从《傅青主女科》探析中医治疗多囊卵巢综合征*

董希露 吴林玲 张 晗 范梦笑

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心妇科，天津 300000）

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科常见疾病，可导致女性的生殖障碍和内分泌紊乱，其临床危害可伴随女性一生。PCOS的临床危害困扰着全球5%～20%的女性[1]。伴随着国力的增强和物质生活的改善，我国居民生活作息、环境和饮食结构变化也造成PCOS在我国的发病呈现年轻化趋势，其患病率逐年上升。西医治疗以恢复月经周期、改善内分泌代谢、促排助孕等为主，其治疗因缺乏针对性而导致远期效果不佳。相较西医，中医虽无“PCOS”病名，但可将其归于“月经后期病”“闭经”“崩漏”“不孕症”等范畴。针对本病，中医对病因病机进行分析，从而开展个体化治疗，其良好的临床效果更为患者所接受。傅山先生的《傅青主女科》为极具临床价值的中医妇产科学专著，备受后世医家推崇，为中医妇科临床工作者必读之经典。书中详细记载了“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕症”等的发病特点、临床用药及病机讨论，与PCOS临床症状相符。故研读《傅青主女科》可从中探析中医对PCOS的认识及用药特点，为临床诊治提供理论依据。

1 《傅青主女科》与PCOS病因病机

1.1 月经后期 月经错后是多囊卵巢综合征的典型临床表现，与《傅青主女科》中“月经后期”相对应。超过81.0%的PCOS患者会出现月经后期的症状[2]。《傅青主女科》针对月经的产生提出观点：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附溢”，又有《傅青主女科·经水后期》中进一步叙述：“妇人有经水后期而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎……盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余”，即五脏六腑之血归于肾，从而产生月经，同时胞宫关闭不及导致易受寒邪。月经后期的发生责之于肾、肝、脾。

1.1.1 肾藏先天之精 为先天之本 傅氏思想与《黄帝内经》一脉相承，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”。傅氏提出“经水出诸肾”，即肾精化血，月经的产生以肾为本。PCOS被认为是一种存在高度遗传异质性的妇科内分泌疾病，遗传因素在其发生中起重要作用。PCOS患者多有本虚先天不足，肾精亏虚。

1.1.2 脾为后天之本 气血生化之源 经血的物质基础为水谷之精化生。结合临床所见PCOS患者多肥胖，胖人多湿，为脾运化失职所致。正如《傅青主女科·带下》：“则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，而不能化荣血以为经水，而反变成白滑之物”，脾阳亏虚，血寒而经水不化则发为月经后期。痰浊壅滞胞宫可致血海充盈不足，临床多见PCOS患者腹部脂肪堆积，月经不能按时来潮，伴有带下黏稠、量多。

1.1.3 肝藏血而主疏泄 肝气不舒则疏泄失司而致血行受阻，月经错后，因“肝主藏血，下行胞宫是为血海”。PCOS患者月经不按时来潮，则兼有焦虑、抑郁、急躁等肝气郁滞之象。肝郁化火，火溢于肌肤则痤疮，肝木克脾土，脾胃运化功能失常则致痰湿内生，如此病情进入恶性循环，则病程迁延。

1.2 血崩 血崩即为中医病名“崩漏”，临床表现为经血非时而下，阴道不规则出血。PCOS患者常见阴道出血淋漓不净，病情反复，深为其扰。傅氏将血崩分为7型，其中血崩昏暗、郁结血崩与PCOS临床表现相对应。

PCOS患者出现血崩的主要病因病机为“虚火”及“肝郁”。傅氏言：“妇人有一时血崩……人莫不谓火盛动血也，然此火非实火，乃虚火耳”，其思想继承《素问·阴阳别论》之“阴虚阳搏，谓之崩”，即水亏火盛，水制约不能，阳搏迫血下行，发为血崩。PCOS发病以肾阴不足为本，又可因房劳不节、肝郁气滞、跌扑外伤等邪实引动虚火内炽，肾-天癸-任冲受扰，故经血非时妄行，发为血崩。与“郁结血崩”描述相符，临床PCOS患者存在焦虑、抑郁情绪，其不良情绪往往刺激导致疾病进展，症状进一步加重。经临床统计[3]，有68.60%的PCOS患者可出现抑郁倾向，而焦虑的发生率为62.81%。正如傅氏所言：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”。

1.3 不孕症 不孕症是临床治疗PCOS需要攻克的难题，也往往作为PCOS患者就诊的首要原因。《傅青主女科》种子篇对不孕症进行了详细精辟的论述，其诊治思想对育龄期PCOS的临床辨治有极大指导作用。其中“肥胖不孕”“身瘦不孕”“嫉妒不孕”与PCOS不孕关系尤其密切。

1.3.1 肥胖不孕 临床所见绝大多数PCOS患者体型肥胖，其中医证候多为脾虚痰湿。傅氏在“肥胖不孕”中明确指出“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”。人言素体肥胖者多有气虚，然傅氏言其实为脾气虚，“而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也”。水湿不运，化为痰涎为致病因素。肥胖型PCOS平素嗜食肥甘厚味，脾伤，即使控制饮食也难以将体质量维持于正常水平。“脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎……不能受精”。脾虚不运，水湿成痰，痰涎溢于机体发为肥胖，积聚胞宫则难受孕。傅氏对肥胖不孕的病机论述与现代研究肥胖型PCOS结果相符，启示中医认识肥胖型PCOS的病机应从本虚标实入手，以脾虚为本，痰浊水湿为标。

