头针运动针刺法联合认知功能训练治疗脑卒中后认知障碍的临床观察

2023-02-10韦冰心刘国成曾鉴源

广州中医药大学学报 2023年2期

韦冰心，刘国成，曾鉴源

（柳州市中医医院，广西柳州 545001）

随着人口老龄化加剧，中国脑血管病患病人数逐年增加。来自医院质量监测系统的数据表明，2018年来自全国1 853家三级医院的数据显示有三百多万名脑卒中患者住院。其中，缺血性脑卒中占81.9%，出血性脑卒中占14.9%，蛛网膜下腔出血占3.2%。入院患者的平均年龄为66岁，其中近60%是男性[1]。目前的证据表明，25%～30%的缺血性脑卒中幸存者会发展为即刻或迟发性的血管性认知障碍（VCI）或血管性痴呆（VAD）[2]，严重影响患者的日常生活能力。并且认知障碍的治疗难度高于脑卒中后其他功能障碍[3]，给个人和家庭带来沉重的经济和精神负担[4]。近年来，事件相关电位（event-related potential，ERP）中的P300引起人们的广泛关注，其可客观评估患者认知情况，不受文化程度影响，而且受试者简单配合即可完成。本研究采用头针运动针刺治疗脑卒中后认知障碍，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年3月至2021年10月柳州市中医医院住院部及门诊收治的80例明确诊断为脑卒中后认知障碍的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑血管病诊治指南2014》[5]及《中国脑出血诊治指南（2014）》[6]中相关的诊断标准，并结合头颅CT或MRI检查诊断为缺血性或出血性脑卒中。

参照《血管性认知障碍诊治指南》[7]中有关脑卒中认知障碍的诊断标准拟定。①认知功能明显下降，尤其自身前后对比，除记忆力下降外，伴有＞2个认知功能障碍，如定向、注意力、语言、视觉空间功能，执行能力，运动控制等；②符合急性和亚急性发病的脑血管疾病诊断；③病程波动呈阶梯性发展；④缺血量指数量表（Hachinski）评分＞7分；⑤符合简易智力状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认识评估量表（MoCA）认知障碍诊断标准中的任何一项或两项，即MMSE评分≤24分和（或）MoCA评分＜26分。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关痴呆的诊断标准拟定。证见头晕目眩、健忘、腰膝酸软、反应迟钝、畏寒肢冷等。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在20～65岁之间；③脑卒中后0～6个月内并发认知障碍；④既往无精神病史；⑤意识清楚，愿意接受治疗及随访观察；⑥自愿参加本研究并由受试者或其家属（监护人）签署书面知情同意书。

1.4 排除标准

①治疗期间再发脑卒中的患者；②除脑卒中外其他原因导致的认知障碍疾病，如帕金森病、阿尔茨海默病、脑外伤等；③病情进行性恶化，病情不稳定，不能坚持针刺及认知功能训练治疗的患者；④合并有严重的心、肝、肾功能障碍的患者；⑤存在意识障碍、精神障碍或抑郁症的患者；⑥理解能力或表达能力严重障碍的患者；⑦严重的视、听、说或心理功能障碍不能配合评定测试的患者；⑧有再生障碍性贫血、血小板减少证等严重血液系统疾病或其他针刺治疗禁忌证的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理

2组患者均给予内科常规治疗。包括脑梗死二级预防，抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、血糖等，具体根据患者基础疾病用药。

1.6.2 对照组

给予认知功能训练。治疗前由康复医师对患者进行简易精神智能状态评测量表（mini mental state examination，MMSE）评定及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评定。根据评定结果，明确患者存在的认知障碍，制定认知功能训练方案。康复治疗师借助自制卡片、相关康复认知物件等工具，通过语言的复述、语意细加工及首词记忆术等方法，对患者进行认知功能康复训练。同时，根据患者存在的认知障碍，对患者进行认知功能康复训练，包括回忆性治疗、刺激导向疗法、情感导向疗法、认知导向疗法等。每日1次，每次30 min，每周5次，共治疗4周。

