下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收：曲面断层片与CBCT对比研究

宋洪丞，黄 虹，王芷凡，景秋平，王东苗

下颌第二磨牙牙根外吸收是下颌阻生智齿的严重危害之一，其发生率为0.3%～52.9%，以牙根表面硬组织丢失为特征，其机制尚不明确，可能与下颌阻生智齿萌出空间不足，牙冠与第二磨牙直接接触及其潜在的“挤压”有关[1-4]。下颌第二磨牙牙根外吸收好发于近中和水平位下颌阻生智齿的病例，以颈部和牙根中份多见，与患者的性别、年龄、下颌智齿阻生类型、智齿与第二磨牙牙根接触等密切相关[5-7]。下颌第二磨牙牙根外吸收，隐匿性强，早期无症状，常在日常口腔影像学检查中发现，确诊时常已累及牙髓或继发感染，并可导致牙周附着丧失，是造成下颌第二磨牙拔除的重要原因[8]。本研究拟比较曲面断层片和锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)两种影像学检查在诊断下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收中的差异，并分析曲面断层片诊断错误的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年12月在南京医科大学附属口腔医院就诊的患者。纳入标准：①年龄18～51岁；②同时拍摄曲面体层片和CBCT，两次拍摄时间间隔不超过3个月；③至少一侧存在近中或水平位下颌阻生智齿；④两次摄片之间，至少有一侧下颌智齿未拔除。排除标准：①病变或者手术累及下颌智齿区域；②下颌智齿明显龋坏，仅牙根残留，大面积充填或冠修复；③两次摄片期间，因正畸、拔牙等治疗，导致下颌智齿或邻牙位置明显发生变化者；④下颌智齿牙根发育不全；⑤下颌第二磨牙冠部明显龋坏仅牙根残留、远中邻面有充填体、冠修复或者缺失；⑥影像质量不佳，无法辨别。

1.2 影像学检查及评价

曲面断层片使用芬兰数字化曲面断层全景X光机OC200D获取，拍摄后使用ClincalViewer 10.2.6 软件进行相应的图像后处理，通过工作站下载保存(格式为.npg，大小为1 810 pix×836 pix)。CBCT使用意大利NewTom 5G拍摄，下载保存数据格式为Dicom。

根据Pell&Gregory分类，在曲面断层片上，基于智齿牙冠到下颌平面的距离将下颌智齿分为：高位、中位和低位；基于下颌第二磨牙到下颌升支前缘距离，将下颌智齿分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类[9]。

参考Al-Khateeb和Bataineh等的标准[10]，分别对数字化曲面断层片与CBCT影像进行判读。

数字化曲面断层片在Dell影像工作站中打开，下颌第二磨牙牙根外吸收在曲面断层片中的诊断标准：智齿牙冠与第二磨牙远中牙根接触或重叠，且对应的第二磨牙远中牙根局部缺失、外形轮廓不连续或有凹陷型改变。

CBCT的判读，利用NNT软件(Version 5.6，New Tom，Verona，意大利)，从矢状位、冠状位和轴位三个平面视图进行评估，诊断标准为：在任意平面发现下颌智齿牙冠前端与第二磨牙远中牙根直接接触，牙冠与对应牙根之间骨质缺失，且对应牙根局部外形轮廓连续性明显改变，呈凹陷性缺失(图1)。

以CBCT影像作为诊断下颌第二磨牙牙根外吸收的参考标准，将牙根外吸收程度分为：轻度(病变未及牙本质厚度的二分之一)、中度(病变范围超过牙本质厚度二分之一但尚未波及牙髓)、重度(病变累及牙髓)[11]。将外吸收的发生部位分为：颈缘、牙根中份、根尖区三类(图1)。同时评估下颌阻生智齿与下颌第二磨牙牙根有无接触，有无重叠(在CBCT轴位视图上，下颌智齿牙冠最近中部分越过下颌第二磨牙牙根的最远中部分)；将重叠部位分为位于下颌第二磨牙牙根的：颊侧、中间、舌侧三类。

1：曲面断层片；2：CBCT矢状位视图；3：CBCT轴位视图；A：无外吸收；B：颈缘轻度外吸收；C：牙根中份中度外吸收；D：牙根尖区重度外吸收

评价指标由两组人员独立评估，遇到结果不一致时，与第三人一起协商解决。

1.3 统计学分析

采用Stata 14.0进行统计学分析。定性资料采用率或构成比进行描述，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。诊断试验的评价，采用灵敏度和特异度分析。

2 结 果

2.1 纳入病例的基本情况

共计纳入病例832例，其中双侧纳入242例(29.09%)，右侧纳入309例(37.14%)，左侧纳入281例(33.77%)，共1 074颗下颌阻生智齿/第二磨牙。男408例(49.04%)，女424例(50.96%)，年龄(32.65±8.84)岁(18～51岁)。

