论中医肾主骨理论与骨质疏松症关系*

2023-02-10董重阳田广芳王雄耀师建平高小明莫日根王振华

中国中医药现代远程教育 2023年2期

赵军董重阳李昕田广芳王雄耀师建平常虹高小明莫日根王振华刘岩

（1.内蒙古自治区中医医院中医内科，内蒙古呼和浩特 010020；2.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特 010110；3.内蒙古医科大学附属医院中医科，内蒙古呼和浩特 010050；4.甘肃省中医院痹症科，甘肃兰州 735000）

骨质疏松症之疾病名称在中医文献中虽没有明确记载，但早在《黄帝内经》之中就有“骨痿”“骨枯”之类似于本病之独到论述，且其认为肾虚同骨痿、骨枯密切相关[1-3]。本文通过对中医学“肾主骨”理论研究现状进行归纳，并结合现代医学骨质疏松症病因病机以认识二者关系，以便于在科研、临床更好地开展中医药抗骨质疏松治疗。

1 中医之肾

中医之“肾”同西医之肾既相互区别，又有一定的联系。中医所讲的“肾”不与西医之肾相互等同。中医之“肾”具有藏精、主生殖、主发育生长、主水液、主纳气、主气化、主骨、生髓充脑化血、开窍于耳、主二便等一系列功能，其深入涉及现代医学中的生殖、泌尿、中枢神经、内分泌、骨骼、血液系统等各个方面。所以，中医之“肾”不属于一个单纯之实质性脏器，而属于一个功能单位，即肾系统。通过大量基础实验及补肾方药疗效验证，存在“肾髓系统”“肾脑系统”“肾骨系统”“肾生殖系统”等围绕中医“肾”的一系列理论基础[4-7]。各系统之间存在内在联系，以中医“肾”为主导，骨、髓、脑、生殖之间相互作用，肾精与肾阴阳内在转化。“肾主水”理论的形成使“肾主骨”结论的产生成为可能，“肾藏精”理论的发生，是“肾主骨”结论产生的基础[8，9]。

2 中医肾主骨理论

骨质疏松症根据其症状及体征，归属于医学“骨痹”“痹证”“骨枯”“骨痿”“腰痛”“虚劳”等范畴，在这当中，定性、定位较为准确者属于骨痿之说[1]。中医学存在肾主骨之基本理论，先天之本为肾，肾藏精，主骨，生髓，骨之发育、生长、强健、弱衰同肾精之盛衰有着密切的关系。“肾主骨”的理论是“肾-骨-髓-血-脑”一体，肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓居于骨中，骨赖髓以充养，脊髓上通于脑，脑为髓之海。肾藏五脏六腑之精，灌输、濡养、滋润靶器官骨、脑。肾在体为骨，是指肾精同骨之发育生长有着密切的关系，即肾精之充盛与否可以明显反映于骨之生长状况。“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》）肾主骨，是因为肾藏精，精能生髓。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，明确指出肾有着封藏、贮存精气之功。《灵枢·经脉》认为：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。如《灵枢·本神》说：“肾藏精”。《素问·宣明五气论》说：“五藏所主……肾主骨”。《素问·阴阳应象大论》记载有：“肾主骨髓”，其“在体为骨”。《素问·五脏生成》说：“肾之合骨也”。《素问·脉要精微论》说：“骨者，髓之府”“腰者，肾之府”。《素问·脉要精微论》记载有：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《中西汇通医经精义》说：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之含也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”等。骨的强弱决定于肾之精气。充盛之肾精，源生化之骨髓，充足之骨髓，则充养了骨骼，则有力坚劲的骨骼形成，强劳作并且耐久立，形成坚固的牙齿且脱落不易。若具有不足之肾精，则产生空虚之骨髓，失养之骨骼，在小儿可见发育生长迟滞不前，无力而骨软，发病“五迟”“五软”。在成人可因骨质疏松而痿软，见腰膝酸软，甚则足痿不能行走，即“骨痿”；骨髓乏源，骨骼失养而导致骨质疏松症。老年则因髓减骨枯，还易发生骨折[10-12]。

3 现代医学肾与骨的关系

黄宏昌等[2]研究11岁左右尚未行经之女性儿童行骨密度（BMD）测定示：其骨密度值大约是成年女性骨峰值之75%。有研究[13]表明，男子8～24岁、女子7～21岁，随着年龄的增长骨密度增加迅速。研究组[14]对36 879人做了当下国内样本量最大之2～100岁人群之尺、桡骨、股骨近端、腰椎骨密度的测定，显示骨量之增长发育期（2～20岁）、峰值平衡期（20～40岁）、下降衰老期（＞40岁），与《素问·上古天真论》里面记载的“肾主骨”理论同其变化之规律相互吻合。

