中医妇科流派治疗先兆流产的常用方药特色研究*

2023-02-08李晓杉马凤丽

云南中医中药杂志 2023年11期

汪曦,李晓杉,陈婍,马凤丽

(云南中医药大学,云南昆明 650500)

先兆流产的发病率随着社会压力的加大、妇女妊娠年龄的增大、生活习惯与饮食结构的改变等因素的影响呈现出逐年上升的趋势。西医中的先兆流产通常发生在妊娠28周以内,表现为女性阴道流血但出血量不多(白带呈现暗红色或血性),腰背部、下腹部或伴有疼痛,妊娠妇女宫颈口处于闭合状态,胎膜保持完整,胎儿大小符合停经周数[1]。该病相当于中医妇科中所提到的“胎漏”、“胎动不安”。

现代医学认为:生活环境、基因遗传、饮食结构、母方因素(生殖系统病变、内分泌调节机制失衡、全身性疾病、免疫因素)、父方因素(精子中携带致病菌、染色体结构或者数目异常)等均可能导致先兆流产的发生。本病的出现受到单一或多种致病因素的影响,但是,黄体功能不全被认为是其基本病因,在治疗上,常采取补充激素治疗,但可能会引起月经量增多、经期延长、稽留流产等不良反应[2]。中医对于先兆流产(胎漏、胎动不安)的认识,主要围绕脏腑功能失调展开,整体论治、辨证施药,能够有效缓解患者的临床症状,提高保胎率。

1 中医妇科流派关于先兆流产病因病机所产生的认识

肾所藏之精具有促进和维持人生长发育的作用,肾精分为肾阴肾阳,即真阴、元阳,肾精又可转化为肾气,胎儿的维系离不开肾气的支持,胎儿的滋养贵在肾精的充盛,冲任胞宫也需要肾阳的温煦。脾为后天之本,能够将所纳入的饮食物转化为精微物质,参与到血液的生成;另外,脾气之无形之力控制血液在脉道中正常循行,避免非其时而下其血情况的发生。因此,肾气和脾胃所化生的气血共同发挥着承载、滋润和营养胎儿的作用,以促进胎孕的形成。

女子经、孕、产、乳生理活动的进行都在耗伤气血,故女子以肝为先天,肝通过调节全身气机的运动,使经脉通畅,气血得以顺利运行;藏于肝中之血不仅能够供养全身脏腑组织,以促进生理功能的正常发挥,也能下注血海[3],当胎孕已成之时,通过调节血量以维持胎儿的滋养,同时还能防止血行脉外发生出血之弊。肝血和肾精均由水谷精微化生而来,肾精能够转化为肝血,肝血发挥濡养肾精的作用,二者具有“精血同源”的生理联系;肝气在于疏泄,肾气主司开合,藏泄相互协调配合,共同维持着机体气、血、阴、阳的平衡,使胎儿得以固摄;肾阴作为一身阴液之基础,对脏腑、形体官窍起着滋润和濡养的作用,其中肾阴通过对肝阴的滋养而抑制肝阳偏亢,肝血补充肾精使肾中阴阳平衡,故胎儿的正常孕育与肝肾息息相关。

心主血脉,血液灌注胞宫以营养胎儿作用的发挥需要靠心气的推动;肾又寓元阳,其温煦和推动作用促进五脏六腑生理功能的正常发挥;肾阳为人体阳气之根本,肾火生脾土,心火生胃土[4],心肾之火温暖脾胃,以促进胎儿生长发育所需之气血的化生。

因此,中医妇科流派认为先兆流产以肾、脾、肝、心脏腑功能失调,致冲任不固、胞宫失养为其病机。

2 关于中医妇科流派治疗先兆流产的临床用药特点

2.1 岭南罗氏妇科岭南罗氏妇科比较推重崇敬易水学派和温病学派,其主要受到广府中医药文化的影响,结合岭南地区的地理环境(气候特点以湿热为主,人体易出现脾肾两虚、痰湿内蕴)和本地人的体质特点,喜欢运用海药和南药,且所用药物之药性平和、药质轻便,临证多以调理脾肾、兼顾真阴、清热化湿[5]为主。岭南罗氏妇科所创制的学术思想,即“肾—天癸—冲任—子宫轴”[6],常用于指导妇女月经病、胎产病等的治疗,其中,罗氏妇科在诊治先兆流产时,根据患者的体质和临床证候表现,能够准确辨证,用药加减灵活,临床疗效显著。罗元恺教授提出了由补肾精健脾气、益气养血安胎之菟丝子、黄芪;补益肝肾、调理冲任、养血止血之续断、桑寄生、鹿角霜、杜仲、巴戟天;益气健脾之白术、黄芪;滋肾填精、养血安胎之制首乌、熟地黄、枸杞子;滋阴止血之阿胶;温经止血之艾叶和理气止呕之砂仁共同组成的补肾安胎经验方“滋肾育胎丸”,用于脾肾两虚型先兆流产的治疗[7]。其中,罗元恺教授认为这首方中作为安胎之首要药物的党参和菟丝子可以重用(用至30g),党参补气健脾以生血;菟丝子滋补肝肾且温而不辛[8]。马丹丽等[9]发现在治疗先兆流产时,“滋肾育胎丸”单用或是联用孕激素,保胎率都较单用孕激素时高,故滋肾育胎丸的保胎效果还是很显著的。

