三明经验下“互联网+”分级诊疗制度发展的思考

吕鸿妮

（福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122）

近年来，我国人口老龄化加剧，慢性病患者呈井喷式增长，加之疫情防控常态化，为使人民群众获得安全、有效、便捷、可负担的医疗卫生服务，构建分工合理、有序协调的医疗卫生服务体系迫在眉睫。《“十四五”全民医疗保障规划》指出，支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设。分级诊疗与互联网技术相融合，可为广大人民群众提供便捷可及的医疗服务。如今，分级诊疗制度建设卓有成效，但依托互联网技术的分级诊疗体系尚未完善。家庭医生签约服务与医联体建设既是分级诊疗制度的实行载体，也是助推分级诊疗制度发展的有力抓手。在“互联网+”医疗背景下，“互联网+”家庭医生签约、“互联网+”医联体建设对“互联网+”分级诊疗制度的发展做出了积极贡献。然而，该制度还存在许多发展困境。三明市着力构建分级诊疗新格局，积累了分级诊疗和医联体建设经验（以下简称三明经验），为“互联网+”分级诊疗制度的发展提供了可探索创新、借鉴推广的有效路径。

1 三明经验

三明医改作为新医改史上的经典医改模式，本着“人民至上、生命至上”的精神，为我国医疗制度改革提供了大量可推广的经验。2021年10月8日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》发布，强调深入推广三明医改经验，促进分级诊疗制度建设，健全家庭医生签约服务并推进医联体建设等。随后，《国家卫生健康委办公厅关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》印发，明确指出要因地制宜借鉴三明经验，推动优质医疗资源下沉，利用互联网技术推动远程医疗服务，加快完善分级诊疗体系等。以家庭医生签约服务和医联体建设为主要抓手，依托互联网信息技术，通过“互联网+”家庭医生签约服务、“互联网+”医联体建设构建“互联网+”分级诊疗制度。借鉴三明经验，履行政府办医责任，完善配套制度建设，健全各级主体责任监管机制，巩固基层医疗卫生机构人才建设，为“互联网+”分级诊疗制度提供良好的运行环境。

2 “互联网+”分级诊疗制度发展现状

2.1 “互联网+”家庭医生签约模式

家庭医生签约服务是推进分级诊疗制度的重要抓手，特别是新冠肺炎疫情暴发后，家庭医生能为慢性病患者提供可及、有效的医疗卫生服务资源。2018年国家大力倡导依托互联网信息技术搭建家庭医生在线签约平台，这为签约双方都带来了便利。2022年3月15日，卫健委印发了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，明确指出要推进“互联网+签约服务”。“互联网+”家庭医生签约模式是指以社区居民为中心，运用人工智能、健康数据及互联网技术，在自主自愿的基础上，由家庭医生与居民在线签订协议，根据居民个人的健康需求为其提供健康服务、健康护理等的一体化协同健康管理模式[1]。

2.1.1 “互联网+1+1+1”签约模式 作为分级诊疗的先行探索者，上海市的“1+1+1”家庭医生签约模式极具代表性。目前，上海市“互联网+”家庭医生签约模式主要依托上海“健康云”平台进行签约管理。该平台以云计算、大数据等为技术支撑，以慢性病患者为重点人群，以“1+1+1”分级诊疗体系为转诊通道，签约居民可享受在线健康咨询、预约诊疗和分级诊疗等精准化、个性化公共健康服务[2]。经数据统计，“健康云”线上服务已拓展到1 200多个社区卫生服务点，注册居民约522万，管理慢性病患者约97万[3]。“互联网+1+1+1”家庭医生签约模式为医防融合、有序分诊提供了全程的、综合的、有效的慢病管理体系，实行了签约居民优先转诊等一系列优惠政策，为签约患者就医转诊提供了便利，为医疗资源的优化配置提供了充分的空间，也为“互联网+”分级诊疗制度的建设和完善提供了可行的路径。

