中医诊治肾虚血瘀型多囊卵巢综合征不孕研究进展

杨 云,陈惠兰,胡晓丹,黎思诗,林寒梅

(1.广西中医药大学 研究生学院,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁530023)

不孕症是指女性有正常性生活、不采取避孕措施、与伴侣同居至少1年而未孕者,其病因复杂,治疗困难,严重危害女性生殖健康。据统计,我国不孕不育的比例约18.7%[1],女性不孕因素占40%～45%,其中排卵障碍因素占30%,包括内分泌问题(20%～40%)、持续性不排卵(15%～25%)、不恰当排卵(15.2%)、稀发排卵(8%～10%)、卵巢早衰(0.88%～14.6%),而PCOS约占不恰当排卵的79%。可见PCOS是导致排卵障碍性不孕的重要因素。

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种以排卵障碍、雄激素过高、超声提示卵巢多囊改变为特征的妇科内分泌疾病[2],临床表现为高度异质性。不孕是PCOS最常见的并发症之一,严重危害女性生殖健康。近年来从肾虚血瘀角度论治PCOS不孕的研究日益增多,多数医家认为 PCOS不孕本于肾虚,兼有血瘀,治疗当以补肾为主,辅以化瘀。有研究表明,使用补肾活血中药治疗PCOS不孕可显著改善患者肾功能,调节生殖内分泌水平,提高妊娠率[3]。不过补肾活血法虽然疗效显著,但缺乏系统总结,故本研究从肾虚血瘀型PCOS不孕的中医病因病机、临床特征、理化指标、中医药治疗等方面论述肾虚血瘀型PCOS不孕的中医诊治研究进展,以期为中医临床从肾虚血瘀角度诊治PCOS不孕提供参考依据。

1 肾虚血瘀型PCOS不孕的病因病机

传统医学尚无关于该病的相关记载,根据其临床特点,可归属于中医学“不孕”“月经后期”“闭经”等范畴。PCOS不孕是由多种病理因素共同致病的结果,研究显示,PCOS患者最常见的病理因素包括血瘀、气虚、气滞、痰湿和阳虚,涉及肾、肝、脾三脏,肾虚血瘀型是最常见的证候类型,且该类型更容易合并不孕的发生[4]。由此得见,PCOS不孕与肾虚血瘀关系密切。

1.1 肾虚与血瘀

肾虚与血瘀互为致病因素。肾虚血瘀有以下三种情形,包括两者同时并见,肾虚导致血瘀,血瘀引起肾虚,往往后两者更为常见[5]。肾虚有肾精亏虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚之分。《诸病源候论》云:“精者血之所成也。”《景岳全书》亦云:“肾乃精血之海。”肾为精之所在,精血同源,若肾虚则血虚无源,脉不足则血虚而致瘀血。肾为气之根,《血证论》言:“气为血之帅,血随之而行。”肾气虚则运血无力而滞涩。肾为五脏阴阳之本,《灵枢·本藏》曰:“血和则经脉流行,营复阴阳。”若肾阳不足,则冲任、胞宫失煦,虚寒内生,寒性收引,寒凝则血瘀;若肾阴不足,虚热内扰,灼精耗血,脉中津血亏少,血液黏稠,血行不畅而致瘀。可见,肾精、肾气、肾之阴阳亏虚皆可导致瘀血产生。不同情形下,血瘀既可以由他病产生,又可以诱发疾病。瘀血是阴血凝结的病理产物,不仅会伤津耗血,还会阻碍精血生成,最终导致肾精亏损,肾气不足,肾阴、肾阳功能下降[6]。因此,肾虚与血瘀密切相关。

1.2 肾虚与PCOS不孕

肾为先天之本,肾主藏精,主生殖,是人体生殖发育的基石。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……故形坏而无子也。”肾精及肾气充盈,则天癸随之而来,冲任有实,月事顺时而下,方能孕育生子,诚如《傅青主女科》所说:“妇人受孕,本于肾气之旺。”反之,若肾精肾气衰少,天癸乏源,冲任亏虚,月事枯竭,生殖功能衰退,则不能孕育胚胎。肾阴亏虚,精血不足,天癸乏源,冲任、胞宫失养,则不能妊养胎元;肾阳亏虚,胞宫失煦,冲任虚寒,则不能摄精成孕;肾气不足,精不化血,肾-天癸-冲任-胞宫轴功能障碍,则出现月经失调等病,最终导致不孕[7]。女子一生以血为用,气血互生,精血同源,《景岳全书·妇人规》云:“产育由于血气……冲任不充则胎孕不受。”肾中精血不足,冲任血海空虚,乃致不孕。综上,肾虚可致不孕。

