经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗BartonicekⅢ型后踝关节骨折的疗效观察

郝良 李含 孟祥翔 李晖 张超远

（南阳市中心医院骨科，河南 南阳 473000）

踝关节骨折是指创伤暴力造成的踝关节骨骼的连续性中断，患者受伤即刻就会出现疼痛、关节畸形、肿胀等症状，其中，由于后踝为下胫腓后韧带于胫骨上的附着点，一旦发生后踝骨折，易对下胫腓联合稳定性造成严重影响，BartonicekⅢ型后踝关节骨折是指后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折主要累积胫骨腓切迹的后1/4～1/3[1]。

目前内固定手术治疗为首选方式，其中空心钉内固定术能促进伤口愈合和骨折关节恢复，但其难以达到满意的解剖复位效果，而随着微创技术的不断发展，微型钢板内固定术成为临床治疗后踝骨折的热点术式。微型钢板固定术是利用皮下置入微型钢板对后踝骨折部分进行固定，尽可能降低对骨折部位周围血液循环的影响[2]。但后踝骨折的术式选择尚无统一标准。

近年来，诸多学者利用后内侧入路暴露后踝的方式取得良好治疗效果[1,2]，基于此，本文就研究经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗BartonicekⅢ型后踝关节骨折的治疗效果，为提高BartonicekⅢ型后踝关节骨折的临床治疗效果提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2021年12月我院收治的98例BartonicekⅢ型后踝关节骨折患者为研究对象。纳入标准：经X线片和CT检查确诊为BartonicekⅢ型后踝关节骨折[3]；年龄≥18岁：闭合性骨折；满足切开复位内固定手术指征者[4]。排除标准：合并开放性骨折者；骨质疏松性骨折、骨肿瘤性骨折等病理性骨折；既往存在踝关节手术史；精神障碍或肿瘤疾病者；凝血功能障碍或免疫功能异常者。患者及家属均对本次研究知情并签署同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。根据系统化随机法将其分为研究组和对照组，各49例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[±SD，n（%），n=49]

表1 两组一般资料比较[±SD，n（%），n=49]

组别 性别 年龄(岁) 受伤至接受手术时间(d)损伤部位 受伤原因男/女 左踝 右踝 车祸 摔伤 扭伤研究组 31/18 45.17±5.44 3.29±1.17 25(51.02) 24(48.98) 18(36.73) 9(18.37) 22(44.90)对照组 29/20 45.63±5.18 3.18±1.14 22(44.90) 27(55.10) 20(40.82) 10(20.40) 19(38.78)χ2/t值 0.172 0.429 0.471 0.369 0.377 P值 0.678 0.669 0.638 0.544 0.828

1.2 方法

两组术前均进行心电图、血常规等常规检查。术后均使用石膏固定，并给予常规抗感染和抗凝血治疗。

1.2.1 对照组

对照组行后内侧入路空心钉内固定术：在距离内踝后缘1 cm处，作一与跟腱内侧缘平行的纵行切口，暴露胫骨后肌腱表面筋膜，于胫后肌腱鞘近侧切开，分离胫骨后肌和后缘，暴露后踝骨折部位，于胫骨远端前侧经皮切开两处1 cm切口，使用克氏针临时固定，若关节面复位良好，则以2枚空心钉固定后踝，常规清洗伤口，缝合切口。

1.2.2 研究组

研究组采用后内侧入路微型钢板内固定术治疗：患者麻醉、解剖等手术操作同上。在后踝固定时以微型钢板固定，利用钢板固定挤压将骨折复位，并采用1～2枚螺钉固定。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

比较两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间。

1.3.2 踝关节活动度

让患者根据指令进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动，记录以上踝关节活动度。

1.3.3 踝关节功能

采用AOFAS[5]从疼痛、功能和自主活动、步行距离等9个项目进行评分，总分0～100分，AOFAS评分越高则代表踝关节功能越佳。

1.3.4 血清指标

于患者空腹状态下取静脉血约3 mL，经高速离心后取上清液待测，使用全自动生化仪（贝克曼AU640）检测血清hs-CRP、PCT水平。

1.3.5 并发症

术后随访6 m，统计两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

以SPSS21.0分析以上数据，计数资料如并发症用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料如手术指标、AOFAS评分等用（±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗改善手术指标

研究组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间均较对照组更短，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标的比较（±SD，n=49）

表2 两组手术指标的比较（±SD，n=49）

组别 手术时间(min) 住院时间(d) 骨折愈合时间(周) 完全负重时间(周)研究组 62.30±10.25 7.92±1.12 9.38±1.24 9.73±1.29对照组 69.83±10.64 8.57±1.30 10.25±1.37 10.47±1.42 t值 3.568 2.652 3.296 2.700 P值 ＜0.001 0.009 0.001 0.008

