实施DRG对护理的影响及其研究进展

张宇宏，吴 欢，张明月，陈伟伟，马燕兰

疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRG)是国际公认的一种先进的医院管理方法，它是基于病例组合的思想，建立结构化的病人分组编码体系和标准化的评价指标，可为卫生管理部门医疗服务绩效评价提供标准化工具，为医疗保险部门的支付方式改革提供重要技术支撑[1]。近年来，中国加大了医疗体制改革力度，DRG医疗支付改革由模拟试点到实际试点逐步落地实施，并取得了显著成效。但DRG对医疗及护理质量的影响存在争议，尤其来自中低等收入国家(low-and middle-income countries,LMICs)的证据更是极少见[2]。国内的研究较多关注在DRG改革模式下的医院评价、绩效管理、国外实施DRG的经验借鉴以及国内试点经验总结等方面，而与护理领域有关的实证研究相对较少。加强医疗机构护理工作是推动医疗机构高质量发展和卫生健康事业发展的基础。总结DRG实施对护理的影响，探讨DRG为护理带来的机遇和挑战，将更加有助于决策者合理规划护理事业、建设护理团队及开展护理工作[3]。本文通过综述当前国内外DRG对护理领域的影响及现状，为我国DRG改革新形势下的护理管理提供新思路。

1 DRG概述

DRG起源于20世纪60年代末[4]，其根据疾病严重程度、治疗方法复杂性和资源消耗的同质性将住院病人划分为一定数量的疾病组。DRG的建立不仅减少了医疗系统中存在的过度浪费，也为监测疾病严重程度、评估治疗难度和资源消耗水平提供了标准化方法[5]。美国于1983年确定了以按疾病诊断相关分组的预定额支付系统(Diagnosis Related Groups Prospective Payment System,DRG-PPS)。此后，DRG经历了6次系统化改进，并仍在逐步地被完善。DRG依靠其显著的费用控制效果引起了世界许多国家的关注。DRG-PPS首先在美国成功实施，之后澳大利亚、德国、法国、英国、日本、韩国等国家相继将其引入并进行本土化改进，并广泛应用于医疗定价与支付、预算分配、绩效评估等方面[6]。

2 我国DRG发展概况

我国从2009年开始进行公立医院支付方式改革，全国各地在支付制度改革的道路上做了大量积极的探索。很多地区如北京、上海等地还积极探索着“按疾病诊断相关分组付费”的改革。这些积极的探索对促进医疗机构管理起到了积极的作用，也为国家全面、规范地推行DRG收付费改革奠定了基础。

目前，国家的DRG版本主要有3种：第一版本是C-DRG(Pricing and Payment Regulation on Chinese Diagnosis Related Groups)，用于定价和支付，由国家卫生和计划生育委员会启动，对三明市、深圳市、克拉玛依市以及福建省的3所试点医院的定价和支付进行改革[7]；第二版本是CHS-DRG(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)，用于医疗保险支付，国家医疗保障局于2019年在全国30个试点城市启动DRG支付改革，2020年在30个城市进行模拟试点，2021年进行实际试点；第三版本是CN-DRG(China-DRG)，国家卫生和计划生育委员会医政医管局在2014年以中国第一个本土化DRG版本(BJ-DRG)为基础研发改进[8]，用于医院绩效评估和管理，其绩效评估范围覆盖29个省市近1 000所医院。

3 国内外DRG在护理领域中的研究现状

自20世纪80年代以来，国内对DRG的研究未曾间断，尤其近年来DRG试点在多城市落地，说明了DRG在医疗卫生体制中的关键位置。目前，国外DRG在护理领域中的相关研究主要在护理质量、护理成本、护士职业发展等方向。近年来，我国研究者对DRG与护理方面的关注度也逐渐提高。在此情势下，借鉴现有DRG在护理领域中的研究经验，总结DRG制度给护理带来的相关影响，为我国DRG的实施提供参考具有重要现实意义。我们根据现有的文献报道对DRG的实施在护理领域中的研究做了以下分类。

