2010—2019年福建省结核病患者就诊延迟及影响因素分析

陈代权 林淑芳 周银发 陈堃 戴志松

近期传播是我国结核病疫情居高不下的重要原因[1]。肺结核患者从发病到接受规范治疗2周内都具有传染性[2]。早期发现患者、及时诊断和规范治疗是控制结核病的关键措施。我国当前患者发现以因症就诊、转诊和因症推荐等被动发现方式为主，发病早期患者往往因无症状或症状轻微等原因未及时就诊。2021年世界卫生组织全球结核病报告估算2020年中国仅74%的患者得到治疗[3]。全国第五次结核病流行病学抽样调查显示我国有症状未就诊患者比例高达53.2%[4]，都表明我国有大量患者未及时就诊。国内外关于就诊延迟及其影响因素的研究很多，就诊延迟在不同地区间差异很大。我国不同地区报道的就诊延迟时间介于10～30 d。就诊延迟的影响因素主要为性别、年龄、职业、患者来源、病原学检查结果和诊断分型等[5-10]。目前尚无关于福建省结核病就诊延迟情况的相关报道。笔者通过描述和分析2010—2019年福建省结核病就诊延迟特征和影响因素，为福建省结核病防控提供依据。

资料和方法

一、研究对象

从“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病管理信息系统”中导出2010年1月1日至2019年12月31日福建省登记的结核病患者病案相关信息。2010—2019年福建省共登记结核病患者174 540例，剔除278例本次首诊日期和首次症状出现日期出现逻辑错误和138例现住址非福建省的患者，共174 124例患者纳入研究分析。

二、相关定义

1. 就诊延迟时间和就诊延迟：就诊延迟时间定义为从首次症状出现日期至首次就诊日期的时间间隔(d)。就诊延迟定义为就诊延迟时间超过14 d[11]。

2. 结核病防治服务模式转型：指从疾病预防控制中心负责患者发现和治疗管理的防治服务模式变更为定点医院负责患者发现和治疗管理的结核病防治服务模式。福建省在2002—2016年各地市陆续有部分区(县)根据当地工作需要或开展试点工作等原因已转型，全省于2017年下发《福建省卫生计生委关于做好结核病防治服务模式转型工作的通知》(闽卫疾控〔2017〕37号)启动全面转型工作，于2018年完成全面转型。

3. 现住址与首诊机构间距离：通过R语言自建函数调用高德地图应用程序编程接口(application programming interface，API)获取现住址和首诊机构间的行车路径距离。首先调用地理编码服务获得现住址和首诊机构的地理编码(经纬度)信息，然后调用行驶距离测量服务获取两个地理编码间的行车路径距离，最后将以上步骤封装入R语言自建函数实现自动读取本地Excel表格中的地址信息并输出距离。

4. 职业分类：根据从事工作性质接近的原则将职业分为企事业职工(干部职工、医务人员、教师和保育员及保姆)、学生及儿童(学生、散居儿童和幼托儿童)、公共场所及商业服务(公共场所服务、商业服务和餐饮食品业)、体力劳动[工人、农民、民工、牧民、渔(船)民和海员及长途驾驶员]、退休/待业(离退人员和家政、家务及待业)及职业不详。

三、统计学处理

采用R 4.1.1软件包对数据进行统计分析。非正态分布计量资料采用“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”描述，采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-WallisH检验比较各因素间就诊延迟的时间差异。计数资料采用“频数和构成比(%)”描述，采用趋势卡方检验分析就诊延迟率随时间变化的趋势，采用logistic 回归分析就诊延迟的影响因素，变量赋值见表1。所有检验均为双侧检验，结果以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 二元logistic回归分析变量赋值表

结 果

一、就诊延迟特征及变化趋势

图1 2010—2019年福建省结核病患者就诊延迟时间和就诊延迟率分布

图2 2010—2019年福建省不同地级市结核病患者就诊延迟时间和就诊延迟情况

二、影响就诊延迟的因素分析

1. 不同因素间就诊延迟时间差异：不同性别、年龄、职业、现住址、患者来源、诊断分型、病原学结果和现住址距首诊单位距离间就诊延迟时间差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

2. 影响就诊延迟的因素分析：以就诊延迟与否为因变量，分别以性别、年龄、民族、职业、患者所属地市、现住址、患者来源、诊断分型、病原学结果、结核病防治服务模式和现住址与首诊单位距离为自变量，采用二元logistic回归模型进行影响因素分析。以单因素分析中P<0.05的因素为自变量，进行多因素分析，结果显示，女性(OR=1.058， 95%CI：1.035～1.082)、年龄为25～64岁和≥65岁(OR=1.272， 95%CI：1.232～1.313；OR=1.427，95%CI：1.372～1.483)、职业为体力劳动和退休/待业(OR=1.195，95%CI：1.119～1.276；OR=1.112，95%CI：1.039～1.190)、现住址为本省其他地级市(OR=1.681，95%CI：1.550～1.822)、患者来源为接触者筛查和被动发现(OR=1.704，95%CI：1.216～2.387；OR=3.715，95%CI：3.340～4.131)、诊断分型为结核性胸膜炎与肺外结核(OR=1.454，95%CI：1.354～1.562；OR=1.935，95%CI：1.645～2.276)、防治服务体系转型后(OR=1.103，95%CI：1.078～1.130)和现住址与首诊机构间距离≥30 km(OR=1.077，95%CI：1.048～1.107)等均为就诊延迟的危险因素。职业为学生及儿童(OR=0.864，95%CI： 0.792～0.943)、现住址为本市其他县(区)(OR=0.952，95%CI：0.922～0.982)和病原学阴性或未查(OR=0.650，95%CI：0.637～0.663)均为就诊延迟保护因素(表2)。