2.2 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗提高踝关节活动度

术后两组踝关节背伸、跖屈活动度均升高（P＜0.05），且研究组背伸、跖屈活动度高于对照组（P＜0.05）；两组踝关节内翻、外翻活动度均降低（P＜0.05），且研究组内翻、外翻活动度低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组踝关节活动度的比较（±SD，°，n=49）

表3 两组踝关节活动度的比较（±SD，°，n=49）

组别 踝关节背伸 踝关节跖屈术前 术后6 m 术前 术后6 m研究组 5.40±1.02 9.03±1.39① 15.08±1.79 26.02±2.09①对照组 5.33±1.07 8.35±1.35① 15.14±1.85 24.77±2.14①t组间值 0.331 2.457 0.163 2.925 P组间值 0.741 0.016 0.871 0.004

2.3 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗改善踝关节功能

术后6 m两组患者AOFAS评分均较术前升高，且研究组患者术后AOFAS评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组AOFAS和Olerud-Molander评分变化（±SD，分，n=49）

表4 两组AOFAS和Olerud-Molander评分变化（±SD，分，n=49）

注：与术前比，①P＜0.05。

组别 AOFAS t值 P值术前 术后6 m研究组 38.02±3.54 83.14±4.20 57.500 ＜0.001对照组 38.51±3.49 80.97±3.90 56.791 ＜0.001 t组间值 0.690 2.650 P组间值 0.492 0.009

2.4 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗改善血清指标

两组患者术前hs-CRP、PCT水平比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后两组血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究组血清hs-CRP、PCT水平升高幅度低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组血清指标的比较（±SD，n=49）

表5 两组血清指标的比较（±SD，n=49）

注：与术前比，①P＜0.05。

组别 hs-CRP(mg·L-1) PCT(pg·mL-1)术前 术后第2d 术前 术后第2d研究组() 3.66±0.68 11.85±2.17① 14.50±3.08 39.10±5.94①对照组(n=49) 3.79±0.65 13.02±2.09① 15.12±3.03 42.81±6.03①t组间值 0.967 2.718 1.004 3.068 P组间值 0.336 0.008 0.318 0.003

2.5 经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗不增加并发症

研究组术后出现切口感染1例（2.04%），骨折延迟愈合1例（2.04%）。对照组出现切口感染2例（4.08%），钉松动2例（4.08%），骨折延迟愈合1例（2.04%），两组并发症总发生率无显著差异（χ2=0.615，P=0.433）。

续表3

3 讨论

目前临床对于后踝骨折的治疗方式主要为加强内固定结合早期功能锻炼，该术式较为成熟，但其对后踝骨折患者是否具有类似的治疗效果仍存在较大争议[1,2]。微型钢板固定术是利用皮下置入微型钢板对后踝骨折部分进行固定，尽可能降低对骨折部位周围血液循环的影响[9]。本文研究结果显示，研究组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均低于对照组，说明后内侧入路微型钢板内固定术操作方便，术后恢复快，主要原因在于后内侧入路能暴露骨折延伸至内踝者，视野清晰。同时微型钢板可根据患者骨折情况进行塑形，避免空心钉扩孔操作，降低手术难度，减少术中创伤[2]。另外，本文研究结果显示，术后6 m，两组踝关节背伸、跖屈活动度、AOFAS评分均升高，且研究组高于对照组。两组踝关节内翻、外翻活动度均降低，且研究组低于对照组，提示后内侧入路微型钢板内固定术有助于改善BartonicekⅢ型后踝关节骨折患者的踝关节功能。分析原因为微型钢板可对后踝骨折部位进行整体保护，因此，在进行早期锻炼时能避免骨折块因受力发生位移，保障术后恢复锻炼的稳定性[2]。并且，微型钢板具有良好的贴附性，可降低对后踝关节骨折部位周围的肌腱和血管的创伤[2]。空心钉无法固定小骨块，但微型钢板可压迫小骨块，使内固定更有效，增加胫腓联合的稳定性[2]。微型钢板内固定术虽然属于微创手术，但仍会对患者机体造成创伤，引起机体免疫功能紊乱，从而导致应激性炎性因子的产生。PCT与细菌感染内毒素和炎症介质的释放密切相关，可以作为诊断和评价术后感染严重程度的重要标志物[2]。本文研究结果显示，术后第2d，两组血清hs-CRP、PCT水平均升高，但研究组血清hs-CRP、PCT低于对照组。推测其原因为微型钢板复位效果更为精准，可避免对软组织的继发损伤，有利于降低患者术后炎症反应[2]。另外，本研究中，两组并发症发生情况差异无统计学意义。

综上所述，经踝关节后内侧入路微型钢板内固定术治疗BartonicekⅢ型后踝关节骨折能取得满意的治疗效果，有助于改善患者踝关节功能，术后炎性反应较小，该术式安全有效，值得推广。