1.3 血瘀与PCOS不孕

血瘀是重要的致病因素。《诸病源候论·妇人杂病诸论》云:“结积无子候。”宋代医家陈自明在《妇人大全良方》中曾记载“若女子婚后年久不孕者,必定有瘀血积聚于胞中”,主张用荡胞汤活血祛瘀助孕,疗效甚佳,被药王孙思邈誉为“妇人求子第一方”。清代医家王清任在其著《医林改错》中载有用“少腹逐瘀汤”治疗寒凝血瘀型不孕不育,王清任称“此方种子如神”。张璐在其著《张氏医通·妇人门》中也指出瘀阻胞宫可致不孕,主张用局方皱血丸治疗该病。瘀血积于胞中,以致脏腑功能失调,气血失和,冲任胞宫受损,瘀血不去则新血难生,引起月经紊乱、不孕等症[8]。而PCOS不孕患者多伴月经不调,《诸病源候论》记载“月水不利无子”,月经不调影响卵泡正常发育,故种子需调经。随着社会快速发展,医疗水平不断进步,宫腔操作、人工流产等妇科手术逐年增多,金刃损伤胞宫、胞脉,加之女性生活、工作压力大,过度劳累易损耗精气,久则经络气血阻滞不通而引起不孕[9]。瘀阻胞宫是排卵障碍的重要因素,可致不孕。

2 肾虚血瘀型PCOS不孕常见临床特征

肾虚血瘀型PCOS不孕的共同临床特征:不孕,月经量少,月经延后,甚则闭经,经色淡暗,经行有血块,少腹刺痛,痤疮,多毛,舌紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩。肾虚又可分为肾阴虚证、肾阳虚证、肾气虚证和肾精亏虚证,各分型主要区别在于临床症状、舌脉象表现的不同。若偏肾阴虚则兼见腰膝酸软、身形消瘦,耳鸣、头晕,潮热、盗汗,咽干颧红,失眠多梦,健忘,便秘溲黄,舌红,少苔,脉细数;若偏肾阳虚则兼见头晕耳鸣、面色晦暗、腰膝酸冷、性欲淡漠、畏寒肢冷、精神萎靡、腰痛时作、带下清稀量多、尿频清长、大便溏烂、五更泄泻,舌淡,苔白,脉沉弱;若偏肾气虚则兼见头晕耳鸣、腰膝酸软、精神疲倦、带下清稀量多,舌淡,苔薄白,脉沉细;若偏肾精亏虚则兼见性欲减退、耳鸣如蝉、耳聋、腰膝酸软、足痿无力、健忘恍惚,舌淡苔白,脉弱[10-12]。考虑到临床上疾病表现复杂,往往多个相兼证型同时出现的情形更为多见,需仔细辨别。

3 肾虚血瘀型PCOS不孕相关理化指标研究

3.1 肾虚血虚型PCOS不孕与生殖内分泌

PCOS不孕患者常伴有生殖内分泌紊乱。多项研究发现,与健康女性相比,PCOS不孕患者黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素(prolactin,PRL)、睾酮(testosterone,T)和抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)升高,卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)和孕酮(progesterone,P)降低。由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常,导致LH、LH分泌增多,FSH分泌减少,抑制卵泡发育,使排卵受阻,导致闭经和不孕;PRL升高有高泌乳素血症可能,还与雌孕激素水平下降、黄体功能不健、排卵异常有关,AMH升高则提示卵巢功能减退[13-15]。李艳秋等[16]发现在PCOS不孕患者血清LH水平、LH/FSH比值升高方面,肾虚血瘀型、肾虚肝郁型高于痰瘀互结型、脾虚痰湿型,且瘦型PCOS患者血清LH、LH/FSH高于肥胖型PCOS患者,更容易出现生殖功能异常。岳瑶函等[17]也证实肾虚血瘀型和肾虚肝郁型的主要特征为LH、LH/FSH和结合球蛋白上升。也有研究发现,PCOS患者中肾阳虚型LH、LH/FSH 高于其他证型,肾阴虚型 T水平明显升高[18],通过补肾法,可以促使垂体释放LH,刺激卵巢分泌P,延长P分泌峰值[19],增加受孕率。

3.2 肾虚血瘀型PCOS不孕与子宫内膜容受性

子宫内膜容受性((endometrial receptivity,ER)是子宫内膜允许囊胚定位、黏附和侵入的能力[20],子宫血流灌注不足、子宫内膜薄等多种子宫微环境紊乱会导致ER下降[21]。PCOS患者体内胰岛素抵抗、高胰岛素血症以及高雄激素血症等因素也会对ER造成破坏[22],这是导致PCOS患者不孕的重要原因。现代医学主要从增加子宫血流灌注和内膜厚度来提高ER,传统医学则认为肾虚血瘀是ER降低的主要病机。研究发现补肾填精类、活血类中药同样有改善子宫血流状态、促进内膜生长作用[23]。薛辉等[24]研究发现,子宫内膜血流阻力指数(Resistance index,RI)和搏动指数((Pulsation index,PI)偏高时ER下降,胚胎移植成功率降低,还发现子宫内膜下血流循环障碍会导致不孕。张雯婷[25]运用补肾活血方进行治疗,结果发现该方可降低子宫内膜RI、PI,改善子宫血流状态,增加子宫内膜厚度和A型内膜。高新源等[26]也有同样的发现,此外,还发现运用益肾活血丸能提高ER标志物LIF、整合素β3的表达量,从而改善ER。