罗颂平教授作为罗氏妇科的第三代传人,其创制了“助孕丸”,药物组成为菟丝子、续断、桑寄生、党参和白术[10]。曹蕾等[11]通过研究发现助孕丸可以改善模型大鼠的子宫内膜对胚胎的接受能力(子宫内膜容受性)及内分泌和免疫系统功能,进而改变妊娠结局。结合女子性多抑郁、易致肝郁气滞的特点,罗颂平教授喜欢用合欢、素馨花以安神行气解郁[12]。在治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿时,罗颂平教授认为女性胞宫内的血肿属于瘀血的范畴,瘀血阻滞,妨碍新血的再生,易致胎儿失其滋养,再结合患者的舌脉血瘀之象,通常会加入作用和缓的活血化瘀之品,如鸡血藤(15～30 g)、丹参(15～20 g)、三七(3 g)等药物,这些药物作用平和,不会扰动气血,在补肾健脾安胎类方药中加入以上药物1～2味,可以促进血肿的吸收或是排出[13]。现代药理学研究发现[14],活血化瘀类的中药不仅能增加子宫、胎盘血流灌注量,使血管内皮细胞免遭破坏,以减少子宫的痉挛;还对底蜕膜或胎盘下血肿的吸收有一定的促进作用。

2.2 云岭张氏妇科张良英教授作为张氏妇科的代表性传承人,她创立了调经、助孕、安胎一线贯穿的“孕子一条龙”治法,将中医治疗不孕不育的特色和优势运用于先兆流产中,减轻了无数患者饱受该病所带来的身体和心理上的双重痛苦。张良英教授认为脾肾亏虚为先兆流产的主要病机,提出脾肾并治、益气养血、固摄安胎的治疗原则,以经验方保胎饮[15]为主治疗该病,该方由共奏气血双补、以固胎元之黄芪、熟地;健脾益气养血之党参、山药、阿胶;滋补肝肾、止血安胎之菟丝子、杜仲、续断、桑寄生、女贞子、旱莲草;以及调和之性的甘草所组成。张亚嘉等[16]通过临床观察发现,保胎饮治疗先兆流产有较好的疗效,观察组(保胎饮口服)患者阴道流血时间、腹痛时间均少于对照组(西医保胎治疗),且血清β-HCG和雌激素(E2、P)水平均有所升高。对于经B超检查发现宫腔内有积血的先兆流产患者,张良英教授会加入炒蒲黄,以达到化瘀止血安胎的作用。赵唯君等[17]发现,蒲黄生品和炮制品的作用存在区别,究其原因是其所含有效成分的不同,生蒲黄主要含有多糖类和黄酮苷元,具有活血的作用;经过炮制后的炒蒲黄多糖类和黄酮苷元含量有所减少,鞣质的含量相对增多,表现为止血的作用。在先兆流产的临床诊疗中,患者往往会伴有许多兼证,张良英教授会随症灵活加减用药,如:手足心热、唇干咽燥者,加养阴清热之白芍、旱莲草、玄参;小腹坠胀疼痛者,加升举阳气、止血之炙升麻、荆芥炭;大便不通者,使用黑芝麻以润肠通便;恶心伴或不伴呕吐者,加入半夏、陈皮以降逆止呕;睡眠质量较差者,加交通心肾、宁心安神之远志、柏子仁。

2.3 浙江何氏妇科何氏妇科强调安胎之法宜益气养血,益气不得助火伤阴,养血不能碍胃留湿[18]。何穉香为何氏妇科的第二代传承人,创制了同补阴阳、健脾益肾之“何氏安胎饮”[19],该方由健脾益气以助气血生化之黄芪、怀山药、白术;调补肝肾、固摄冲任以安胎之菟丝子、桑寄生、杜仲;清热安胎之苎麻根、黄芩;滋阴补血、凉血安胎之阿胶、旱莲草;养血、柔肝、止痛之白芍以及补虚和中、调和药性之甘草共同构成,主要用于治疗脾肾亏虚型先兆流产。