2.1.2 “互联网+三师共管”模式“三师共管”模式也是分级诊疗体系中独具特色的签约模式。2015年厦门市正式实施“三师共管”模式，以“慢病先行，三师共管”为切入点，以家庭医生作为签约服务和健康管理的主体，组建“1+1+N”的“三师共管”家庭医生签约模式。目前，厦门市通过信息化网络构建了“互联网+三师共管”模式，主要依托厦门市i健康平台实现社区电子签约与线上管理，签约居民在线可享受到健康咨询、预约转诊等健康管理服务。新型“三师”对慢性病进行“共管”，即借助互联网信息化平台，全科医师针对签约居民实行慢性病筛查诊断，并根据慢性病患者病情状况预约联系专科医师，及时通过绿色转诊通道转入三级医院，后续根据恢复情况调配合适的健康管理师，并对患者继续实行随访管理、健康监测等签约服务项目，形成了“社区全科医师预约+专科医师治疗+健康管理师健康管理”的闭环分级诊疗流程。据统计，签约居民对签约机构的综合满意度达95.08%，愿意在基层医疗卫生机构首诊的达86.89%[4]。“互联网+三师共管”模式以慢性病管理为突破口，让签约居民能够享受到更为精准的医防协同服务，打破不同层级医疗机构的服务界限，让家庭医生能够真正地“守得住门”，为推进完善“互联网+”分级诊疗制度提供了新的模式。

2.2 “互联网+”医联体模式

“互联网+”医联体模式是“互联网+”分级诊疗制度建设的另一重大载体。据统计截至2020年底，各种模式的医联体已经超过1.5万个[5]。“互联网+”医联体主要是基于互联网平台构建区域内各级医疗机构信息互通互享的分级诊疗体系。以三明市为例，通过建立县域健康管理信息平台，在各级医疗机构间搭建健康小屋进行健康数据采集，筛选出高危病症人群，及时诊断治疗并开展健康知识普及活动[6]。实践证明，三明市组建的紧密型医联体即“总医院”模式，有助于平衡医疗资源，助推形成分级诊疗格局。“互联网+”医联体模式利用信息化、智能化技术实现医防融合，目前全国各地都在积极探索此模式。青海省玉树州“互联网+”医联体模式以三级医院为中心，以建设医联体信息化服务平台为主要目的，以医联体内基层医疗机构为突破口，构建远程医疗、双向转诊为核心的分级诊疗体系，促进了医联体内医疗资源、技术资源上下联动，为人民群众带来了更多就诊便利[7]。

3 “互联网+”分级诊疗制度的发展困境

3.1 “互联网+”分级诊疗法律法规有待完善

“互联网+”分级诊疗制度尚未成熟，相关法律法规有待完善。全科医师在“互联网+”家庭医生签约服务中扮演着“守门人”的重要角色，然而其互联网执业的准入规则并不明确。2021年8月颁布的《中华人民共和国医师法》确立了医师在医联体内的医疗机构中执业不需办理变更注册手续，但只确立了执业不变更手续，没有明确全科医师互联网执业准入制度。《互联网诊疗管理办法（试行）》（以下称《办法》）也没有明确全科医师线上执业的执业准则，相关法律法规也没有阐明全科医师互联网执业的管理规范。由于“互联网+”分级诊疗法律法规不完善，直接限制了全科医师的线上执业等诊疗活动。除此之外，患者隐私权也得不到保护。虽然《办法》指出各级医疗机构应当妥善保管患者信息，禁止泄露患者信息，但在信息技术支撑的分级诊疗过程中，由于患者病历、用药数据在不同环节、不同医疗机构间可能留存，存在患者的信息和数据被非法买卖、外泄的风险。因此，要完善“互联网+”分级诊疗相关法律法规，为该制度的高效运行提供良好的法律环境。

3.2 “互联网+”分级诊疗制度与信息化技术配套建设有待加强

信息化技术是助推“互联网+”分级诊疗制度落地实行的重要支撑。然而“互联网+”医疗背景下，分级诊疗制度与信息化技术配套建设还有待加强。（1）互联网平台作为衔接签约居民与家庭医生的纽带，决定了信息技术能否有效与分级诊疗制度相融合。目前，一些基层医疗卫生机构并无相关技术设备，即便有信息化技术支撑，在实际运行过程中，依然存在配套建设不足等情况。以上海模式为例，虽然已建立统一的家庭医生签约信息平台，但实际运行过程中还存在各级医疗机构信息分享不完整的问题[8]。（2）“互联网+”医联体模式可实现医疗资源的有效配置，然而医联体内的医疗资源下沉还存在失衡现象。一些基层医疗机构由于信息化技术缺乏而导致首诊患者较少，而一些医疗机构受利益驱动形成“大小病皆治”的“虹吸”乱象，阻碍了“互联网+”分级诊疗制度的发展。（3）医保是医联体内协同有序、上下联动发展的“杠杆”，然而将医保纳入“互联网+”分级诊疗制度还存在很大阻碍。因此，要加强“互联网+”分级诊疗制度与信息化技术配套建设，让医保继续发挥“杠杆”作用。

