第三磨牙先天缺失与颅颌面结构相关性的研究

吴利娜，熊 鑫，吴雁格，张秦兰蕙，王 军

恒牙先天缺失是一种常见的牙齿数目异常[1]，最常见于第三磨牙。第三磨牙先天缺失的原因至今尚不完全清楚，有学者认为或许与人类颌骨退化变小、牙齿数目减少等进化趋势有关[2]，食物结构和饮食习惯、进食方式、咀嚼器官使用程度也会影响人类颌面部生长型、颌骨大小和牙齿数量[3]。第三磨牙缺失率在不同的研究报道中有所不同，从9.0%到48.6%不等[4-13]，这可能与研究人群的性别、年龄和种族差异以及统计方法的不同有关[14]。第三磨牙先天缺失与牙齿的数量变化会对颅颌面发育产生影响。然而，关于牙齿缺失和颅颌面结构之间的联系，目前尚未达成共识。

先前关于第三磨牙先天缺失与颅颌面结构之间的研究，主要集中在颌骨矢状向指标或垂直向指标，牙性指标和软组织指标尚有待研究。本研究选取至少一颗第三磨牙先天缺失和四颗第三磨牙存在的患者，对患者的头颅侧位片进行测量，分析两类人群测量指标之间的差异，研究第三磨牙先天缺失与颅颌面结构的关系。

1 资料与方法

1.1 样本收集

随机筛选2018—2019年就诊于四川大学华西口腔医院正畸科的初诊患者。纳入标准如下：①年龄 18～40岁，身体健康；②无第三磨牙拔除史，无正畸治疗史，无唇腭裂等颅颌面先天畸形，无颌面外伤手术史；③牙列完整，除第三磨牙外无其他牙齿数目或形态异常；④曲面断层片和头颅侧位片清晰。通过曲面断层片判断第三磨牙是否缺失，四颗第三磨牙均存在的患者纳入对照组，至少有一颗第三磨牙先天缺失的患者纳入缺失组。所有患者进入研究前均已告知并签署知情同意书。本研究经四川大学华西口腔医院医学伦理委员会批准(WCHSIRBD-CT-2022-186)。

1.2 测量指标

由一位正畸医生对两组患者的头颅侧位片进行测量分析(Uceph，961版本，成都牙讯科技有限公司)。每张头颅侧位片的头影测量分析包括36个标志点(表1)，测量指标包括FMA、IMPA、GoGn-SN、Co-A、Co-Gn、ANS-Me、SN-MP、Ar-Go-Me, SNA、SNB、ANB、Y轴角、Y轴长度、Ar-Go、Go-Me、MP-OP、FH-PP、FH-OP共18项骨组织指标，U1-SN、U1-L1、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo共6项牙性指标，UL-EP、LL-EP、鼻唇角共3项软组织指标。

表1 头影测量指标及其定义

根据ANB角确定矢状骨面型分类：骨性Ⅰ类为1°≤ANB≤5°；骨性Ⅱ类为ANB>5°；骨性Ⅲ类为ANB<1°。

根据SN-MP角确定垂直骨面型分类：均角为29°≤SN-MP≤40°；低角为SN-MP<29°；高角为SN-MP>40°。

1.3 一致性检验

首次测量1个月后，每组随机选取20张头颅侧位片进行重复测量，采用组内相关系数(intra-class correlation coe-fficient，ICC)分析法对同一指标的两次测量结果进行一致性检验，ICC取值范围为0～1，低于0.40表示一致性较差，高于0.75表示一致性良好。

1.4 统计学分析

2 结 果

对缺失组和对照组患者共40张头颅侧位片进行重复测量以后，共27项头影测量数据的ICC均数为0.891，标准差为0.078，说明一致性良好。

2.1 研究对象

共纳入研究对象123例。其中对照组64例，平均年龄为(29.61±4.67)岁，男性8例，女性56例。缺失组59例，平均年龄为(30.41±4.69)岁，男性10例，女性49例，两组的年龄分布、性别分布差异无统计学意义(表2)。

表2 纳入患者的基本信息

2.2 第三磨牙缺失的位置

第三磨牙缺失的数目和位置见表3，仅缺失上颌第三磨牙最为常见，仅缺失18牙或28牙各有9例，同时缺失18和28牙有17例，而缺失3颗及以上第三磨牙较为少见。

表3 第三磨牙缺失的数目和位置

2.3 不同矢状骨面型患者的第三磨牙缺失率

对不同矢状骨面型患者的第三磨牙缺失率进行两两比较，Ⅰ类骨面型与Ⅱ类骨面型患者的第三磨牙缺失率差异无统计学意义(P=0.488)，Ⅰ类骨面型与Ⅲ类骨面型患者的第三磨牙缺失率差异无统计学意义(P=0.530)，Ⅱ类骨面型与Ⅲ类骨面型患者的第三磨牙缺失率的差异也无统计学意义(P=0.258)(表4)。

表4 不同矢状骨面型的第三磨牙缺失率

2.4 不同垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率

对不同垂直骨面型患者之间的第三磨牙缺失率进行两两比较，低角型患者的第三磨牙缺失率高于高角型患者(Fisher确切概率法，P=0.023)，而均角型与高角型患者的第三磨牙缺失率的差异无统计学意义(P=0.215)，均角型和低角型患者的第三磨牙缺失率的差异也无统计学意义(P=0.073)(表5)。