讨 论

2010—2019年福建省结核病患者就诊延迟中位时间为21(6，58) d，高于广州市的13(2，38) d[10]、浙江省的15 (5，35) d[9]、青海省的18(5，45) d[8]和新疆生产建设兵团的13(3，34) d[7]，低于云南省的30(14，61) d[6]。可能原因为福建省以山地丘陵地势为主，山区农村交通不便，就诊途中耗时长，医疗服务可及性低，患者往往等到症状无法耐受时才前往定点医院就诊。福建省内不同地(市)间就诊延迟时间差异较大，龙岩市最长[33(13，75) d]，厦门市最短[11(1，37) d]，可能与不同地区经济发展水平、卫生水平和医疗服务可及性有关。厦门市地处沿海，经济发展水平较高，医疗卫生水平和可及性均高于山区地市，使其就诊延迟率大幅低于其他地级市。提示应根据不同地区就诊延迟特征，采取有针对性的措施，降低就诊延迟时间。

2010—2019年福建省平均就诊延迟率为59.12%，呈上升趋势，其中2015—2019年平均就诊延迟率为60.26%，呈缓慢下降趋势，与国内多个地区报道的就诊延迟率显著下降趋势不一致[5,7-8,12-13]。2015年平均就诊延迟时间较2014年出现较大幅度上升，就诊延迟率也同步升高，有待收集更多数据开展进一步研究。

本研究发现，性别、年龄、职业、患者来源、诊断分型和现住址与首诊单位距离均与就诊延迟有关。随着年龄增大，就诊延迟风险增高[5,10,13]，随着年龄增大，吸烟人群增多和慢性支气管炎等其他呼吸道疾病患病率增加，呼吸道症状耐受阈值增高，就诊意识降低，就诊延迟率增加。职业为学生及儿童就诊延迟风险较低，与其他研究结果不一致[10,14]，可能原因为学生及儿童症状容易被家长和老师关注而得到及时就诊。现住址为福建省其他地级市的患者就诊延迟风险显著增大，可能原因为跨地级市就诊多见于病情复杂人群或流动人口，流动人口多因经济状况和居住地不稳定，寻求医疗服务困难而不能及时就诊[15]。接触者检查和被动发现者就诊延迟风险较健康检查显著增大，提示可以通过在老年人等高发病风险人群中积极开展主动筛查等手段，降低就诊延迟率。既往各地报道病原学阴性或未查对就诊延迟的影响不尽相同[5,13,16-17]，本省病原学阴性或未查为就诊延迟保护因素，可能原因为病原学阴性患者中无症状或症状轻微的患者构成比更高，这部分患者多通过健康体检或接触者筛查等主动筛查方式发现，其就诊延迟时间很短，而病原学阳性患者多为病情经过一段时间发展的患者，从出现症状到就诊时往往已经经历了较长时间。

此外，本研究通过调用高德地图API实现患者现住址与首诊单位间的行车路径距离测量，较准确地反映患者现住址与首诊单位距离。logistic回归分析发现，和现住址与首诊单位距离为<10 km者相比，现住址与首诊单位距离为10～29 km者就诊延迟风险无显著增高，现住址与首诊单位的距离≥30 km 者就诊延迟风险显著增大，这可能与就诊时间成本和交通成本增加有关，提示应加强偏远农村地区的结核病防治知识宣教，降低就诊延迟率。

本研究尚存一些不足，首先是数据来源于传染病监测系统，受监测数据报告质量影响较大；其次是首次症状出现时间的判定受患者主观认识和首诊医生问诊方式、方法影响很大，尤其是在长期吸烟或合并慢性呼吸系统疾病患者中，首次症状出现时间难以判定，可能会对就诊延迟时间产生较大影响；再次是本研究采用监测数据进行分析，受限于监测数据包含的变量数量限制，尚存一些对就诊延迟的影响因素未被纳入本研究分析。以上不足有待于后续进一步深入研究中改进。

综上所述，福建省结核病患者就诊延迟率处于全国较高水平，不同地区就诊延迟差异较大。患者性别、年龄、职业、患者来源、诊断分型、现住址与首诊单位距离均与就诊延迟有关。各地应因地制宜进一步提高医疗服务水平和改善就医可及性，加强宣传教育提高患者主动就诊意识，并积极开展老年人等重点人群主动筛查，降低患者就诊延迟率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈代权：论文的设计、撰写、数据的采集与统计分析；林淑芳：论文设计、指导、对文章知识性内容做批评性审阅和修改；周银发和陈堃：实施研究、采集数据和指导支持；戴志松：论文设计、对论文知识性内容进行指导、审阅和修订、获取研究经费