胆结石术后复发的中西医研究概况*

马金鸽,谢晶日,孙志文,饶显俊,周曌莹

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150036)

胆结石(又称胆石症)是临床最常见的胆系疾病,是慢性胆囊炎反复发作的原因之一,一般指发生在肝胆内的结石,其主要临床表现为发热、呕吐、剧烈腹痛等,有一定癌变的风险[1]。现随生活条件的提高,胆结石在我国发病率已达10.7%,并呈逐年上升之势[2]。据研究报道,其发病年龄多在40～60岁之间[3]。现代医学治疗主流仍以外科手术为主,配合抗感染、止痛、抗抑郁、饮食宣教等对症治疗,往往疗效迅速,但存在并发症多,复发率高等弊端[4]。调查结果显示[5-6],结石术后复发率高达14.28%,且胆总管结石术后有发生肝内胆管结石的风险。在祖国大力发展中医药事业的大背景下,其可观性逐渐凸显,基于整体审查、辨证论治的基本原则,在预防胆结石复发方面成效突出,具有疗效稳固,复发率低,安全无创,患者可接受度高等优势。针对这一现状,专家学者不断探寻更加完善的治疗方案,开始从单一的西医治疗逐渐向中西医结合治疗演变。

1 胆结石术后复发的中医研究概况

1.1 病因病机 胆结石系西医学病名,祖国医学中并未明确论述该病的具体概念,但根据其病症特点和特征表现可将本病与“胁痛”、“胆胀”等疾病相互参照。早在《黄帝内经》中就有相关记载,如“肝病者,两胁下痛引少腹。”病因上,情志失宜、饮食不节、体虚劳倦、外感湿热、跌打损伤等都可诱发或加重本病[7]。病位主要在肝胆,与脾胃肾关系密切。病机上,可归为肝络不和所致的“不通则痛”及肝络失养所致的“不荣则痛”两大类。临床上,有湿热、气滞、血瘀等外在表现者多属实证;由于肝气郁滞日久化火伤阴者、湿热困着伤及津液者或是瘀血阻滞新血生成,精亏血少者,证多属虚实夹杂。

后辈在不断深挖古书专著并总结前人经验的基础上,对胆结石复发的病因病机进行更为清晰的阐述。谢晶日[8]指明肝脾气机无法升发、胆胃气机失于和降是胆石产生的关键因素,治疗时基于“土木升降相因”的理论,以调和肝脾胆胃气机为治疗大法,以达止痛去石、防复发的治疗目的。苏春芝等[9]主张胆石症的发生是多因素共同作用的结果,其中内伤为主要病因,气血津液失常,肝郁脾虚,气机疏泄不利,终致胆腑不降,久而成石。邱健行等[10]把胆石症主要成因归为以下两点:一是肝胆气郁,现代社会节奏加快,人们面临的压力激增,易肝气郁滞,气机不畅,影响胆汁排泄,熬而化石;二为中焦湿热,当代人膳食结构改变,贪恋生冷、酒肉,致脾胃损伤,湿热胶着,交织冗长。

1.2 中医药防治胆结石术后复发思路:

1.2.1经方治疗 经方通常指《金匮要略》或《伤寒论》中的经典方,医者常根据患者就诊时的具体证候表现审因论治,不但能达化石、排石的治疗效果,还可有效降低胆结石的复发率,并在一定程度上帮助胆道功能恢复。杨晓婷等[11]在双镜联合保胆取石术后的护理中辅助应用小柴胡汤合四君子汤,其中观察组术后临床症状消失时间更短,胆囊收缩功能恢复更加迅速,且无肝肾损害。武志雄、周林红等[12-13]证实龙胆泻肝汤可明显减低胆结石手术后患者复发率,并可改善血浆TC值以及TG值,促进疾病康复。李兆龙等[14]选用茵陈蒿汤加味组与熊去氧胆酸组做对照实验,最终数据显示观察组溶石、排石有效率达86.67%,还能抑制炎症水平。大柴胡汤具有疏肝泻热,利胆通腑之功效,其药理作用主要与利胆、保肝、抗炎、胃肠道调节及保护密切相关。