1.6.3 观察组

在对照组治疗的基础上，给予头针运动针刺治疗。具体操作方法如下：患者取仰卧位，75%酒精常规消毒，采用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×50 mm）。头部穴位定位[9]：采用于氏头部脑穴七区划分法，取顶区（百会透前顶，与左、右四神聪），顶前区（前顶透囟会，其两旁的通天透承光，正营透目窗）。按上述穴区取穴，针体与皮肤呈15°平刺至帽状腱膜下，针刺深度约40 mm，得气后，捻转200次/min，每根针捻转1 min，留针1 h。留针期间行针2次，间隔30 min捻转1次，直至出针。每日1次，每周5次，共治疗4周。在头针治疗留针期间行认知功能训练。

1.7 观察指标

1.7.1 认知功能评估

采用简易精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评定2组患者治疗前后的认知功能情况，得分的高低与认知能力成正比。为消除文化程度影响，文化程度≤12年的患者，MoCA总分加1分[10]。

MMSE评分[11]包含定向、瞬时记忆、注意及计算、回忆、语言及临摹（视空间）6个认知领域，总分共30分。评定结果：20～24分为轻度痴呆，10～19分为中度痴呆，10分以下为严重痴呆（文化程度：文盲＜17分、小学＜20分、中学以上＜24分为痴呆）。

MoCA评分采用郭起浩研制的MoCA基础版的中文版[12]，该量表包括执行功能、语言流畅性、定向力、计算、抽象、延迟回忆、视知觉、命名、注意力9个认知领域，总分共30分。评定结果：26分以上为正常，22～26分为轻度认知障碍，16～22分为中度认知障碍，16分以下为重度认知障碍。

1.7.2 生活能力评估

采用日常生活活动能力量表（activities of daily living，ADL）评价2组患者治疗前后的生活能力情况。所有的测评均由经过培训的康复医师采用统一调查表和标准化调查用语完成。

ADL反映日常生活活动能力[13]，根据改良Barthel指数评定量表计分法，包含修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、二便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、坐轮椅，共11项，总分105分；评定结果：评分≥60分，生活基本自理；41～59分为中度功能障碍，生活需要帮助；21～40分为重度功能障碍，生活依赖明显；≤20分为生活完全依赖。

1.7.3 事件相关电位检查

使用美国Nicolet公司生产的VikingⅡ电生理检测仪进行检测。患者清醒、静坐在检测室内。电极放置位置根据国际脑电图学会10/20系统法：Agcl电极接在额中线（frontal midline，Fz）、中央中线（central midline，Cz）、顶中线（parietal midline，Pz），参考电极放在双耳垂，右手接地线。头皮电极接触电阻＜5Ω。每位受试者检测2次，以确保波形成分是能重复的。事件相关电位成分的波峰测量：如果波形比较平滑，那么以最大的波幅点为峰点；如果前导和尾随的斜坡波形延伸，那么交集点为峰点。事件相关电位通过一项简单的辨别任务“新异刺激（oddball范例）”来诱发[14]，使用两种不同的铃声，刺激间隔为几秒钟，目标刺激较非目标刺激或标准刺激出现频率少。双耳的铃声为70 dB声压级，铃声有10 ms的升或降及100 ms的平台期。听觉刺激随机出现，目标刺激的音调设置在2 000 Hz，出现频率20%；非目标刺激（标准刺激）的音调设置在1 000 Hz，出现频率80%。受试者需要分辨这两种音调，并只对目标刺激（默数计数）做出反应。检查者指导受试者分辨这两种音调，并且嘱受试者默数目标刺激。听觉事件相关电位通过Neuropack（Nihon-Kohden，Tokyo）来诱发。信息获得后通过机器存储、分析及平均化。记录目标刺激Cz点波峰潜伏期和波幅。

事件相关电位（ERPs）反映了认知过程中大脑神经电生理的变化，提示与注意、记忆、辨认、信息处理等认知活动密切相关。P300是ERPs中一个重要成分，被广泛应用于评估人类的认知功能[15]。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[16]根据MMSE评分进行判定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：疗效指数≥20%；有效：12%≤疗效指数＜20%；无效：疗效指数＜12%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组脑卒中后认知障碍患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment [±s，例（%）]

