国医大师王新陆从血浊论治代谢综合征思想探析*

徐圣洁,郭子正,孟晓凡,王中琳,王新陆

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250000)

血浊理论系国医大师王新陆教授在《脑血辨证》[1]中提出的中医概念,是指血液成分浑浊或血液循行混乱[2],其中浑浊主要表现在血液成分的变化,如血糖升高、血脂异常、血尿酸升高等。代谢综合征(metabolic syndrome)的病理基础包括中心性肥胖、高血压、血脂异常、高血糖等一系列疾病[3],是诸多心脑血管疾病的主要诱因之一。血浊理论的提出填补了中医理论体系中有关代谢综合征的空缺,笔者将以血浊理论为原点,浅论代谢综合征的病因、病机以及治疗方案。

1 血浊概述

实际上“血浊”斑斑可考,《灵枢·经水篇》中早有记载:“其脏之坚脆……血之清浊……皆有大数”,意即血液的清浊程度大抵有一个正常范围,若超出这个界限便是血浊。现代社会发展日新月异,人们的生存环境、生活方式、饮食结构发生了巨大变化,国医大师王新陆教授依据现代疾病谱的变迁并结合临床实践使血浊理论得到进一步充实[4],提出血浊不仅是诸多现代病的病理基础,同时又是致病因素,清化血浊是实现“未病先防,既病防变”的基石。

2 代谢综合征定义

从严格意义上来讲,代谢综合征并非是一种独立的疾病,而是一组在代谢上高度相关的危险因素的集合[5]。代谢综合征常表现为肥胖、高血糖、低高密度脂蛋白、高血压等,不良饮食习惯和生活方式以及遗传因素是其主要病因[6]。目前西医治疗代谢综合征的主流方式有减重(包括控制饮食和加强运动锻炼)、减轻胰岛素抵抗、改善血脂紊乱和代谢手术,虽治疗手段多样,但缺乏整体性,常通过机械地降低某项指标来缓解症状,并不能从本质上改变代谢紊乱的状态,某些药物长期应用会出现耐药性而导致疗效大打折扣。

3 血浊与代谢综合征的关系

3.1 代谢综合征是血浊的具体表现 首先,代谢综合征患者的生化检查中常常显示甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、葡萄糖等升高,高密度脂蛋白降低,TNF-α等生物活性因子超出正常范畴,这些超出正常范畴的物质是“血液失却其清纯状态”的具体表现,异常血生化指标如得不到及时纠正便会导致血液成分浑浊,这种病理状态即为血浊。其次,代谢综合征的病因与血浊的三大致病因素——环境污染、情志因素以及不良生活习惯具备高度的一致性。近年来环境污染日益加重,有毒金属、农药等从外界侵入人体,污浊血液,与此同时吕文鹤等[8]发现机体长时间暴露于重金属下可引发高血压、肥胖、糖代谢以及脂代谢异常,并认为代谢综合征的发生发展与体内重金属浓度密切相关。信息化社会的大背景下,快节奏的生活方式和激烈的竞争机制增加了情志刺激的深度和强度[9],日久气机郁滞,浊气滞涩则血行不畅,化生血浊。王燕燕[10]认为心理压力持续存在能够增加代谢综合征的发生率。各种不良生活习惯如吸烟、暴饮暴食均可导致血浊化生,西医同样认为吸烟[11]、暴饮暴食[12]等不良生活习惯与代谢综合征具有高度相关性。尽管传统中医学与西方医学的理论体系存在差异,但对于疾病的认识殊途同归,代谢综合征与血浊在临床表现、致病因素等方面相似度极高,因而认为代谢综合征是血浊的具体表现。

3.2 血浊是造成代谢综合征诸多临床表现的主要原因 代谢综合征实际上是一组代谢紊乱性证候群,各组分的临床表现构成了代谢综合征的主要临床证候。肺为娇脏,浊邪犯肺易伤及津液而化燥,故见口渴、多饮;浊邪犯脾则脾失健运,脾的功能减弱,胃的功能便会代偿性亢盛,从而导致脾胃失和,胃强脾弱,故见消谷善饥;肾主前后二阴,司二便,浊邪犯肾则导致肾关失固,故见多尿。血浊日久,化生浊毒,阻碍气血运行,久则四肢筋脉失于濡养,可见肢体麻木不仁、肢体无力;浊邪蓄积于肌肤腠理,可见肥胖。故而认为血浊是造成代谢综合征诸多临床表现的主要原因。

3.3 血浊推动了代谢综合征主要组分的进展 血浊既是代谢综合征的致病因素,又是其病理产物。现代医学将胰岛素抵抗视为代谢综合征发病的中心环节,与多种疾病的发生发展紧密相关,常导致机体出现血脂及血糖代谢异常、血压升高等表现[13],由于胰岛素抵抗发生时空腹血浆胰岛素浓度升高,因此也可以将胰岛素抵抗发生时的病理状态称为血浊。

