严重急性呼吸综合征冠状病毒2型及其相关眼病的研究进展

杨爱萍，赵永旺

（上海市松江区中心医院眼科，上海 201600）

严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）是2019年末从武汉病毒性肺炎患者中分离出的新型冠状病毒，由其导致的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）目前仍在全球蔓延[1]。截至2021年12月21日，全球逾2.7亿人已确诊感染，死亡人数超过537万[2]，给社会、家庭和个人均造成了严重的负担。SARS-CoV-2为β属人冠状病毒，人群对该病毒普遍易感。经呼吸道飞沫传播及密切接触传播是其主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播[3]，也有证据表明眼分泌物及泪液等是SARS-CoV-2侵入感染的另一途径，SARS-CoV-2可以通过眼表进行传播，并产生相应的临床症状[4]。本文将对SARS-CoV-2的概况、SARS-COV-2感染后的眼部相关情况、SARS-COV-2感染眼病的可能机制与传播途径、SARSCOV-2所致眼病的治疗等进行综述。

1 SARS-COV-2的概况

目前发现的人类冠状病毒（HCoV）有7种，分别是人类冠状病毒229E型（HCoV-229E）、人类冠状病毒OC43型（HCoV-OC43）、人类冠状病毒NL63型（HCoV-NL63）、人类冠状病毒HKU1型（HCoV-HKU1）、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）[5]以及SARS-CoV-2[6]。冠状病毒是一类正链RNA病毒，分为α，β，γ，δ 4个种属，其中α，β可感染人类[7]。SARS-CoV-2为β属冠状病毒，有包膜，电镜下病毒颗粒呈椭圆形、球形或多形性，直径60～140 nm[8]，其外形如同日冕所以被称为冠状病毒。蝙蝠被认为是新型冠状病毒的天然宿主，但也有学者认为人类可能通过其他中间宿主感染此病毒，比如穿山甲等。SARSCoV-2由刺突蛋白（S蛋白）、膜蛋白、包膜蛋白、核壳蛋白4种主要结构蛋白构成。S蛋白是病毒入侵感染宿主细胞的主要蛋白，通过形成三聚体在病毒表面产生刺突。SARS-CoV-2的S蛋白与SARS-CoV的相似，其刺突均通过靶向结合受体蛋白血管紧张素转换酶2（ACE2）侵入宿主细胞[9]，完成病毒复制。有研究表明，SARS-CoV-2与SARS-CoV的氨基酸序列同源性达79.6%[10]，因此，之前对SARS大流行的研究目前被用于探讨COVID-19。值得注意的是，SARS-CoV-2与SARS-CoV在与ACE2结合的受体结合区（RBD）所含氨基酸有明显差异，是否因这些差异导致病毒对宿主的趋向性和传染性不同，还有待进一步研究证实[11]。

2 SARS-COV-2感染后的眼部相关情况

根据目前的研究报道，SARS-COV-2感染后的眼部主要症状为结膜炎[1]。一例在未佩戴护目镜的情况下感染COVID-19，其首发症状是左下眼睑的轻微结膜炎，2～3 h后出现了发热和卡他症状，确诊为SARS-COV-2感染[4]。叶娅等[12]在临床观察的30例COVID-19患者中发现3例（10%）患者合并结膜炎，其中1例患者的首发症状为双眼结膜炎，3 d后出现呼吸系统症状确诊为COVID-19。另外，2例COVID-19患者是在隔离治疗期间发生的双眼结膜炎。另有研究报告显示，在对1 099例确诊COVID-19患者进行临床观察时，有9例（0.8%）患者出现了结膜炎[13]。从目前的研究报道及病例分析可知，SARS-COV-2导致的结膜炎没有特异性表现，可以为单眼发病，也可以为双眼发病，主要眼部症状体征有流泪、结膜充血、水样、黏液样分泌物，结膜下片状出血等，患者间表现差异很大[14]。SARS-COV-2感染除了引起结膜炎外，Cheema等[15]报道了1例以角结膜炎为首发症状的SARS-COV-2感染患者，其主要眼部变现为结膜混合充血、水样分泌物、角膜点状上皮下浸润及角膜局部上皮缺损等。Invernizzi等[16]在对54例COVID-19患者进行研究时发现SARS-COV-2感染还可以影响患者视网膜，其改变主要为出血（9.25%）、棉絮斑（7.4%）、静脉扩张（27.7%）、血管迂曲（12.9%）。Gascon等[17]也报道了1例与SARS-COV-2感染相关的视网膜受累病例，该患者是一位53岁男性，在与其他COVID-19患者接触后，并在被确诊SARS-COV-2感染前不久，曾因左眼急性视力下降、视物变暗变色就诊眼科，眼底镜检查发现数处视网膜出血。可见，SARS-COV-2感染眼部后，除可引起眼前段发生改变外，对眼后段尤其视网膜也有一定的影响。