3.3 “互联网+”分级诊疗监管机制有待完善

“互联网+”分级诊疗制度以家庭医生为签约服务主体，以医联体为双向转诊服务主体，由于服务地点、服务技术等的改变，加之法律法规不健全，监管部门难以实现有效监管。（1）“互联网+”家庭医生“签而不约”、签约居民不选择基层首诊的现象层出不穷。以上海“互联网+”家庭医生签约模式为例，由于一些患者对家庭医生信任度低，担心互联网诊疗可能会泄露隐私，因此更倾向到医院就诊[9]，导致该制度流于形式。（2）监管部门对医联体的监管处于真空状态。应用互联网平台进行双向转诊时，各级医疗机构对患者情况掌握程度不同，可能会对其提供不规范的医疗服务，一旦发生医疗损害或医疗事故，则会出现责任界定不明确的情况。此外针对医联体的举办方、监督方以及内部成员等的监督机制均不完善，导致各方监管缺位、越位等，监管职能失效。（3）“互联网+”分级诊疗制度运行过程中，需要各监管部门、互联网信息技术公司、第三方运营商有效协调、共同监管。然而各部门在实施监督时由于缺乏沟通协调、信息不对称等可能出现交叉管理现象，难以形成合力，导致事倍功半，收效甚微。因此，“互联网+”分级诊疗监管机制亟待完善。

3.4 “互联网+”分级诊疗人才培养有待加强

人才队伍建设是“互联网+”分级诊疗制度的核心环节，要建设一支既有医学背景又精通信息技术的全科医师队伍。然而我国全科医师缺口较大，加之部分信息化技术难以有效利用，所以培养既懂医又懂信息技术的复合型人才困难重重。（1）我国全科医师数量不足。根据《中国卫生健康统计年鉴》，2020年我国全科医师注册人数有25.5万余人，然而由于薪酬待遇较低、工作负荷大、激励机制不完善等原因导致基层留不住人。按照到2030年每万人需要5名全科医师的配比，我国缺少约50万名全科医师[10]。（2）基层医疗机构应用信息化技术为人民群众提供方便可及的医疗服务是分级诊疗制度发展的新趋势，因此在居民签约、双向转诊以及医联体信息互通互享等活动中，全科医师是否能有效利用信息化技术也是一大考验。只有加强“互联网+”分级诊疗人才培养，才能保证该制度高效有序运行。

4 三明经验下“互联网+”分级诊疗制度的发展策略

4.1 健全“互联网+”分级诊疗法律法规体系

“互联网+”分级诊疗制度的发展尚处于初级阶段，完善法律法规体系势在必行。2018年国家发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》3份文件，为“互联网+”分级诊疗制度提供了良好的法律环境。法律法规应当与政策相衔接，因此要进一步完善相关法律法规，建立系统化、标准化、规范化的“互联网+”分级诊疗制度保障体系。除此之外，卫生行政部门应当出台互联网医师管理、互联网医师执业管理规范相关法律规章，明确全科医师的互联网执业准则，完善全科医师互联网执业管理规范，为全科医师互联网执业提供保障。全科医师是实行“互联网+”分级诊疗制度的主力军，要通过互联网执业提高分级诊疗效率，做好“互联网+”分级诊疗制度的“守门人”。此外，对于患者隐私泄露问题，除明令禁止外，还要建立互联网信息安全和医疗数据保密的相关法律法规，明确相应的处罚条例，加大处罚力度，保障患者隐私安全，提高患者的信任度和满意度。