3.3.1 血浊与血脂代谢紊乱 高脂血症这一概念并未在祖国医学中明确提出,但古籍中所谈论到的“膏脂”与现代医学中的脂质大致相同。《灵枢集注》云:“中焦之气,蒸津液,化其精微……溢于外则皮肉膏肥”,张志聪认为膏脂来源于水谷精微,是人体重要的组成部分,具有濡养脏腑的作用。但凡事过犹不及,过食膏粱厚味,必定损伤脾胃,脾失健运,饮食不化,痰湿内生,困遏脾土,日久膏脂堆积于体内,超过血液自清能力,则化生血浊。Kumar等[14]研究发现肠道上皮外泌体的脂质谱会因长期高脂饮食而发生改变,外泌体磷脂酰胆碱与肝细胞中的AhR结合后可抑制胰岛素反应,最终产生胰岛素抵抗。当机体出现胰岛素抵抗时,内脏脂肪对各种脂分解激素敏感性增强,游离脂肪酸释放增加,进一步加重血脂代谢紊乱。

3.3.2 血浊与血糖代谢异常 《素问·奇病论》曰:“此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾……肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”过食肥甘,以致痰湿内生,困遏脾胃,导致中焦枢机不利,脾失健运,又脾胃为后天之本、气血生化之源,故导致脏腑气血失和,津液代谢障碍,气血津液不循常道,血浊内生。脾瘅是消渴的前奏,此时浊邪已开始随血液周行于全身,初起以血液成分浑浊为主要表现,后期逐渐因浊邪滞涩致使气血运行不畅,甚至影响津液代谢,再加之患者嗜食肥甘,易出现“内热”、“中满”,“中满”可致气缓,加剧津液代谢不畅,“内热”又可炼液为痰,久则灼及阴液,加速了脾瘅转向消渴的进程。

3.3.3 血浊与高血压 传统中医学中并无明确病名与高血压直接对应,一般根据其临床表现归属于“眩晕”、“头痛”、“耳鸣”等范畴。其病理演变可分为虚、实两方面,一是上文所提及的过食肥甘会损伤脾胃,而脾胃为气机升降之枢纽,浊邪停滞于脾胃,导致清阳不升,清气难以上达脑窍发挥濡养作用,发为本病;二是长期急躁易怒、焦虑不安,致气火内郁,暗耗阴液,阴不制阳,阳亢于上,气火上冲于头面,发为本病。目前西医有关胰岛素抵抗与血压升高的关联机制有以下几种说法:(1)影响血管活性物质,如高胰岛素状态下血管内皮素释放量增加,血管舒张因子释放减少,外周血管阻力增大,血压升高[15]。(2)游离脂肪酸释放增加,会引起血管内皮细胞损伤以及炎症因子释放增加,血压升高[16]。由此可见胰岛素抵抗与高血压之间主要是由于血液构成成分发生了变化,血液失却其清纯状态,炎症因子、血管活性物质、游离脂肪酸等异常表现均归属于血浊范畴,因此认为多种血浊成分在高血压的病理过程中发挥了关键作用。

4 阳虚血浊是代谢综合征的重要病机

国医大师王新陆教授认为肾阳虚证与代谢综合征关系密切。肾阳又被称为“命门之火”,乃一身阳气之根本,发挥着温煦、气化、推动等作用。《素问·逆调论》中强调:“肾者水脏,主津液。”肾对于津液的主宰作用主要包含两个方面:一是肾的蒸腾气化作用是胃游溢精气、脾气散精、肺通调水道的原始动力;二是由肺下输至肾的津液,在肾的蒸腾气化作用下,清者布散于全身,浊者经膀胱排出体外。明代医家张景岳认为“阳动而散,故化气”,若阳气不足以化气,阴则聚而成形。肾阳虚衰,必然会影响肾的蒸腾气化功能,无力蒸化水液,停聚体内,成湿成痰,变生浊邪。肾为先天之本,脾为后天之本,二者相辅相成,肾阳虚日久必然导致脾阳虚,脾阳虚则无力运化水谷精微,上文中提到膏脂来源于水谷精微,膏脂不化,蓄积体内而成浊邪。肾主司二便,开窍于二阴,若肾阳虚衰,气化失常,二便不能正常排泄,若不能及时排出,停聚于体内而生浊邪。因此认为肾阳虚通过影响水液代谢、水谷精微运化变生血浊,血浊产生后进一步引发代谢综合征。

5 清化血浊、兼以温阳是代谢综合征的主要治法

血有清浊,气有滑涩,治病当掌握其特点,因势利导。代谢综合征的基本治法是清化血浊、兼以温阳。国医大师王新陆教授在《血浊论》一书中阐释道:“清”意为使血液清纯,恢复原有的功能状态;“化”特指祛除血液中的污浊之物以及有毒物质。故国医大师王新陆教授拟方化浊行血汤治疗血浊,由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌9味药组成[17],由于代谢综合征的基本病机为阳虚血浊,故临床应用时常在化浊行血汤的基础上加用淫羊藿。