3.1 DRG与护理质量 护理质量能够反映医院管理质量和护理工作水平。在美国医疗保险支付引入DRG的早期阶段，Rock[9]研究人员就曾担心DRG支付的经济压力可能会对医疗质量产生负面影响。Kahn等[10]表明DRG对护理质量的影响主要集中在高收入国家，尤其在引入DRG支付后，那些病情不稳定的病人出院的可能性增加，DRG降低成本的动机可能会导致关键药物处方的减少，导致护理质量下降。因此，瑞士通过采取两项措施以避免Swiss-DRG给护理质量和病人预后带来的负面影响[11]：首先，国家规定18 d内再住院所产生的费用由医院自行承担；其次，急性和过渡性护理(acute and transitional care,ATC)作为一项新的出院选择被纳入联邦医疗保险法。医生认定未达到康复标准，仍需要进一步住院及专业护理的病人可以由ATC进入下一步治疗，为病人康复提供保障。

随着DRG系统的不断更新及制度的完善，各国对DRG实施效果的评估也在不断进行。2013年德国一项针对DRG实施效果的研究表明，10年内护士的执业环境在各个方面均明显改变，护士感知的护理质量下降，导致这种情况出现的部分原因在于DRG的引入[12]，但此项研究结果来源于2次横断面调查，来代表DRG实施的纵向影响，在参考研究结果的同时仍需考虑其可能存在的偏倚。以上结果也在关于DRG影响的系统评价中提到，但没有具体的证据表明引入DRG会对护理质量产生不利影响[13]。2019年，在北京市和中山市的DRG支付试点经验总结显示，通过对急性心肌梗死病人病例的研究得出，在实施DRG前后其护理质量未见差异，DRG支付机制既没有提高急性心肌梗死病人的护理质量，也没有对其产生负面影响[14-15]。此项研究结果仅代表DRG试点的初期影响，其中长期影响仍需进一步观察。由此可见，实施DRG对护理质量的影响尚存在争议，可能与疾病的种类及轻重有关，在借鉴以上研究结果的同时也应考虑其局限性，DRG的实施是否对护理质量产生影响仍有待实证研究。也应该从不同时期、不同国家医疗背景的角度来综合考虑DRG给医疗及护理质量带来的影响。

正如DRG在急性心肌梗死(AMI)病人护理质量方面的试点所呈现的那样，单纯强调成本的控制可能会使医疗质量的重点转移。虽然DRG支付并不影响病人住院死亡和30 d再入院的结果，但仅通过DRG支付提高医院成本控制意识，而没有刺激其提高质量的举措或内在推动力，可能会成为质量改善的障碍。因此，需要充分考虑成本控制和医疗质量之间的平衡；在关注DRG费用控制效果的同时，重视改善护理质量的潜力不仅是政策制定者考虑的重点，也是护理管理者的研究方向。

3.2 DRG与护理成本 护理成本是指提供护理服务过程中所消耗的护理资源，护理成本核算是合理制定护理服务价格、衡量护理服务效益和优化人力资源的基础。国内护理费用结算支付方式无法反映提供给每个病人护理时间上的差异，且无法体现对不同诊断及疾病严重程度的病人所付出的护理难度的差异。在护理服务价值被严重低估的价格体系下，护理服务收入在医院整体收入的占比较低，护士的劳动价值不能等值体现。因此，我国在DRG制度下的护理支付方式如何改革值得思考。由于DRG无法完全识别和解释不同组间的成本差异，这可能会导致对最昂贵的DRG病人支付过低，而对最便宜的DRG病人支付过高。在DRG制度下如不考虑DRG组间的护理差异，就无法确定护理服务成本，而美国纽约州实行的护理强度权重法(Nursing Intensity Weights,NIWs)可以减少这种付费偏差[16]。NIWs是反映每个DRG组向病人提供护理服务的数量和类型的相对值，通过NIWs在费率公式中的计算，将护理费用分配到每个DRG组，解决了预付费用不均的问题。