表5 不同垂直骨面型的第三磨牙缺失率

2.5 缺牙组和对照组的颅颌面结构差异

骨组织指标中，缺失组FMA、IMPA、Ar-Go-Me、MP-OP、GoGn-SN、SN-MP均小于对照组(P<0.05)。牙性指标中，缺失组U1-SN、U1-NA、L1-NB、U1-APo、L1-APo均小于对照组(P<0.05)，U1-L1大于对照组(P<0.05)。软组织指标中，缺失组的UL-EP、LL-EP小于对照组(P<0.05)(表6)。

表6 头影测量各指标的测量结果

3 讨 论

第三磨牙缺失的原因，至今尚不明确。人类进化史显示食物粗糙程度和咀嚼器官使用程度均会影响人类面部生长型、颌骨大小，也会使牙齿数量、大小和结构发生变化[3，15]。另外，John等[16]提出牙齿缺失也与进食方式和进食工具有关，如中国人习惯用筷子夹取小块的食物，而印度人和马来人食物体积相对较大且更粗糙，他们习惯于用手进食，因此中国人的第三磨牙缺失率高于印度人和马来人。美国高加索人种习惯于用刀叉将食物切成小块，这种进食方式导致咀嚼肌的功能下降，因此美国高加索人种第三磨牙缺失率高于尼格罗人种[17]。遗传因素在第三磨牙缺失的发病中也起到重要作用，Vastardis[18]的研究显示，染色体 4p16.1上MSX1基因突变，导致第三磨牙和第二前磨牙先天缺失。

本研究结果显示不同性别间第三磨牙缺失率差异无统计学意义，但Celikoglu等[14]的研究结论是女性第三磨牙缺失率高于男性。研究结果产生差异的原因可能在于选择样本的标准不同和纳入人群的种族差异。Celikoglu等[14，19-20]报道了上颌骨第三磨牙缺失率高于下颌骨，这与我们的研究结果一致。Lynham[6]和Huang等[21]的研究发现，骨性Ⅱ类患者第三磨牙缺失率明显低于骨性Ⅰ类和骨性Ⅲ类患者，我们的研究中不同矢状骨面型患者第三磨牙缺失率差异无统计学意义。本研究发现高角型患者第三磨牙缺失率较低，Huang等[21]对1 043名中国人进行研究得出了一致结论，但Celikoglu等[14]和Chung等[22]都认为三种垂直骨面型患者的第三磨牙缺失率差异无统计学意义，研究结果的差异可能是由于研究人群的种族不同。

Sánchez等[23]和Gungor等[24]的研究结果提示下颌第三磨牙缺失的患者SN-MP小于无第三磨牙缺失的患者，提示下颌第三磨牙缺失的患者多倾向于水平生长型，我们的研究得出了一致结论。与之类似，头影测量的垂直向指标中，缺失组FMA、SN-MP和MP-OP值更小，但缺失组与对照组的FH-PP 和FH-OP 差异无统计学意义，这或许提示两组人群垂直向上的差异主要表现在MP平面与OP平面的夹角上。Sato[25]提出下颌第三磨牙的过度萌出与下颌骨的顺时针旋转有关，因此四颗第三磨牙存在的患者更倾向于高角面型。

本研究中，缺失组患者的SNA和Co-A大于对照组，差异无统计学意义，这与Kajii等[26]的研究结果有所不同，Kajii等[26]认为上下颌第三磨牙缺失率随Co-A的减少而增加。我们的研究结果提示第三磨牙缺失对下颌骨发育没有明显影响。Kajii等[26]和Sato[25]也认为第三磨牙是否缺失对下颌骨的生长发育影响不大。但Oeschger等[27]认为一颗或多颗第三磨牙的缺失均会引起上颌骨和下颌骨体积的减小。此外，本研究中对照组患者U1-SN、U1-NA、L1-NB、UL-EP和LL-EP更大，提示第三磨牙的存在与否对颌骨发育没有显著影响，但由于现代人颌骨呈退化性趋势，四颗第三磨牙存在的患者牙量骨量不调更加严重，上下前牙和上下唇代偿性前突更加明显，更倾向于发育成凸面型。

此前关于第三磨牙先天缺失与颅颌面结构之间相关性的研究，大多是单一研究第三磨牙先天缺失与矢状向发育的关系，或研究与颅面垂直向发育的关系，尚未有学者对第三磨牙缺失与前牙突度或软组织面型的关系进行研究，且以往研究者纳入的头影测量指标较少。本研究纳入骨组织指标18项，牙性指标6项，软组织指标3项，研究更为系统、全面，同时研究了第三磨牙先天缺失与颅面矢状向及垂直向发育的关系，且对第三磨牙先天缺失与前牙突度和软组织面型的关系进行了研究。但是，本研究仍存在一定局限性。头颅侧位片为二维影像，无法从三维方向上反映患者的颅颌面结构，未来可利用锥形束CT进一步探究第三磨牙缺失和颅颌面结构在三维方向上的相关性。此外，本研究未对缺失组患者按照第三磨牙缺失位置和数目进行分组，未来可进一步扩大样本量，研究第三磨牙缺失数目及位置对颅颌面结构造成的影响。

由于正畸专科技术的迅速发展，越来越多的患者以改善面型为正畸治疗的首要诉求，且正畸医生在临床工作中经常会遇到第三磨牙拔与留的选择。本研究发现，第三磨牙先天缺失的患者下颌骨呈现出聚合趋势、前牙和唇部突度更小，这一结论可用于指导正畸临床工作，临床工作中对于第三磨牙均存在且高角及凸面型趋势明显的正畸患者，可以考虑在矫治前或者矫治中拔除第三磨牙。第三磨牙拔除对矫治的影响还需纵向研究进一步探讨。