其中以荷叶、焦山楂、决明子3药为君,荷叶功擅升发清阳、化湿泄浊、通利小便,由于其叶边平兜,茎在中央,有震卦仰盂之象,故《医学衷中参西录》中提出“荷叶禀初阳上升之气,为诸药之舟楫”,清阳之气得以向上向外升发,浊阴之气便可向下向内沉降;又苦能燥湿,湿邪利则血浊得以清化。焦山楂入脾、胃、肝经,具有消食健胃、行气散瘀、化浊降脂的功能,陈士铎《本草新编》谓之“消宿食,除儿枕痛,取滞血……行结气,疗疝,健脾胃,祛臌胀”。药理研究[18]证明,山楂总黄酮可以降血脂,并且对血脂过高导致的大鼠血管功能损伤具有保护作用。决明子可清肝明目,通便祛浊。《医林纂要》言其“泄邪浊”,与荷叶合用前后分消,通利二便,共助化浊之用。三药药性平和,共为君药而行化浊行瘀、祛湿泄浊之用。

方中臣以制水蛭、酒大黄、赤芍,活血化浊以助君药。水蛭味咸、苦,功擅破血逐瘀,《医学衷中参西录》曰:“凡破血之药多伤气分,唯水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损……而瘀血默消于无形,真良药也。”吴晶魁等[19]证实水蛭可能通过抑制脂肪酸合成酶、酰基辅酶A-胆固醇酰基转移酶-2、羧甲戊二酸辅酶A还原酶的表达及活性,从而控制血脂,并能有效减轻肝脏组织中的脂质沉积及大鼠肝脏损伤。大黄苦寒,酒炙后泻下之力减缓而活血之功渐增,《别录》云其主治“女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结”;《日华子本草》言大黄“调血脉”;《本草纲目》指出“大黄……泻脾胃血分之邪,而降其浊气”。目前已有药理研究证实大黄可以改善血脂紊乱[20]、改善胰岛素抵抗[21]、降低血糖水平[22]。赤芍清热凉血、散瘀止痛,叶天士在《本草经解》中阐释“赤者入心与小肠,心主血,小肠主变化,所以行而不留,主破血也”。大黄得赤芍可直入血分,破血中之滞,赤芍得大黄则祛瘀力宏。

由于浊邪可随血脉周行于全身,无处不到,致病广泛,故佐以路路通、虎杖、何首乌。中医素来讲究象形,由于路路通表面多孔,因此推测其内部四通八达,具有通经络之功,《本草纲目拾遗》首先提出路路通可“通行十二经穴”,此处借其佐助君药直达病所。姜国军[23]证实路路通注射液可降低血液黏度,增加血流速度,有助于预防血栓形成。虎杖入肝、胆经,《名医别录》谓其“主通利月水,破留血症结”,《滇南本草》云其“利小便,走经络”,浊邪沉积于血脉之中,阻碍气血运行,日久郁而化热,故方中佐以虎杖活血化浊并行清热解毒之效。现代药理研究[24]证实虎杖苷可以改善高脂小鼠的脂质代谢。浊邪侵犯脏腑,易耗损肝肾阴血,且本方诸多通利药物,为防止下利太过耗伤阴液,故选何首乌补益精血、滋养肝肾,《景岳全书》谓之:“养血养神助气,壮筋骨,强精髓,黑须发。”再酌加淫羊藿温补肾阳,助益精气。

以上10味,药简力彰,共奏清化血浊之功。王斌胜[25]通过临床试验证实了化浊行血汤加淫羊藿的有效性,治疗组予以化浊行血汤加淫羊藿,对照组予以罗格列酮,连续给药观察4周后,发现治疗组在减重、降低血清总胆固醇、降低内脏脂肪等方面的疗效明显优于对照组,且2组大鼠的血糖异常及胰岛素抵抗均得到改善,肿瘤坏死因子-α以及血清瘦素均得到降低。

6 小结

血浊是对血的运行与功能异常的高度概括,血浊与代谢综合征的发病机制极为相似,初起均表现为多种血液成分的异常,一般躯体上并无明显不适,但如若不能得到及时的控制,浊邪蓄积于体内,阻碍气血运行,影响津液代谢,致使痰、湿、瘀无法及时排出体外,化生毒邪,毒邪与浊邪交织于体内,久而久之会造成器质性损害,如动脉粥样硬化、缺血性卒中等。《灵枢·平人绝谷》云:“血脉和利,精神乃居。”气血充盈,脉道通畅,人才能够精力充沛,神思敏捷。国医大师王新陆教授创制的化浊行血汤便依据于此,清化血浊,兼以温阳,故血液循行逐渐恢复原有秩序,血液成分日渐清纯,津液代谢逐步正常,从源头防治代谢综合征,高度体现了“未病先防”的中医特色。血浊理论的提出使传统中医与现代疾病谱系紧密结合起来,现代医学的检验手段使血浊更加可视化、严谨化,弥补了中医望闻问切的不足,加速了传统中医与现代医学相结合的进程。