1.2.2 验方治疗 验方一般在经方基础上发展而来,并由医家结合自身多年临症经验不断拓展完善,最终形成临床适用性高、使用便携的方子,现代医生喜将其用于胆结石的防治中,往往效如桴鼓。邱健行自拟四逆通腑排石汤可宣通气机,下石止痛,恢复胆汁排泄功能,从而减少结石形成,降低术后再发率[10]。曹小乐等[15]对胆石症术后残存结石进行疗效观察,其结果表明利胆排石汤不仅可以促进结石排出,还有保护肝脏的作用。葛长青等[16]明确消炎排石汤能显著降低患者术后结石复发率,帮助增厚的胆囊壁复常,同时提高胆囊收缩率,促进胆汁排空。张永清[17]证实清胆排石汤组IgA、IgG、IgM等指标明显高于对照组,能够提高结石术后患者免疫功能,有效减轻患者症状,沙明法等[18]对此观点表示认同。

1.2.3 中医外治法 纵观当下,针刺、耳穴压豆、穴位埋线等具有中医特色的外治法在防治胆石症复发方面收效明显,有“快、简、便、廉”之优势,可行性较高,值得同辈参鉴。胆石症在针刺治疗时常选择循经选穴并配合阿是穴,李统虎等[19-20]的研究发现针刺治疗可减轻患者术后腹部症状,在预防结石复发方面疗效确切。《灵枢·口问篇》:“耳者宗脉之所聚也。”耳穴压豆通过刺激耳部反应点来调达气机、疏泄胆汁,魏祖龙等[21]临床数据证实耳穴压豆能缓解疼痛,减少结石大小和数量。穴位埋线是针刺的延伸,采用以线代针的方式,对施穴部位持续刺激,有舒筋活络、调节气血等功效,平兰芝等[22]在判定穴位埋线法对胆固醇结石大鼠血清脂代谢能力的影响时发现,穴位埋线组的最终成石率最低,胆固醇和甘油三酯含量下降最快。

2 胆结石术后复发的西医研究概况

2.1 病因及发病机制

2.1.1 胆道感染 胆囊炎性反应等是胆结石术后复发的高危因素,由于感染因素引起的结石复发比高达71.88%[23-24]。Logistic回归分析结果证实[25-26],胆道炎症与胆结石的形成之间存在一定联系,某些炎性渗出物质、炎性成分参与到胆结石发生的过程中,从而引起胆汁淤积,胆管损伤,致使胆汁成分发生变化,结石反复形成。Ye等[27]用16S rRNA编码基因证实了结石的复发可能与大肠埃希氏菌感染相关,复发组与对照组在胆汁微生物群丰度上存在差异,其中复发组的微生物群多元性更低。

2.2.2 血脂代谢异常 血脂代谢失常是胆结石复发的构因之一,相关文献报道[28],随着居民膳食习惯的改变,胆固醇结石比例不断上升,胆固醇结石的发病率占全部胆囊结石患病人群的70%。由于肝细胞分泌胆固醇,肝细胞膜上相关受体摄取血液中的胆固醇,一旦血脂代谢出现紊乱,肝细胞内的胆固醇就会呈现过度饱和状态,胆固醇晶体析出沉淀,形成结石[29]。

2.2.3 年龄因素 相关研究显示[30],未复发组的年龄明显小于复发组,65岁以上老年人是结石复发高风险人群。刘永国等[31-32]对老年人群术后复发群体进行数据评估,结果显示风险系数为2.472,这可能与老年人长期进食腌制品、动物内脏、缺乏体育锻炼等因素相关,胆汁成分改变、乳头旁憩室、结石数量较多、术后结石余留等是老年人术后复发的独立危险因素。因此,尽早地干预判断,有针对性的采取相应措施,对于预防老年结石患者复发来说尤为重要。

2.2.4 胆总管扩张 胆汁需要依靠胆囊的收缩顺利排出,胆囊及胆道括约肌收缩时胆汁快速流出;一旦胆总管扩张,胆道括约肌收缩受限,胆汁流速减缓,形成旋涡,造成胆汁引流不畅,胆汁淤积,这可能是结石复发的根源。胆总管直径增大为结石复发的危险因素,但由于纳入标准不同、病例数量局限等原因导致各研究结果不尽相同。王世东等[33]研究发现,胆总管直径>11 mm为结石复发的危险因素;姜永斌等[34]研究发现,胆总管直径≥12 mm是复发的独立因素。