1.3.2 身瘦不孕 临床所见PCOS不乏瘦型PCOS，其糖脂代谢虽然优于肥胖型PCOS，然其高雄激素血症等临床表现更为显著，还可伴有口干喜冷饮、手足心热、大便干燥等阳盛阴伤的表现。唐培培、FENKCISM等[4，5]研究证实肾阴虚型PCOS患者的血清睾酮（T）水平、黄体生成素（LH）水平及LH/FSH值显著升高，又有研究[6]表明瘦型PCOS体内雄激素水平显著高于健康女性，可抑制卵泡的发育。“身瘦不孕”中所强调：女子种子受孕过程中，肝肾二脏至关重要。“血藏于肝，精涵于肾”明确了种子的基本条件——阴水充足，血盛精旺；此外，还须平肝之火，肝火不得灼精，水火既济则“子宫易于容物”。即瘦型PCOS 多由肝肾阴虚所致不孕：肾精不足，血海匮乏，又有肝气不舒，致木燥乏水，可表现为口干渴、手足心热、痤疮等，热蕴于胞宫，则母体无法润养其子，不能摄精成孕。

1.3.3 嫉妒不孕 肝气郁结是造成PCOS 不孕的主要病机之一。傅氏在《傅青主女科·嫉妒不孕》中道：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎！”又有“未有三部脉郁而能生子者”“肝气郁，则心肾之脉必致郁之极而莫解”，傅氏反复强调肝郁不能受孕，郁不能成胎，即肝郁脾虚可致胞门闭塞。现代医学也提出“心因性不孕症”的概念[7]，表明情志异常可通过下丘脑—垂体—卵巢轴影响机体内分泌水平，加重PCOS 患者毛发重、痤疮、黑棘皮等高雄激素水平及胰岛素抵抗的临床症状，促进PCOS 发展。

2 《傅青主女科》与PCOS 的中医治疗

2.1 调经 傅氏云：肾水足而肝气自舒，肝舒则脾自得养，肝藏之而脾统之，则经水调顺。傅氏理论体现了肾在调经中的主导地位。肾之阴阳分别作为物质基础及生命动力，参与人体生命的各个过程，加之女子以血为用，以肝为先天，脾为后天之本。调经应从补肾填精入手，兼以补脾柔肝。

月经后期病机为血寒，方用温经摄血汤，傅氏评价此方“大补肝、肾、脾之精与血”。方中重用熟地黄以益肾填精，术芍合用益气养血、温补肝肾，少佐柴胡与五味子，一收一散，“是补中有散，而散不耗气”。血热之崩漏可治以滋阴养血。傅氏在《傅青主女科》中指出：“止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”。故不可纯用止血收敛之方药，应以滋阴养血为主，滋养阴液以固其源，兼补气以生血。崩漏方中多以养阴为先，常用熟地黄、当归、白术取以补益阴血之效，黄芪、人参补气生血，以遵“若不急补其气以生血，则有形之血恐不能遽生”，佐引血归经之黑姜、荆芥穗之属。若有肝郁之证则治以解郁平肝，“徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣”，重用妙用白芍以柔肝，补肝阴而熄肝火。盖女子以阴为用，傅氏在调经治疗中，以养阴为主，重视气血，强调滋肾填精补肾水，兼补气养血。

2.2 种子 傅氏治疗不孕症重视肝、脾、肾三脏，以“肥胖不孕”“瘦人不孕”“嫉妒不孕”为例展开论述。“肥胖不孕”的治疗以健脾化痰为主。傅氏言：“治法必须以泄水化痰为主……湿痰不去，人先病矣”。然化痰还须补气，患者脾伤日久，若急于利水化痰，则本虚脾伤加重，可致脾阳虚衰。故方中重用白术、茯苓，因二者健脾利水而不伤正，以芪参补气助脾运，又佐以柴胡与升麻升提气机。傅氏评价此方“妙在提脾气而升于上，则水湿反利于下行”。阳气充足，则湿邪可散，自能摄精受种。在“身瘦不孕”中，傅氏指出“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，故其治疗以补肾填精为本，遵循“大补肾水而平肝木”之法，方用养精种玉汤。方中重用熟地黄、山萸肉补益肝肾、填精养血，芍归柔肝养血。全方即四物汤去川芎之辛散，加山萸肉之滋养。“嫉妒不孕”的治疗则以解郁平肝为主，傅氏强调：“治法必解四经之郁，以开胞胎之门”，方用开郁种玉汤，方中重用白芍以柔肝平肝，肝阴得养则舒；当归、香附可养肝血、舒肝郁。

3 小结

《傅青主女科》对PCOS 的认识与肾、脾、肝三脏关系密切，以“经本于肾”为基础，其病因以饮食不节所致之痰湿、情志失调所致之肝郁为主，故有月经后错甚至闭经、崩漏、不孕症等。PCOS 先天肾精不足，后天痰湿困脾，又或有情志失调，导致肾、脾、肝的功能失调。治疗以滋肾阴、健脾气、解肝郁为先，傅氏用药精简力专，常用熟地黄、山萸肉等以益肾填精；黄芪、白术以益气健脾；白芍、当归以柔肝舒郁。傅氏重视气血阴阳及脏腑功能的相互作用，水火既济理论为其治疗特色，如“瘦人不孕”中“水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦”。傅氏之学术思想与《黄帝内经》一脉相承，在经典继承之上又有所发挥，重视肾、脾、肝三脏在妇人疾病诊疗中的作用，为后世理解认识PCOS 病因病机及临床用药提供了理论支持。