陈文慧教授从肝论治更年期综合征经验

王欢黎,戴平华,普文静,董林欣,周妍瑞,陈文慧△

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南省中医中药研究院,云南 昆明 650223)

更年期综合征是女性绝经前后,卵巢功能衰退产生的自主神经系统功能紊乱并伴神经心理症状的一组综合证候群,以月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、阴道干涩、皮肤感觉异常等为临床症状[1],女性心脑血管疾病、骨质疏松、神经系统疾病的风险随该病日久增加[2]。据统计,2019年我国女性人口约6.8亿,50岁以上女性约占1/3,且呈逐年上升趋势[3]。现代医学主要采用激素替代疗法来治疗更年期综合征,但长期服用激素的利弊矛盾和可能的副作用,病人难以接受[4]。中医以其基础理论,病证同辨,以中药煎汤、针灸、耳穴压豆、穴位注射、点穴按摩等手段治疗更年期综合征,在该病治疗中获取良效[5-9]。

陈文慧教授是云南省名中医,有30余年中医临床研究和教学经验,治疗女性更年期综合征有独特的临床经验和造诣。笔者有幸师从陈教授学习,导师临证诊疗效果多受患者称赞,现将陈文慧教授治疗更年期综合征的临床经验总结如下。

1 从肝论治更年期综合征的理论依据

自古医家临证治疗该病时以肾为重,其缘由为《内经》所云:“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,自南阳先生将女子生理病理从肝高度概括总结,且在其著作《临证指南医案》中始提:“女子以肝为先天”之时,自此医家诊疗女子疾病时,亦视从肝论治为大本大宗。《知医必辨·论肝气》云:“人之五脏,惟肝动易难静,其他脏有病,不过自病……惟肝一病,即延及他脏”,肝失疏泄多使他脏受累,即《医学求是》所云:“肝为五脏之贼”[10]。现代诸多医家认为,本病的发生多为女性情志失调、疾病、体质、劳逸、经带胎产等原因使五脏生理病理相互影响、相互传变使内环境发生变化,加之生存环境、工作方式、生活节奏等外环境的影响,社会-心理-生理三重打击所致虚实夹杂、气血不和、阴阳失衡、寒热错杂等多样繁杂的临床证候及症状[11-12]。导师临证时发现女子因受社会-心理-生理三重打击致肝受病,肝先病动及他脏或因他脏受累而致肝失其用,肝体失养,故在治疗上,以“天人一体观、五脏一体观”,调肝和五脏,和解枢机,调气和血,平衡阴阳为要旨。

导师从肝论治更年期综合征,究其缘由:一者,女子以血为用,肝体阴而用阳,主藏血。如经所云:“肝藏血,司疏泄,……与气血休戚相关”,肝气达气血乃和,而妇女在绝经前后社会家庭压力大,易被情志影响,使肝疏泄失司,正如《临证指南医案》中提出:“肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而动,故肝脏之病,较之他脏为多,而于妇女尤甚。”肝郁不疏,血脉不利,则月经紊乱、痛经;津液失输,则汗出、肢体浮肿等;二者,更年期女性经历经带胎产等生理过程,无不伤精耗血,出现“气有余而血不足”的生理特点,且因“年四十而阴气自半、七七肾水竭”生理特点,肝体失阴液精血柔养,“郁、阳亢”病理特点尤为突出,临床常见头晕目眩、肢体动、腰膝酸软、目珠涩痛、夜不能寐、五心烦热、盗汗,甚则焦躁不安、面目胀闷、胁肋胀痛等;三者,厥阴肝经起于足大指从毛际,沿大腿内侧,入阴毛,环阴器,至少腹上行肝胆,夹胃两侧,上膈,布及胁肋及双乳,循咽,连双目,与督脉会于巅顶,其别支环唇注肺,循行过会阴、乳房、唇、目等,故肝气郁结临床常见乳房胀痛、少腹及胃脘胀满、眩晕等;督脉为阳脉之海,若肝经与督脉失交,有“阳不入阴”则不寐的症状[13]。