3 西医防治胆结石术后复发思路:

3.1 药物治疗 临床上单纯应用西药预防胆结石复发的情况较罕见,常用药物包括熊去氧胆酸和复方阿嗪米特肠溶片。熊去氧胆酸(UDCA)通过减少胆汁中胆固醇的分泌并阻碍胆固醇在肠内的重吸收,降低胆汁中胆固醇的含量,来减少结石复发;此外,UDCA还有保护肝细胞及胆管上皮细胞,恢复机体免疫的功能。许马川等[35]研究发现,口服熊去氧胆酸组结石总复发率仅为3.33%,明显低于对照组的20.00%。赵相[36]的研究也同样证实UDCA可有效降低结石患者复发率,帮助肝功恢复。该药疗效虽好,但截至目前,FDA并未批准其作为胆结石特效药,一方面UDCA会引起瘙痒、腹泻等不良反应;另一方面UDCA可以在肠道中降解生成有毒的7-酮-石胆酸,导致部分肝细胞受损、肝脏衰竭。

3.2 手术治疗 胆结石的治疗以外科手术为首选,临床上主要采用传统开腹手术,但易发生术中出血、术后感染等并发症,现随医技不断成熟,腹腔镜下胆囊切除术、双镜联合保胆取石术、腹腔镜微创保胆取石术等术式运用广泛。缪琦[37]研究发现,三镜联合胆总管取石术的一次性结石去除率高达97.73,复发率仅为2.27,具有创伤小、利于患者恢复等优势。张平[38]研究期间发现,行传统非肝段切除术时一患者死亡,但肝段切除术组并无这种现象,在超声观察下行CUSA+Tissue Link切除病变肝叶,在把狭窄胆管的末端剔除的术式,其安全性更高,复发率更低,但因其手术方式不统一及手术时机不好确定,需要我们进一步深研。

3.3 术后护理 全面护理方案是一种新兴的护理模式,措施更具有针对性,除常规监测生命体征、指导用药及饮食外,可根据患者的具体身体状况为其制定个体化护理方案,如术前关注患者心理变化,疏导患者紧张情绪;术中密切观察患者状态并以严格标准记录数据;术后及时帮助患者拍背、按摩,叮嘱患者科学膳食,保证营养均衡等。闫言[39]研究发现,接受全面护理方案的术后患者组复发率仅为5.2%,患者总满意度达100.0%。田英[40]等研究表明,接受整体护理模式的患者生理功能、躯体功能、情感认知等评分更高,且有助于负面情绪的缓解,具有一定临床价值。

3.4 中西医结合治疗 中西医在防治结石复发方面均有各自的优势,若能将二者优势结合,取长补短,将会提高临床治疗效果,极大降低胆结石术后的复发率。郑传彬等[41]研究表明中西医结合治疗组的有效率及各项指标明显优于单纯使用西药组。高海静[42]等研究发现,应用头孢唑肟钠联合中药汤剂对结石患者进行治疗,随访观察6个月,仅有2例出现并发症,复发率为0。清胆化石汤有疏肝行气、理气止痛之功效,有助于腹腔镜胆囊切除术后患者的康复,李振雄[43]对比观察结果显示,手术联合使用清胆化石汤组的患者胆囊功能恢复更好,复发率更低。综上,中西结合治疗具有较高的可行性及安全性,值得临床推广使用。

4 小结

胆结石是世界范围内的常见病、多发病,现已成为威胁人类健康的一大疾病,现代医学对其治疗以手术治疗为主,药物治疗为辅,尚存在术后易感染、易复发等不足之处,且采取不同的手术方式术后效果均不一致,日后着力应改进手术技术。而运用中医中药治病求本,往往收效明显,可以显著提高患者生活质量。迄今胆石症中医治疗多集中在临床效果上,对中药作用机理和药理成分的研究尚不明确,需要更多研究者对其进一步研究以便更好发挥中医治疗优势。