三代传人何少山、何子淮对肾虚型、脾虚型和气血两虚型先兆流产分别予以寿胎丸、傅青主援土固胎汤、何氏安胎饮合胶艾汤加减进行治疗;阴虚型采取滋阴养血、运脾安胎的治则,配伍西洋参、竹茹、旱莲草、黄芩炭、苎麻根、桑叶、生地黄、生白芍、仙鹤草。何氏妇科治疗先兆流产的另一学术思想是宜凉不宜热[20],何少山老师在临床上常用阿胶和艾叶炭这两味药物以温经养血止血,同时还会配伍藕节、墨旱莲以凉血止漏、清热安胎。此外,对于经B超检查提示先兆流产患者妊娠囊内有液性暗区时,张少山老师为了防止胎儿被热灼伤,会运用大黄这味中药;对精神过度紧张的患者,会配伍大黄和黄连以清热安神养胎。

四代传人何嘉琳认为当瘀血阻滞时,会导致冲任气血的运行不畅,胞胎的濡养会受到影响,又或血行受阻不得归经,则致先兆流产的发生,故提出了肾虚血瘀这一新的证型,采用补肾安胎法的基础上,再酌情配伍活血止痛之当归、丹参、赤芍以及行气之品枳壳等。现代临床研究发现[21],补肾活血类中药能够提高保胎成功率,主要体现在:这类中药不仅使子宫、胎盘的血流灌注量得到改善,还能增加子宫内膜对胎儿的容受性。

2.4 龙江韩氏妇科韩氏妇科形成了“肝肾学说”的学术理论,其认为胞宫、血海与肝肾在经络和功能上有着紧密联系[22]。韩氏妇科自拟百灵育阴汤、益气养血汤、加味补肾安胎饮和韩氏滋肾汤用于治疗不同证型的先兆流产,使患者的临床症状得到有效改善,让其能够继续妊娠。百灵育阴汤23(由滋补阴血之熟地黄、阿胶;补肝益肾之山茱萸、续断、怀牛膝、桑寄生、杜仲;滋阴、安神、养血以固胎元之龟甲、牡蛎;柔肝、养血、止痛之白芍;补益脾气以助滋养胎儿之气血化生的山药、甘草以及具有止血安胎之海螵蛸所构成)具有滋补肝肾、补益精血、调理冲任的功效,用于先兆流产肝肾阴虚证的治疗;气血亏虚型,用益气养血汤24(药物组成:大补脾气之人参、黄芪、白术,配伍熟地、当归、茯苓、远志、五味子、白芍和甘草)加减治疗,其中,对于流血较多的患者,加入炒阿胶、杜仲、地榆以调理冲任、止血安胎;脾肾阳虚型,宜用益气温肾助阳、养血固冲安胎之法,用加味补肾安胎饮25(药物组成包括:助脾化生气血之人参、白术;补益肝肾、填补精血、固冲安胎之续断、菟丝子、杜仲、桑寄生;温补肾阳之补骨脂、巴戟天;温补脾肾、以固胎元之益智仁;暖宫止血、安胎止痛之艾叶以及具有滋阴、补血兼有止血之功的阿胶)治疗本病;在诊治先兆流产合并子宫下血肿时26,以活血化瘀、补肾安胎为治疗原则,用韩氏滋肾汤27进行加味,药物包括:熟地黄、桑寄生、女贞子、海螵蛸、鳖甲、阿胶(烊化)、巴戟天、川续断、山萸肉、煅牡蛎、杜仲、白芍、菟丝子、甘草,同时加入三七(3～5g)、茜草(6～10g)、鸡血藤(15～30g)、丹参(15～20g)等活血之品。杨丽丽等[28]在使用加味育阴汤治疗辅助生殖技术并发先兆流产的临床观察中发现,治疗组(使用育阴汤)患者腹痛、阴道流血的临床症状改善时间低于对照组(使用绒毛膜促性腺激素治疗),且患者经治疗后血清HCG及激素水平较治疗前明显升高,育阴汤能够改善子宫内膜的容受性、调整机体的免疫功能,从而达到安胎的作用。