2 治疗经验

2.1 调肝补肾平阴阳 经云:“女子七七,……天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”是女性正常生理变化。《张氏医通》指出:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”。肝肾二脏藏泄互用,共司女子排卵、经血,更年期女性因精血亏虚,且情绪易受外界影响,肝木郁而不达,肾水无以涵养木,故出现月经量或多或少、月经前后无定期等;肾虚为女子更年之时生理特征,且妇人一生经、带、胎、产、乳等,无不伤精耗血,不能濡养经脉脑窍骨髓,则耳鸣、耳聋、腰膝酸软、目涩眼花、手足蠕动甚或抽动、胁肋隐痛等;真阴衰竭,水不涵木,则五心烦热、盗汗、颧红;阴不制阳,肝阳上亢扰窍,则出现眩晕、头痛,虚火扰及心神则失眠梦多;病久肾阳易伤,肝木无温煦之源,则畏寒怕冷、月经量少或经血成瘀。导师常用六味地黄汤合二至丸填肾精、调肝体;若胁肋隐痛,白芍、炙甘草柔肝止痛;若头晕胀闷,头痛加天麻、钩藤、菊花、鳖甲等平肝潜阳;烘热、五心烦热则以青蒿、银柴胡清虚热;盗汗显著则配黄芪、浮小麦益气敛汗;乳房胀痛,月经不规则者以香附、青皮、莪术等疏肝行气活血,调理月经;目珠干涩疼痛则配枸杞、菊花养肝明目;加以合欢皮、夜交藤二者相伍为用,一者养血解郁安神,一者调和阴阳失衡及心肾不交所致的失眠不安;腰膝酸软乏力、肢冷者,以仙茅、仙灵脾、杜仲等壮阳温筋骨。

2.2 疏肝和脾调枢机 《血证论》所言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化[14]”,《河间六书》指出:“天癸将绝,治在太阴”,更年期女性肝失于疏泄,木旺乘土,中焦升降功能失常,且因平素饮食不节所致脾虚胃弱,气血生化乏源,则面色萎黄、倦怠乏力、崩漏等;脾虚壅滞不运,痰湿内生,久则化热,湿热内蕴,则可见身热不扬、汗出、大便黏滞等,脾虚日久伤及脾阳,则大便稀溏,水肿、形寒肢冷等。导师善以小柴胡汤疏肝健脾,解肝郁,养脾土;脾虚湿甚者以参苓白术散以健脾渗湿;肝郁明显者加青皮、香附、佛手、郁金理气解郁,所谓“土得木而达”;面黄、心悸、月经淋漓不净则以黄芪、白芍、当归、升麻益气养血摄血;湿邪较甚,肢体困重则以菖蒲、苍术、苏梗等芳香化湿;湿郁化热者,大便黏滞不爽加虎杖、黄柏等清利湿热;以干姜、砂仁温脾和胃,脾胃得运化则湿邪乃祛。

2.3 调和心肝

2.3.1 清肝泄火,安神定志 绝经前后女子五脏气血阴阳失衡,加之外感六淫、偏嗜劳欲、情志过极等外环境因素,肝气郁结化火,母病及子,火热内扰,伤及阴液,五脏之相火浮散[15],即《格致余论》所述:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。”心主神志,七情皆起于心,此即《类经》云:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心所发。”女子愤懑压抑、所求不遂等使神不内守,君火失其圣明。若君相失调,亢逆为害,则出现口舌生疮、急躁易怒,夜卧不宁,月经先期,经血红稠,甚或血崩,口干口苦,胸胁胀痛,面目红赤,大便秘结,小便溲黄等临床症状。导师常以钩藤、菊花、焦栀、炒芩清泄君相之火,以生龙骨、牡蛎、琥珀镇惊安神定志,灯芯草、竹茹、芦根淡渗利湿,使火自小便而出,以当归、生地养血滋阴清热,使邪去不伤阴,若有心烦失眠、咽干口燥等心肾不交者,以阿胶配黄连交通心肾,以香附、柴胡、佛手舒畅肝胆之气,再予茯苓、白术、山药固护脾胃之气。

2.3.2 舒肝养心,健脾和营 更年期女性受社会环境压力影响,且一生经历使营血暗耗,正如《黄帝内经》曰:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”[16]。诸血者属心,肝贮藏血液及调节血量,心藏神,肝舍魂,心肝血虚则神魂失养,血虚肝气失养,疏泄不及,气机失畅,临床可见心悸、失眠、焦虑抑郁、头晕目涩、善忘、面色无华等症。正如《景岳全书·血证》之“血……源源而来,生化于脾”所言,导师补养心肝之血时注重后天之本,以四君子汤健脾益气,以四物汤补血和营,加仙鹤草入肝经,可收敛补血、补肝血养肝阴,加黄芪以益气养血生津,面色萎黄、头晕目眩甚者以阿胶养血滋阴;睡卧不安、焦虑者以茯神宁心安神,以醋柴胡、制香附疏肝解郁,且使诸药补而不滞。