4 肾虚血瘀型PCOS不孕的中医治疗

肾虚血瘀型PCOS不孕是由于肾阴阳失衡和气血失调所致,中医辨证应用中药复方、外治疗法、中西医结合等方法进行补肾活血法治疗,以此来调节女性生殖内分泌,改善卵巢、子宫功能,促进排卵,增加受孕率,取得显著疗效。

4.1 中药复方治疗

韩延华教授[27]紧抓肾虚与血瘀两个关键点,采用韩氏补肾活血汤(药物组成:山药、山茱萸、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子、巴戟天、牛膝、丹参、川芎、当归、鳖甲)补肾填精、活血通络,既能促进卵泡生长发育及排卵,又能增加子宫卵巢血供,疗效甚佳。亓鲁光教授[28]认为PCOS不孕是由于肾阴精不足,胞宫失养,卵泡不能发育成熟,脾肾阳虚,推动无力,卵泡不能正常排出所致,故自拟养真汤以补肾填精、益气健脾,在此基础上加用温阳活血之品调畅胞宫气血,以促进卵泡生长发育和排出。郑秋寒[29]将100例肾虚血瘀型PCOS不孕分为实验组(补肾活血化瘀汤)和对照组(氯米芬),结果显示治疗后实验组LH较对照组降低,E2较对照组明显升高,表明采用补肾活血化瘀法能有效改善性激素水平。王瑞云等[30]发现自拟补肾活血方治疗后,子宫内膜PI、RI和T水平较治疗前降低,子宫内膜较治疗前增厚,表明补肾活血法能有效改善子宫血流灌注及内膜状态,提高ER水平,增加受孕机会。

4.2 外治疗法

王宝莲[31]应用针灸周期疗法(主穴:肾关、关元、气海、三阴交、足三里、合谷),经前期加水道、地机穴,经期无特殊不适不予针刺,经间期加血海、太冲穴,经后期加卵巢、太溪穴,治疗后患者在子宫内膜厚度、妊娠率方面得到明显改善,表明针灸周期疗法具有补肾活血、调和阴阳、增长内膜、改善生殖内环境、排卵助孕等作用。陈雨婷[32]采用温针灸作用于督脉(取穴:百会、至阳、腰阳关、命门、肾俞等)治疗,结果提示在性激素水平、子宫内膜厚度改善方面,治疗组明显优于对照组,表明温针灸督脉可有效调节下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴,促进生殖轴功能恢复,改善卵巢、子宫环境。除此之外,还有刺络放血、穴位贴敷、拔罐、灸法等多种中医外治疗法,皆取得了一定疗效。

4.3 中西医结合治疗

王威等[33]进行了补肾活血方联合达英-35与单用达英-35的治疗比较,结果显示两者联合用药后血清LH、E2、T、FSH水平以及排卵率和妊娠率改善情况均优于单纯西药治疗,不良反应发生率前后对比无明显差异,表明该疗法能有效改善性激素水平、促进排卵、提高妊娠率,同时能预防流产,且不增加不良反应发生率,安全有效。周婷婷等[34]将PCOS不孕患者90例分为中药组、西药组、中西药组各30例,应用补肾活血中药联合维生素D辅助治疗,结果发现中西医结合组及中药组均能有效提高E2及25-羟维生素 D水平、降低T及丙二醛水平,对FSH、LH有调节作用,可明显改善内分泌代谢及氧化应激状态,提高临床妊娠率。张小文[35]开展了补肾活血汤加减联合氯米芬治疗与单纯运用氯米芬治疗的疗效比较研究,结果显示中西医结合组治疗总有效率明显高于西药组,且性激素水平得到了有效改善,卵泡能更好生长发育,AMH水平也较治疗前下降。

5 结语

综上所述,PCOS不孕病因复杂,发病机制尚不完全明确,临床诊断及治疗标准还存在争议,中医发挥辨证论治优势,治疗方法多样,疗效显著,但对该病的研究尚不够深入。建议可从以下方面开展肾虚血瘀型PCOS不孕的研究:①针对该病治疗时间长、复发率高,且难以根治的特点,需综合评估患者年龄、病情、依从性、经济情况、心理状况等多种因素,以制定最佳个体化治疗方案;②应深入研究肾虚血瘀型PCOS不孕的作用机制、内外同治和中西医结合的用药规律,为从肾虚血瘀辨治PCOS不孕提供更多理论依据。