针刺治疗膝关节骨性关节炎的临床取穴体会

石 斐 周令尧

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是因长期慢性劳损或关节局部损伤所导致的关节软骨退行性病变,以关节骨质增生、炎症为病理基础,主要表现为膝关节肿痛及活动功能障碍,重则致畸,甚至丧失功能[1]。骨关节炎(Osteoarthritis,OA)在中老年人群中极为常见,且为慢性疾病,膝关节是该疾病最常见的靶关节之一[2]。随着我国老龄化社会的到来,膝关节骨性关节炎在中老年人群中的发病率约为21.5%[3],给社会带来了沉重的负担。西医治疗此病多采用非甾体抗炎药、氨糖等药物缓解症状,但效果有限[4]。针灸作为一种传统的中医外治疗法,可以疏通经络、调理气血。近几年来,笔者运用针刺治疗膝关节骨性关节炎取穴方面积累了一些经验,现总结如下。

膝关节骨性关节炎属于中医痹证范畴,可称为膝痹,中医学认为该病的病因主要为脏腑气血亏虚,外感风寒湿邪,内外相合而病,病机主要为本虚标实,风寒湿等邪气侵袭人体,气血瘀滞,筋脉不通,故治疗基本原则为扶本治标,治以祛邪通络,兼以补虚[5]。临床上针灸治疗膝关节骨性关节炎多取膝关节周围的穴位,其中高频或高支持率出现的腧穴依次为犊鼻、内膝眼、阳陵泉、血海、足三里、梁丘、阴陵泉[6]。笔者治疗膝关节骨性关节炎除选用以上穴位外,还有一些经验用穴。

1.足阳明胃经取穴

《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉,起于鼻,交頞中,旁约太阳之脉,……上耳前,过客主人,循发际,至额颅……。其支者,起于胃口,下循腹里,下至气街中而合。以下髀关,抵伏兔,下膝髌中,下循胫外廉,下足跗,入中指内间。”《标幽赋》中云:“况夫阴阳气血,多少为最。……多气多血者,阳明之位。”足阳明胃经具有多气多血的特点。土为万物之根本,生化气血,荣养四肢百骸。胃属土,而足三里又为土穴,脾胃为中土以灌四旁,为气血生化之源,笔者取足阳明胃经犊鼻穴、足三里穴、梁丘穴,疏通膝盖外侧经络气血。

犊鼻穴,最早记载于《灵枢·本输》:“刺犊鼻者,屈不能伸。”《针灸甲乙经》云:“膝中痛,取犊鼻,以员利针,……刺膝无疑。”以上记载了古代医生针刺犊鼻穴治疗膝痹的验案。《千金方》云:“膝眼在膝头骨下,两旁陷者宛宛中。”指的是膝眼穴有内外之分,犊鼻穴位于膝外侧,也称为外膝眼,其位置得天独厚,且归经为足阳明胃经的穴位,被视为治疗膝关节骨性关节炎的要穴[7]。梁丘为足阳明胃经的郄穴,为该经气血深集所在,针刺此穴可激发全身的气血[8]。足三里穴名首见于《黄帝内经》,属足阳明胃经,为胃经合穴,胃之下合穴。足三里治疗作用之广,与其多途径、多靶点的作用机制密切相关[9],原因在于其经络、经别及经筋分布广泛,与脏腑筋肉密切联系。足三里资先天、补后天及调气血之功几乎为人体之最,为临床治未病及治已病使用频次最高的穴位之一,可梳理上、中、下三焦之气血,用于治疗头面五官、心胸部、六腑及腰腿等病症[10]。

2.足少阳胆经取穴

阳陵泉穴为足少阳胆经之合穴、胆之下合穴、八会穴之筋会,具有疏利肝胆、舒筋止痛、通经活络等作用[11],可以治疗肝胆、经筋、膝部及胆经循行所过其他部位的疾病。《灵枢·邪气藏府病》所述:“筋急,阳陵泉主之。”《难经·四十五难》记载:“筋会阳陵泉”。以上说明阳陵泉穴是治疗筋病的要穴,针刺该穴具有舒筋和壮筋的作用;且膝为筋之府,因此该穴可以治疗膝部疾患。《针灸大成·卷七·足少阳经穴主治》记载:“阳陵泉……主膝伸不得屈,髀枢膝骨冷痹”。《针灸大成·卷三·马丹阳天星十二穴治杂病歌》所言:“阳陵……膝肿并麻木,冷痹及偏风,举足不能起,坐卧似衰翁,针入六分止,神功妙不同。”《针灸大成·卷三·玉龙歌》载:“膝盖红肿鹤膝风,阳陵二穴亦堪攻”。以上大量记载都表明阳陵泉穴在治疗膝部疾病有显著的疗效。悬钟穴亦为足少阳胆经的经穴,别名绝骨,八会穴为髓会,该穴具有调髓益脑、通络止痛、舒筋行气的功效,在治疗骨病、诸痛病及脑病方面有不凡的效果[12]。足少阳胆经循行于人体的侧面,是人体的枢纽,古代医家多选用胆经阳陵泉及绝骨穴治疗肢体经络疾病,可以起到舒筋通络、柔筋缓急的作用[13]。