2.2 曲面断层片与CBCT的诊断结果比较

曲面断层片诊断正确率为66.39%，灵敏度为53.09%，特异度为72.98%，阳性预测值为49.35%，阴性预测值为75.82%。详见图2，表1。

表1 曲面断层片与CBCT诊断下颌第二磨牙牙根外吸收的比较

A：曲面断层片诊断为牙根外吸收；B：CBCT矢状位视图未见第二磨牙牙根外吸收；C：CBCT轴位视图未见第二磨牙牙根外吸收，CBCT诊断为牙根无外吸收

经CBCT评估，356颗下颌第二磨牙存在不同程度的牙根外吸收，其发生率为33.15%(356/1 074)。其中，254颗(71.35%)为轻度外吸收，64颗(17.98%)为中度外吸收，38颗(10.67%)为重度外吸收；118颗(33.15%)外吸收部位位于颈缘，171颗(48.03%)位于牙根中份，67颗(18.82%)位于牙根尖区。

经多因素Logistic回归分析发现，曲面断层片诊断错误的原因与多个因素有关。中低位、Ⅲ类阻生智齿，下颌阻生智齿与第二磨牙牙根重叠，下颌阻生智齿与第二磨牙牙根接触是其危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 曲面断层片诊断错误的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收，因其早期诊断困难，治疗手段局限，引起了临床医师的关注。影像学检查是其主要的诊断方式，包括曲面断层片和CBCT等[3]。曲面断层片价格低廉、使用方便、放射剂量小，但存在局部影像扭曲、放大率不均等、解剖结构重叠以及无法评估颊舌向空间位置等固有缺陷[12]。CBCT因其空间分辨率高，能提供轴位、冠状位、矢状位以及三维重建图像，而广泛应用于牙及牙槽外科领域，有逐步取代曲面断层片的趋势[13]。既往研究表明，术前拍摄CBCT，不能预测或减少下颌阻生智齿拔除术后神经损伤的风险，目前曲面断层片仍然是下颌阻生智齿术前评估的首选方式[14]。本研究基于832例(1 074颗)近中/水平下颌阻生智齿病例，以CBCT诊断为参考标准，评估曲面断层片在下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收诊断中的价值。

既往文献表明，智齿牙冠与邻牙牙根接触，是导致第二磨牙牙根外吸收的重要原因[6，15]。近中/水平下颌阻生智齿发病率高，与邻牙接触的可能性较大，导致邻牙外吸收的风险大[2，5，7]。此外，此类阻生智齿，牙冠易与邻牙牙根造成影像重叠，导致临床诊断牙根外吸收相对困难。因此，本研究着重分析近中/水平阻生智齿病例。

本研究中下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收发生率为33.15%(356/1 074)，高于Keskin Tunc等[6]的19.33%(29/150)、Tassoker等[16]的21%(42/200)、Oenning等[7]的22.88%(43/188)以及本课题组前期研究结果20.17%(73/362)[5]，低于Li等[2]的结果52.9%(171/323)，与Suter等[15]的结果31.9%(204/640)类似。分析原因，可能是由于样本量不同、纳入标准不同以及人群不同所致。本研究仅纳入近中/水平阻生智齿病例，同时拍摄曲面断层片和CBCT，且拍摄间隔不超过3个月。此外，在临床实际工作中，部分患者可能仅拍摄曲面断层片或CBCT，仅有少部分患者同时拍摄，样本量有限可能是导致差异的原因之一。

与CBCT相比，曲面断层片诊断下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收的发生率为5.31%～19.5%[17-20]，低于本研究中的35.7%。这可能是由于样本量不同、评估者的经验和水平的差异以及诊断标准的不一致所致。本研究中，曲面断层片检查诊断的灵敏度和特异度均不高，存在一定的误诊和漏诊。既往研究表明，曲面断层片与CBCT的诊断一致性为28.5%～74.0%[17]。本研究中，两者诊断一致性为66.39%(713/1 074)，这可能是由于真阴性病例(CBCT评估无牙根外吸收)远多于外吸收病例。本研究以同时拍摄曲面断层片和CBCT的病例为研究对象，没有选择以下颌阻生智齿而就诊的病例作为研究对象，因而未能将临床实际中曲面断层片怀疑或确诊的病例，直接进行CBCT拍摄或临床验证，因此，存在一定的选择性偏倚和不足。

本研究结果表明，曲面断层片诊断正确率仅为66.39%，准确性较低。进一步分析发现：中低位、Ⅲ类阻生智齿，下颌阻生智齿与第二磨牙牙根重叠，下颌阻生智齿与第二磨牙牙根接触是其诊断错误的主要原因。中低位、Ⅲ类阻生智齿位置相对低，周围骨组织密度高，曲面断层片无法评价智齿牙冠与邻牙牙根的颊舌向关系，当智齿牙冠与邻牙牙根影像重叠，导致无法准确诊断。值得注意的是，在CBCT影像上，下颌智齿牙冠与第二磨牙牙根无接触的病例，曲面断层片仍有诊断错误的情况发生，这可能与曲面断层片存在局部放大率不均等、影像扭曲等固有缺陷有关。综上所述，近中/水平下颌阻生智齿相关第二磨牙牙根外吸收发生率高，曲面断层片诊断正确率相对低下。对于智齿牙冠与邻牙接触/重叠，特别是中低位、Ⅲ类阻生智齿，应及时拍摄CBCT，以明确诊断。