危风险，＞2 分为高风险。目前RRE-90在临床应用广泛，已有报道证实其对再发卒中具有较好的预测价值［8-10］。

目前，动脉粥样硬化性疾病导致血管闭塞、狭窄或斑块破裂诱发卒中事件风险的理念在临床已达成共识。股动脉粥样硬化斑块的临床风险不但是导致责任血管狭窄引起的远端低灌注，更严重的是易损斑块破裂引起的脑缺血事件发生，故评价斑块易损性至关重要［11］。斑块易损评分是基于超声，从斑块形态、回声、纤维帽、溃疡、血管狭窄程度多个方面对斑块稳定性进行全面评估的一个工具，对存在于血管严重狭窄的形态不规则、均质低回声、纤维帽不光滑且不完整、存在溃疡的斑块，其破裂风险较高，对应的斑块易损评分升高。李婵娟等［12］报道，采用超声评估斑块易损评分能准确判断斑块的稳定性情况。吴启兵等［13］采用斑块易损评分评估颈动脉粥样硬化斑块易损性，发现其与临床确诊方法一致性良好。本研究结果显示，复发组股总动脉斑块易损评分高于未复发组，表明斑块易损性与脑卒中复发有关，可作为预测复发的一个定量参数。

颈动脉IMT是独立于脑卒中与心血管事件的预测因子，美国心脏协会相关指南在对心血管危险因素评估认为，颈动脉IMT 对无症状人群罹患心血管疾患风险具有Ⅱa级别评估价值［14］。IMT越高，提示动脉粥样硬化程度越严重［15］。因此，IMT 被视为筛查脑卒中高危人群的参数之一［16］。张万义等［17］报道，H 型老年高血压发生脑卒中患者IMT 高于未发生脑卒中患者。本研究结果显示，复发组IMT 高于未复发组，表明IMT 与脑卒中复发有关，IMT 水平较高患者脑卒中复发风险较高。

sdLDL-C 是导致动脉粥样硬化的脂蛋白之一，对低密度脂蛋白胆固醇受体亲和力较低，与动脉内膜上蛋白聚糖亲和力高，易穿透血管壁，黏附于血管内皮细胞，造成血管内皮增生变厚、发生硬化改变，且其结合低密度脂蛋白胆固醇受体后，可增加sdLDL-C 在血清与内皮屏障的停留时间，被氧化后可刺激单核细胞化学引诱物蛋白1 和炎症过程，引发动脉粥样硬化病变的形成［18］。在一项前瞻性观察研究中，sdLDL-C 水平较高的急性脑梗死患者心血管疾病发生风险明显增加［19］。本研究结果显示，复发组血清sdLDL-C 高于未复发组，表明血清sdLDLC与脑卒中复发有关。

本研究对股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C与RRE-90评分的相关性进行分析，结果显示，股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 与RRE-90 评分均呈正相关。究其原因，纤维帽与易损斑块表面均存在急性炎症，急性炎症反应可对内膜与纤维帽造成损伤，引起斑块脱落，导致血栓形成，导致RRE-90 评分增加；血清sdLDL-C 可能与动脉斑块稳定性具有内在相关性，sdLDL-C 可提高LDL 氧化易感性，导致ox-LDL 生成增加，引起血管内皮修复及损伤平衡失调，加速动脉硬化形成，RRE-90 评分呈升高趋势；IMT 与机体周围血管疾病和心血管事件发病风险均密切相关［20］，随着IMT 增加，脑卒中复发风险升高，与RRE-90 评分呈正相关。对上述指标预测脑卒中复发的效能进行评价，发现股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 预测脑卒中复发的AUC 依次为0.815、0.821、0.750，各指标联合预测复发的AUC 最大为0.916，敏感度、特异度分别为80.00%、87.91%，表明股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDLC 联合诊断能够为临床评估脑卒中复发提供重要依据。

综上所述，脑卒中复发患者RRE-90 评分、股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、血清sdLDL-C 均升高，股总动脉斑块易损评分、颈动脉IMT、sdLDL-C与脑卒中复发具有相关性，三者联合对脑卒中复发具有较高预测效能，对临床识别高复发风险脑卒中患者具有积极意义，有助于临床准确识别股总动脉粥样硬化斑块稳定性、判断动脉硬化进展、血管内皮受损情况等，指导临床做好脑卒中复发预防措施。