3 典型病案

罗某某,女,53岁,2022年7月26日因“反复汗出3月余”就诊,出汗较多,夜间为甚,失眠梦多,时有胸闷心悸、烦躁易怒,头晕,腰酸软,神倦乏力,大便日行1～2次,质稀;舌边尖红,苔薄白腻质稍干,脉沉弦细,平素嗜食酸辣生冷。孕3产2流1,月经先后无定期半年后停经1年。妇科超声示:子宫体4.6×4.0×3.0cm,内膜:0.2cm。既往高血压病史10年,服苯磺酸氨氯地平 1片 每日1次,近期血压控制欠佳,最高达150/88mmHg。西医诊断:(1)更年期综合征;。(2)高血压 I级。中医诊断:绝经前后诸证。证型:肝郁脾虚,肾阴不足。治法:疏肝健脾,柔肝补肾。处方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白术10 g,山药30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g,丹参10 g,天麻15 g,钩藤15 g,荷叶10 g,白芷10 g,细辛3 g,熟地黄15 g,山萸肉10 g,合欢皮15 g,夜交藤30 g,琥珀10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g 用法用量:配方颗粒,统一由天江药业制备,3剂,每剂制备6袋,温水冲服,1日3次,1次1袋。嘱患者配合谷维素口服,有研究发现[17],中成药联合谷维素治疗更年期综合征较单独使用中成药可有效减轻更年期所表现的诸多症状,同时能改善激素水平。嘱患者起居有度,饮食有节,保持心情恬静,适量补充维生素。

二诊:2022年8月2日患者诉服药后潮热盗汗,眠差均有缓解,现双目干涩,口苦、心悸,仍有烦躁,腰酸,大便成形,日行1～2次。血压波动,控制欠佳,舌红苔薄白,脉弦细。要求继续服中药治疗。处方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白术10 g,山药30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g丹参10 g,天麻15 g,葛根30 g,生地黄15 g,钩藤15 g,菊花10 g,牡丹皮10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,合欢皮15 g,夜交藤20 g,3剂配方颗粒,服药方法及医嘱同上。

三诊:2022年8月9日患者诉,现睡眠较前好转,汗出明显减轻,时有烘热、心悸,梦多,腰酸乏力,二便可。舌红苔薄白,脉弦细。血压控制在正常范围。处方:黄芪30 g,浮小麦30 g,熟地黄15 g,山萸肉10 g,丹皮150、茯苓15 g,淮山药30 g,旱莲草15 g,女贞子15 g,牡蛎15 g,龙骨15 g,白芍15 g,合欢皮15 g,夜交藤30 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,酒川连6 g,阿胶10 g,青蒿10 g。6剂,配方颗粒,服药方法及医嘱同上。

四诊:2022年8月23日,患者诉诸症好转,精神佳,守上方6剂,症状好转。

按:该患者已过“七七”之年,此时冲任亏损,肾精不足,天癸匮竭,加之既往流产病史,更加损伤肾中精气,血海不能充盈,故致使月经错乱后停闭、腰酸倦怠,肾阴亏损不能濡养肝阴,肝阳上亢,故头晕、烦躁、血压控制欠佳,加之平素压力过大,肝气不畅,故胸闷不畅,木旺乘脾,加之患者平素嗜食酸辣生冷,脾胃受损,故大便稀溏。肾阴肾阳失衡,精气不足,肝失疏泄,脾失运化则可见汗出量多,“汗为心之液”,汗出过多可见心悸。

4 小结

导师在治疗上,围绕“肝”论治,先以疏肝健脾为主,柔肝补肾为辅;待肝脾调和,而后以滋养肝肾为主,兼交通心肾、健脾益胃;整个治疗过程中配合清透虚热、安神药物,临床疗效颇佳。导师在治疗妇科疾病中从整体出发,根据患者围绝经期特有的生理病理,辨病辨证相合,兼顾全局,且注重中医治疗未病的思想“未病先防,既病防变”,临床效果明显,为临床治疗本病提供了思路与方法。