4 骨质疏松症与中医肾虚关系

近年来，对于肾虚同骨矿含量或者骨密度之密切关系，许多学者进行了若干研究，结果表明肾虚同骨矿含量或者骨密度的减少有着显著的关系。有研究[6]采用中医辨证为基础，对肾虚患者进行了骨矿化物含量测定，结果发现肾虚证各年龄组骨矿化物含量均低于非肾虚证组及对照组，与疾病的种类和病程无关，且同病种患者中肾虚证与非肾虚证患者也有显著性差异。说明肾虚证患者的骨矿化物含量有特征性改变，这种改变可能是肾虚证在骨骼中的病理变化之一。现代研究[15，16]证实，中医的肾为一组功能单位，肾虚证是以下丘脑-垂体-多个靶腺轴系统功能紊乱、全身生理功能减退为特征的一种机体反应状态。肾虚证患者可能由于垂体功能减退，生长激素分泌减少或雌激素、雄激素分泌减少，影响钙磷代谢，从而引起骨密度降低。

5 骨质疏松症中医病因病机与肾主骨理论

《素问·上古天真论》记载有“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。明确了当处于“七七”之时，“任脉”先出现虚，后有“太冲脉”少衰，最后才有“天癸竭”的出现。这同现代医学所证实之中医“肾”之功能当中包含内分泌系统之作用可以互相印证。《灵枢·经脉》云：“足少阴气绝则骨枯”。《素问·长刺节论》记载有：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《金匮要略》在阐述骨痿之发病机制表明“味酸则伤筋，筋伤……咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯”。《素问·痿论》记载有：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。又记载：“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。《灵枢·经络》记载有：“足少阴气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著也；骨肉不相亲则肉软却，发无泽者骨先死”，同样说明肾精衰少是产生骨质疏松症的基础。

绝经后骨质疏松症的主要临床症状为疼痛、身长缩短、驼背和骨折[17]。处于更年期、绝经早期之妇女，其正处在身体机能衰退之早期，常常出现汗出潮热、失眠心烦等内热阴虚、肝肾亏损之证。所以其在治疗中当对补肾滋阴给予重视[18]。骨质疏松症，中年起病，老年成疾，正是由于“肾气衰”“天癸竭”所致，其变化规律与“肾主骨”理论是一致的。

历代医家大多数认为，本病之关键病因病机在于多种原因所致之肾虚，多属标实而本虚，其病位在于肾、肝、脾、胃。本虚则以肾、阴、气、阳为主，其涉及脾气、肝阴、不足之气血；标实多属于气郁、瘀血、胃火。在中医学中大多认为脾属后天之本，滋养百骸、主四肢。脾气健盛，则肾中精气才可盈充，可发挥出壮骨生髓之功用。清代医家王清任有云：“元气既虚，必不能布于血管，血管无气，必停留而瘀”。一旦有瘀血形成，在身体的局部不但可产生疼痛之症，且可使得骨骼失于濡养，致使得骨质疏松、骨折相继发生。

6 性激素-天癸与绝经后骨质疏松症

骨质疏松症有原发性和继发性2类，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症和老年骨质疏松症2型，临床以腰脊疼痛、酸软少力等为主症。绝经后骨质疏松（PMOP：Ⅰ型）主要原因是雌激素缺乏，骨质形成正常而骨质吸收增多，导致高转换性骨质疏松[19]；老年性骨质疏松（SOP：Ⅱ型）则是以骨质形成减少为主，患病随着年龄增加而明显增高[20]。无论是绝经后骨质疏松还是老年骨质疏松均有“天癸竭”（性激素降低），均在“女子七七，男子八八”的年龄段发生[21]。依普拉封是异黄酮类化合物的衍生物，异黄酮类化合物是植物雌激素中最重要的一种，植物雌激素是非类固醇类、具有弱雌激素样生物活性的、有的能与雌激素受体结合的一种物质。在较高级或较低级植物中均能合成，广泛存在于动物或人类摄入的各种植物中。由于异黄酮与17β雌二醇有相似的结构，在实验研究[22]中证明它是一种弱雌激素，能与内源性雌激素受体结合发挥雌激素效应，在内源性雌激素水平较低时，表现为雌激素促效剂作用；在竞争结合试验中，它对雌激素受体的表现平衡解离常数比雌二醇和己烯雌酚高100～10 000倍，因此其雌激素生物效应仅为雌二醇和己烯雌酚的10-3倍，所以体内雌激素水平较高时，它占有雌激素受体表现出抗雌激素作用。异黄酮这种双向生物调节作用表现为：对低雌激素水平患者，呈现促效作用，可治疗更年期综合征、骨质疏松症等；对高雌激素水平患者，呈现抗雌激素作用，有望用于防治乳腺癌、子宫内膜癌等[23]；但异黄酮是一类化合物的总称，存在于植物蛋白中，这一类化合物中究竟是哪一个单体发挥作用，目前尚不清楚。依普拉封具有抑制骨吸收和促进骨形成作用，在意大利、匈牙利、日本等国开始采用依普拉封治疗骨质疏松症，并且没有发现对主要系统的危害性。有临床观察表明，补肾方药口服组、外贴肾经组、外贴膀胱经组、依普拉封组、骨疏康组治疗后，升高雌二醇、睾酮、降钙素，降低甲状旁腺素。非经非穴位组治疗后，雌二醇、睾酮、降钙素、甲状旁腺素与治疗前比较差异无显著统计学意义。从临床角度证实[24]，补肾方药口服和外贴穴位均能发挥“归经”调节作用，在临床实践中有特殊选择性作用，穴位和非穴位是有明显区别的。