3.足太阴脾经取穴

三阴交穴属足太阴脾经,为足太阴脾经、足厥阴肝经及足少阴肾经的交会穴,针刺该穴可以调补肝脾肾三经的气血,从而起到健脾和胃、滋养肝肾、行气活血、疏通经络的作用[14]。血海穴为足太阴脾经的腧穴,又称血郄,乃脾经气血聚集出入之处,犹如大海,具有行气活血凉血的功效,对血瘀、血热及血虚等证均有效[15]。阴陵泉为足太阴脾经的合穴,五行属水,对应肾,肾为先天之本,脾为后天之本,针刺该穴可健脾补肾利湿。《卷二·通玄指要赋》指出“阴陵开通于水道”,说明阴陵泉穴可以治疗津液代谢失常的病症。以上三穴合用,可以增强健脾祛湿、行气活血、益气滋肾的功效,对疏通膝关节气血有重要作用。

4.足厥阴肝经取穴

曲泉穴为足厥阴肝经的合穴,肝主筋,膝为筋之府,曲泉正位于膝关节内侧部位,可反映膝关节疾病的状态,针刺此穴可调畅气血、舒筋利节;膝痛曲泉穴必痛,此穴为护膝要穴[16]。

5.奇穴

膝眼有内外之分,外膝眼即犊鼻穴,属足阳明胃经;内膝眼为经外奇穴,内外膝眼均位于膝关节局部,具有通利关节、祛风散寒及通络止痛的作用[17]。鹤顶穴也是经外奇穴,首见于《医学纲目》,清代祁坤编著的《外科大成》中载:“膝顶穴,治鹤膝风、脚气,此秘法也,诸书不载。鹤膝风,两膝内外皆肿,寒热间作,痛如虎咬,股渐细而膝愈大是也。”针刺该穴可以通利关节、疏通膝关节周围的气血,从而达到止痛的目的[18]。董氏奇穴系董景昌先生绍衍祖学,肾关穴为董氏奇穴,补肾作用强大,为董氏奇穴中补肾阳之要穴,且该穴又在脾经上,可以健脾化湿,通过健运脾胃以化生气血津液从而濡养经筋,以及通过化湿祛除风寒湿痹[19]。

6.经验取穴

内关穴属手厥阴心包经,可治疗胃病,膝关节疾病与足阳明胃经密切相关,且足阳明胃经与手厥阴心包经相通,故被用于治疗膝关节疾病时也取得了显著的疗效[20]。《灵枢·官针》载:“凡刺有九,以应九变……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左。”笔者在治疗膝关节骨性关节炎时常取健侧内关穴针刺,并运用动气针法,嘱患者内关行针时活动病侧膝关节,经气左右贯通,效果反而优于针刺患侧内关穴。

膝关节骨性关节炎属于中医学痹证范畴,风寒湿等邪气致膝部气血运行不畅,不通则痛,所以临床上针刺治疗膝痹关键在于调节膝关节局部气血,使之通则不痛,荣则不痛。笔者从整体观念出发,选取膝关节周围穴位梁丘、犊鼻、足三里、阳陵泉、血海、阴陵泉、鹤顶、内膝眼,将膝关节包围起来围刺,且配合远端穴位如三阴交、悬钟、肾关及内关穴进一步加强了行气活血、温阳除湿、通经止痛之功。另外,笔者从脏腑及阴阳学说入手,选取足阳明胃经的梁丘和足太阴脾经的血海,两条经脉互为表里,一脏一腑,一阴一阳,针刺二穴不仅可以疏通局部气血,还可以调节脾胃的功能;选取阳陵泉及阴陵泉穴,二者均位于膝关节下,阴阳相配取穴,可以起到舒筋活络、通利关节的作用;内外膝眼正位于膝关节上,阴阳相配,针刺二穴还可以疏通膝关节局部的气血;对刺三阴交、悬钟,三阴交可以调理肝脾肾,悬钟为髓会,补精益髓,二穴并用可以调理气血,平衡脏腑阴阳,增水涵木。诸穴并用,刺激全身经脉,祛风散寒利湿、活血化瘀、通络止痛的同时,又可以调补肝脾肾。笔者又运用巨刺内关运动疗法,得气后嘱患者活动患侧膝关节,以健侧引导患侧,促进患侧的气血通畅,贯通左右经气。

综上所述,笔者在临床针刺治疗膝关节骨性关节炎取穴方面积累了一些经验,但对针刺层次、针刺刺激量、最佳留针时间等关键问题还需进一步探讨,以便为进一步深入开展针灸治疗膝关节骨性关节炎提供更确切的取穴参考和操作方法。