3 SARS-COV-2感染眼病的可能机制与传播途径

目前SARS-COV-2感染眼部的机制尚未完全明确。已有研究者发现，SARS-COV-2主要通过S蛋白与ACE2受体结合感染宿主细胞，从而完成病毒复制[9]。ACE2受体广泛表达于人体各种组织，在结膜、角膜、泪小管上皮、鼻泪管上皮、视网膜和脉络膜等较多眼部组织也存在ACE2[18]，这在一定程度上为SARS-COV-2通过眼部感染提供了理论依据。除ACE2受体的结构和分布与SARS-COV-2感染眼部有关外，在解剖学上鼻泪管作为桥梁物理连接眼部组织和呼吸道组织，使病毒从眼组织向呼吸道组织引流[19]。当病毒颗粒接触眼部时，会被结膜、角膜和（或）巩膜吸收一部分，也可随泪液经泪道进入鼻咽腔，还有一小部分可能通过泪小管上皮、鼻泪管上皮细胞再吸收[20]。可见，眼部既可能是病毒复制的场所，也可能是导致呼吸道感染的传播途径。总而言之，SARS-COV-2引起呼吸系统症状的同时可以并发眼部疾病，而眼部组织暴露在病毒颗粒中也可经眼部途径发生呼吸道感染[21]，至于眼部是否为病毒感染的首发部位尚无法定论，还需进一步研究。

SARS-COV-2目前公认的主要传播途径为经呼吸道飞沫及密切接触传播，也可通过高浓度气溶胶传播[3]，如近距离说话、咳嗽、打喷嚏等可产生气溶胶及飞沫均会增加感染风险；另有研究表明，粪口传播或直接接触带有病毒的分泌物也可以导致病毒播散[10]。Xia等[21]在COVID-19并发结膜炎患者的泪液及结膜分泌物中均检测到了SARS-COV-2。Xie等[22]对33例无眼部症状的COVID-19患者进行眼表拭子检测，有2例患者检测出SARS-COV-2。可见，泪液及眼分泌物也可能成为SARS-COV-2的潜在传播途径。

4 SARS-COV-2所致眼病的治疗

众所周知，疫苗接种是预防和控制传染病最有效的方法，冠状病毒的S蛋白也一直是疫苗研制的重要靶点[23]，但是目前尚无针对SARS-COV-2的特异性疫苗。因缺乏大数据临床研究资料，目前对于SARS-COV-2所致眼病尚无有效治疗方法，也无统一的治疗标准。SARS-COV-2感染导致的病毒性结膜炎的治疗可以参照美国结膜炎诊疗指南[24]，进行局部对症治疗，如0.15%更昔洛韦凝胶用于治疗单纯疱疹病毒性结膜炎；0.4%聚维酮碘用于治疗腺病毒性结膜炎；糖皮质激素局部应用可明显减轻炎症反应，但应警惕眼部不良反应的发生。Chen等[25]报道应用利巴韦林滴眼液可能对治疗眼部症状有利。因为眼部症状仅可能是COVID-19的众多症状之一，所以在眼部治疗的同时应高度重视COVID-19患者的全身治疗。有研究显示，在对COVID-19患者结膜炎的治疗后，当全身症状痊愈时，眼部症状逐渐好转，并且眼部病毒核酸检测也转阴[26]。虽然有报道称美国有1例COVID-19患者应用瑞德西韦后显示有治疗效果[27]，还有一种新型可溶性人重组ACE2也被证实可以阻断早期的SARS-COV-2[28]，但是目前仍没有治疗和预防COVID-19的特效药物。因此，目前对于COVID-19患者的全身治疗建议参考国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第8版）》[29]中推荐的抗病毒方案，试用α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔。与此同时也可结合中医治疗，在辨证论治的基础上对症治疗，可改善患者症状，降低病死率[14]。

5 小结

从2019年末COVID-19疫情爆发至今，全球感染人数持续不断，疫情仍未得到完全控制。眼部可能作为病毒入侵门户及病毒复制场所，成为潜在传染源，因此需引起临床医护工作者尤其眼科医务人员的高度重视，建议采取科学防护措施，勤洗手、多通风、佩戴护目镜、外科口罩、裂隙灯显微镜前安装防护挡板等，同时对接触患者的眼科器械应进行严格消毒，减少交叉感染风险[30]。尽管病毒性结膜炎是一种自限性疾病，但作为新冠病毒传播途径的中间环节应该引起眼科医务人员的重视，在保护自己的同时防止病毒在患者及人群中的交叉感染。目前人类对SARSCOV-2及其相关眼病的认识还不够全面和深入，SARSCOV-2所致眼病的发病机制、传播途径、治疗防控等问题的深入探索对科研工作者来说无疑是一巨大挑战，但相信随着临床观察资料和实验室研究数据的不断完善，这些相关问题终将会进一步明确。