组别对照组观察组例数/例40 40性别/例男27 25女13 15年龄/岁52.31±7.87 53.18±8.42病程/个月2.26±0.93 2.14±0.58受教育年限/年8.64±4.72 9.03±4.91冠心病6（15.00）5（12.50）高血压32（80.00）33（82.50）高脂血症26（65.00）25（62.50）糖尿病12（30.00）13（32.50）

2.2 2组患者治疗前后MMSE、MoCA评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者MMSE、MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的MMSE、MoCA评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善MMSE、MoCA评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组脑卒中后认知障碍患者治疗前后MMSE、MoCA评分比较Table 2 Comparison of MMSE and MoCA scoresbetween two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例40 40 40 40 MMSE 20.71±2.98 27.02±3.54①②20.53±2.69 24.17±3.62①MoCA 18.71±3.98 27.02±3.54①②18.53±3.69 24.17±3.62①

2.3 2组患者治疗前后ADL评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ADL评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善ADL评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组脑卒中后认知障碍患者治疗前后日常生活活动能力量表（ADL）评分比较Table 3 Comparison of ADL scores between two groupsof patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例40 40 40 40 ADL 46.02±5.66 54.21±6.14①②45.35±5.02 50.33±6.21①

2.4 2组患者治疗前后事件相关电位P300潜伏期、波幅比较

表4 2组脑卒中后认知障碍患者治疗前后事件相关电位P300潜伏期、波幅比较Table 4 Comparison of latency and amplitude of eventrelated potentials（P300）between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例40 40 40 40潜伏期/ms 379.64±45.76 341.27±49.47①②381.57±52.14 360.31±46.65①波幅/μV 3.79±1.21 5.93±1.42①②3.81±1.23 5.02±1.35①

2.5 2组患者临床疗效比较

由表5结果显示：观察组总有效率为82.50%（33/40），对照组为70.00%（28/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组脑卒中后认知障碍患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment [例（%）]

3 讨论

随着医学的进步，脑卒中死亡风险相比过去是降低的，然而，患有大脑损害和认知功能障碍的脑卒中幸存者的数量在增加[17]。研究结果提示，每10名脑卒中患者中就有1人在首次脑卒中前患有痴呆症，1人在首次脑卒中后不久出现新的痴呆症，超过1/3的患者在反复脑卒中后患痴呆症[18]。脑卒中后认知障碍在脑卒中后相对常见。此外，赫尔辛基研究[19]报道，高达83%的脑卒中幸存者至少出现一个认知领域的功能障碍，而50%的人在多个（≥3个）认知领域出现认知功能受损。而且，在3个月后临床恢复良好的脑卒中患者中，71%的患者仍表现出认知障碍。记忆、视觉结构和执行功能受损最常见[2]。

认知障碍的评估方式有神经心理量表及神经电生理两种方式。虽然，神经心理量表能够提供有价值的认知功能信息，但是，其检查时间长，部分患者因存在言语、视听障碍、肢体运动障碍等功能障碍或者精神状态差，难以配合以致不能完成神经心理评估[3]。事件相关电位（ERP）是一种非侵入性的脑认知功能（如注意力、学习能力、记忆力和决策等）的信息研究处理方法[20]。研究报道，一种大约300 ms时达到峰值的事件相关电位成分与认知功能之间存在显著关联[21]。随后，许多研究证实，通过事件相关电位可以客观地评估阿尔茨海默病、帕金森病、癫痫和中风等各种脑部疾病的认知障碍[15，22]。研究[23]表明，ERPs在轻度认知障碍（MCI）的早期诊断中有效。

P300是ERPs中一个重要且被广泛研究的晚期成分，被广泛应用于评估人类的认知功能[21]。P300成分的幅度和潜伏期提供了有关大脑认知过程的信息，如记忆力、注意力、心理处理的速度[15]。P300是用于评估认知功能的最重要的事件相关电位成分之一，如注意力、工作记忆和注意力[21]。P300成分一直被认为是认知功能障碍的潜在标志，它主要是由古怪的范式引起的，并在罕见的刺激后大约300 ms出现。P300成分的波形由其幅度和潜伏期来描述。P300波幅代表信息加工的程度，它还与任务分配量和认知水平有关。研究[24]表明，选择性注意、刺激评估时间和工作记忆更新的过程可能与P300潜伏期有关。P300潜伏期的延长反映了认知能力低下。