4.2 加强“互联网+”分级诊疗配套建设

借鉴三明市分级诊疗经验，根据“互联网+”家庭医生签约模式、“互联网+”医联体模式的特点，积极推动相关配套建设，保障“互联网+”分级诊疗制度高效稳定运行。（1）对于信息技术不能有效与分级诊疗制度相融合、信息分享不完整等问题，三明经验指出各级医疗机构资源共享、信息互通、结果互认。为解决“信息孤岛”问题，应建立信息对接互享小组，即在各级医疗机构成立与社区全科医师信息互动交流的小组，以加强全科医师与专科医师的密切协作，确保信息共享渠道畅通无阻[8]。（2）针对医联体内医疗资源下沉存在失衡现象，借鉴三明经验，政府加大财政投入力度，完善基层医疗卫生服务机构的基础设施、医疗设备、互联网等硬软件设施，搭建县域医疗卫生服务技术平台，在各医联体内开展远程医疗服务。并且推动人才资源、医疗资源、技术资源下沉至基层医疗机构，保证医联体内各级医疗机构人才共享、资源共享，全专科密切合作。（3）“三医联动”是三明医改的重大突破，如今依托信息化技术，医保在分级诊疗制度中的“杠杆”作用有很大发挥空间。在新冠肺炎疫情期间，国家出台关于“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付的文件，推进“互联网+医保”支持分级诊疗中慢性病、常见病等医保报销。在分级诊疗中推进“互联网+医疗”、“互联网+药品流通”以及“互联网+医保”的发展，建设医疗、医药、医保“三医联动”制度，对“互联网+”分级诊疗制度的发展有着重大意义。

4.3 完善“互联网+”分级诊疗监管机制

“互联网+”分级诊疗制度是医疗卫生与信息技术的结合，由于技术性、专业性较强，单靠传统监管机构很难做到有效监管[11]。三明经验指出改革政府管理体制，履行政府办医职责。所以政府应当从大局出发协调各方的利益，充分发挥统筹协调和监督指导作用。（1）加强“互联网+”家庭医生签约服务监督与考核评价，由卫生行政主管部门定期对基层医疗卫生机构和全科医师进行监督与考核评价，走访签约居民并调查签约人数、签约居民满意度以及服务质量等，保证“互联网+”家庭医生制度“签而有约”“约而有行”，减少大型医疗机构“虹吸”现象。（2）对处于监管真空的医联体，借鉴三明市紧密型医联体建设经验，规范医联体内部管理，明确医联体内部与其举办方、监管方之间的权责关系，并强化各方主体的责任担当。由卫生行政管理部门主导，完善医疗服务行为规范相关规章制度，加强医疗服务质量监督，大力推广诊疗规范培训课程并组织考核评价。（3）除健全医疗卫生服务监管体系外，还要建立互联网信息安全监管体系，保障各监督管理部门与互联网信息技术公司、第三方运营商之间信息渠道畅通、有效协调、共同监管。

4.4 加强“互联网+”分级诊疗人才建设

人才建设是落实制度的重要环节。三明经验指出要加快基层医疗卫生机构人才培养，解决基层医疗卫生机构人力资源紧缺问题。为落实和推进“互联网+”分级诊疗制度，建设一支既有医学背景又精通信息技术的全科医师队伍迫在眉睫。（1）要重点加强基层医疗机构全科医师互联网执业能力培养，包括能够精准有效地采集信息、传递信息、处理信息的能力，定期通过互联网平台为全科医师提供相关技能培训[12]。（2）在医联体内招聘和定向委托培养一批复合型人才，建立统一的、标准的人才培养制度，由牵头单位设置合理的培养周期，在培养周期内定期开展全科医师执业以及信息化工作能力考核评价。培养周期届满且考核评价合格的人才可定向安排到各基层医疗机构，并建立相应的激励机制和合理的薪酬制度，以期吸引更多人才，保证基层能“留得住人”。（3）高校医药类专业应多设置一些信息技术与医学深度融合的课程，如医学统计、卫生统计等，培养一批专业基础扎实、本领过硬的全科医师，保证基层全科医师能“守得住门”。

5 结语

我国医疗卫生体制改革进入了攻坚期，三明模式已然成为新医改的经典模式，在全国推行。分级诊疗制度与互联网相互融合，以整合型医疗服务模式构建分级诊疗新格局。然而由于“互联网+”分级诊疗制度建设尚处于初期，存在许多制约因素。借鉴三明经验，加强系统设计，完善配套制度建设，探索可行的发展路径，让三明经验落地扎根、开花结果，让“互联网+”分级诊疗制度越走越远，让医改成果惠及人民大众。