2.5 浙江陈木扇妇科陈氏妇科在《陈素庵妇科补解·安胎门卷之二》中提到:“妇人十二经血,当妊娠十月,每一经各养一胎,唯心与小肠二经之血,不主养胎”[29]。强调在胎儿生长发育过程中气血发挥着重要的作用。胎儿由父母精血相合化生而来,其滋养需要靠气血以维持,气以载胎,血能养胎,气血旺盛,则胎体得养,故陈氏妇科安胎之方多以四物汤合四君子汤为基础进行加减,重在补气养血;此外,还提出了“胎火”的学术思想,将脏腑经络与安胎之法相互结合,认为妇女妊娠前三个月胎火与足厥阴肝经、足少阳胆经和手厥阴心包经联系密切,这三个时期胎火比较旺盛:第一月时肝阳易于偏亢;到二月时,胆气虚弱容易惊恐,肾与恐这一情志活动相互联系,肾虚则相火妄动;三月心包之火为相火,君火引动相火[30]。热扰血室,胎元受惊,致胎漏、胎动不安的发生,则以清热凉血为安胎之法[31]。陈氏安胎饮为其治疗胎火上逆、气血不足、冲任亏虚之先兆流产的经验方,该方在佛手散(当归、川芎)的基础上,配伍补气健脾之黄芪和白术、养血滋阴之阿胶和白芍、凉血清热之地榆和黄芩、安胎固肾之续断和杜仲、行气止痛之紫苏叶,具有清热凉血、益气健脾、补肾固冲、养血安胎的作用[32]。临床应用中,随症灵活加减,阴道有出血者,加入地榆炭、藕节炭以凉血止血;伴有恶心呕吐者,加入梅花、姜竹茹、石决明以和中止呕,其中需要注意的是,石决明虽有较好的降逆止呕的作用,但当患者临床症状有所缓解后应及时停用,长期使用唯恐有降胎之弊;情志容易烦躁者,配伍疏肝清热、滋阴生津之柴胡、麦冬、石斛、石决明和黄连。陈氏妇科认为熟地比较滋腻,会阻碍脾胃的运化功能,故临床上对于脾胃运化功能较弱的患者,会减少这类药物的用量或者不使用,采取的是调理脾胃与安胎相结合的方法,在方中加入制酸和胃止痛之海螵蛸、藿香、佛手、炒二芽、煅蛤壳和安胎之苏梗等药物[33]。

2.6 黔贵丁氏妇科丁氏妇科认为脾肾亏虚、气血不足、胎体失养为先兆流产的病因病机。丁启后教授擅长用“寿胎丸”加减后治疗胎漏下血寒热虚实证:对肾气不足型的先兆流产,主张补肾止血安胎之法,加入补益肝肾、益气健脾之杜仲、白术、黄芪、益智仁和止血安胎之荆芥炭、艾叶、仙鹤草等药物。气血虚弱所引起的胎失所养,在寿胎丸的基础上酌情加入益气健脾之党参、白术、陈皮、山药、大枣;补益肝肾之枸杞;养血滋阴之熟地;理气止痛之荆芥炭、艾叶和止血安胎之苏梗。针对有血热之象者,提出清热凉血安胎的治则,可加入养阴清热凉血之生地、旱莲草、地骨皮;止血安胎之仙鹤草、苎麻根;或者白芍、山药,其中,热势明显者可适量加入黄芩、山栀子。胎孕早期恶阻严重者,选加生姜、砂仁、苏叶、法半夏、竹茹等药物。外伤所致胎漏,选加党参、侧柏炭、苏梗、当归、白术、白芍以补气和血安胎,出血较多者将其中的当归去掉[34]。此外,由固冲止血、养血安胎之太子参、阿胶珠;滋阴生津、濡养胎元、止血安胎之麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草;补肝益肾安胎之续断、菟丝子、桑寄生;清热、止血、安胎之黄芩以及柔肝、缓急、止痛、安胎之白芍、甘草所构成的“补肾养血安胎方”为丁氏妇科治疗先兆流产的经验方,具有补肾健脾养血,益气固冲安胎的作用[35]。根据病人临床症状灵活加减,腰腹坠胀疼痛者以理气止痛安胎,加杜仲、苏梗;津枯肠燥之大便秘结者,选用火麻仁、肉苁蓉、郁李仁;阴道流血淋漓不尽者,加芡实、地榆、仙鹤草、苎麻根以收涩、止血、安胎;疲乏无力者宜补气健脾,加黄芪、山药、白术;睡眠差者,加入酸枣仁、五味子以宁心安神。李琼等[36]通过研究发现,补肾养血安胎方可以有效抑制肾虚型先兆流产大鼠的免疫反应,改善凝血功能,降低血液黏稠度,加快血流速度,改善胎盘局部血供,减少子宫内膜和胚胎的损伤,能够有效的提高妊娠率。