头针是基于中医学理论，将现代医学大脑皮层功能定位头皮投影理论与针灸结合发展而来，属于针灸学微针系统。头针治疗中风偏瘫具有独特的疗效，其取穴由早期的单穴逐渐向较为系统的组穴发展，由原来的点刺激过渡到线、区带刺激。头针治疗中风历史悠久，早在《黄帝内经》中就有取头部经穴治疗中风病的记载，《灵枢·五乱》云：“乱于头，则为厥逆，头重眩仆……气在于头者，取之天柱、大杼。”《针灸铜人》云：头临泣“治卒中风不识人”。我国古代医家在长期医疗实践中取头部腧穴，以疏通经络，活血化瘀，治疗中风病及相关症状，取得较好的临床疗效。随着针灸学科的发展，现代神经生理学的渗透，大脑与人体各部之间的关联逐渐明朗。头针体系的演化发展，不同的医家提出了各自的学术见解，产生了不同的流派风格。

本研究采用的是于氏头针丛刺法，属于经穴头针的一种，为传统头部穴位透刺法的代表，是根据脏腑经络理论，在辨证论治和整体观念的指导下，制定头针处方，刺激相应的穴位治疗疾病，更趋向于施针手法的创新，主要体现针刺的补泻手法，进而辨治疾病。该疗法取穴均位于头部，《难经·四十七难》言：“人头者，诸阳之会也。”手足三阳经、督脉之循行皆经过头部。因此，刺激头部腧穴可以通调阳气。于氏头针是由黑龙江中医药大学于致顺教授在20世纪70年代创立的，于致顺教授主张应用头针、采用头穴透刺法，认为透穴起到一经带多经、一穴带多穴的协同整合作用，并提出了“针场”理论，将头部划分成7个治疗区。其治疗认知障碍、精神疾患主要取额区。额区：从囟会至神庭（或神庭至囟会）及左、右各1、2寸的平行线，其下为额叶的前部。主要治疗包括记忆力下降、定向力障碍、淡漠迟钝、缺乏自制、注意力缺陷、认知障碍、性格改变、情绪控制不良等。手法采用头针丛刺法（每区刺入3～5针，以将病变部位覆盖为宜）、留针时间长（6～8 h左右）、间断捻转（留针过程捻转行针1～2次）。施针头部，活血化瘀，疏通经络，调阳气以促动。针刺头部穴区，可加强皮层功能区之间的协调和代偿作用，促进功能重组，改善相应的功能障碍。

本研究采用的是头针运动针刺法，为运动针刺法的一种，是有别于普通针刺疗法的一种特殊针刺法，包含了针刺疗法和运动两个治疗因素，亦称互动式针法、动静针法，是以中医的整体观念和辨证论治为理论依据，针刺远端留针的同时进行相关部位和/或精神活动，以调动患者自身调节阴阳的能力。针刺中加入患者的主动或被动运动，以“动”为核心，并贯穿整个治疗过程，动静结合，是运动针刺法的特点[25]。它不仅提高了传统针刺疗法的治疗效果，丰富了针刺治疗手段，同时也为中医传统针灸学增添了新的内容。运动针刺法可治疗的疾病众多，因从经络学角度，疾病所生，主要是经络阻滞，气血运行不畅，运动针刺可以增强催气导引的作用，使气至病所，而患者活动患处，实际上是“守神”的表现，调动机体的自我调节能力，使气至病所，符合中医“刺之要，气至而有效”的理论。患者在针刺同时配合康复训练，将有助于经络的疏通，气血的通畅，达到“动摇则谷气自消，血脉流通，病不自生”的治疗目的。

综上所述，头针运动针刺法联合认知功能训练治疗脑卒中后认知障碍可明显改善患者认知能力，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。