因此，在DRG制度逐渐实施的形势下，建立有效的成本核算管理工具和机制的问题亟须解决。2021年国家卫生健康委员会制定的《公立医院成本核算规范》中，明确了成本核算的分类及方法等实施细则[17]。该细则为建立有效的成本核算机制，实现内部成本控制、绩效评价，优化资源配置，提升医院内部的管理和运营迈出了坚实的一步。护理成本作为医院成本的重要组成部分，构建护理成本核算管理体系，并对护理成本进行综合性研究，可以为政府决策层制定护理收费标准提供科学的依据，以建立起适合我国国情的医院护理成本模式，使护理工作能体现出其应有的社会价值以及经济价值。

3.3 DRG与护理工作量 护理工作量是护理管理中人力资源分配的重要依据，是护理成本核算的基础。胡靖琛等[18]利用科室护士人均总权重、每床位权重来比较护士间的工作负荷，评价效果得到一致认可。研究显示DRG组内护理工作时间一致性较高，使用DRG评估护理工作量有较大的潜力，因此DRG同组内每天的工作时间和护理强度可以作为人员配备的有效指标[19]，这为合理分配护理人力提供了新的想法和思路。此外，每日病人护理时数和护士报告的工作量与病例组合指数(Case Mix Index,CMI)的相关性较高[20]，可以考虑利用CMI值来预测护理工作量。我国一项研究发现，人均护理工作量与不同科室CMI呈正相关，CMI越高的科室，人均护理工作量越大[21]。由此可见，虽然有研究表明CMI值与护理工作量存在相关性，但临床上用于护理工作量的评估指标应联合应用，综合评判。此外，还有研究报道疾病种类也对护理工作量有较大影响，具体表现在疾病的严重程度和分类，而DRG的分组结果便可体现出不同组别之间疾病严重程度。因此，探索DRG组内的护理工作量的同质性和组间的差异性是未来DRG实施值得研究的方向。

3.4 DRG与人力资源管理 科学合理的护理人力资源配置可以提升护理质量和病人满意度，减少护理不良事件的发生，且配备足够的工作人员可以改善工作条件、病人护理和病人安全。因此，如何实现以最少的人力资源投入实现高质量护理工作并为医院创造更大的价值是医院管理者需要综合衡量的[22]。有研究总结了7个国家DRG的实施效果，发现DRG的实施对缩短病人住院时间、降低病人住院费用效果显著[23]。来自东芬兰大学的一项研究发现[24]，病人的住院时长与病人每日护理时数(nursing hours per patient day,NHPPD)呈负相关，预计病人住院时间每缩短1 d，NHPPD将增加2 h。由此可见，在DRG制度下病人平均住院日减少，将会引起NHPPD增加，护理人员配备紧张。将病人进行DRG分组后，根据分组判断病人的危重程度及并发症发生的情况，为病人合理配置医护团队，可使医疗质量的各项指标得到改善[25]。研究显示，DRG权重值对总护理时间的影响最大，可利用以DRG权重为主的多因素回归方程对工作量进行预测，为护理人力资源管理提供参考[26]。

DRG相关指标能够定量化地表达各专业领域在医疗资源消耗方面的差异，而护理人力资源配置方案除了考虑分级护理的工作量和护士能级以外，还要考虑专业领域的差异，DRG也可以为后者在人员配置方面提供重要的数据支撑[27]。有研究显示，工作人员编制会随着DRG支付率的提高而增加，但这并没有反映在注册护士人员配置水平上，而是执业护士和执业护士助理的人员配备有所增加[28]。由此可知，医疗机构倾向于聘用薪资偏低的低能级护士，医疗补助报销的提高可能并不会提高工作人员能级组合。综上所述，护理管理者可依据DRG分组情况及相关指标前瞻性地优化配置和科学组合人力资源，联合护士等级比例标准进行管控调整，以达到提高医疗质量和安全的重要目的。

3.5 DRG与护理绩效考核 科学评价医疗服务绩效是医疗服务管理的基础。北京大学的研究人员从2005年开始研究将DRG系统作为一种绩效评估工具，并构建了一系列医疗服务绩效评价指标，以评价为病人提供的服务范围、服务效率和医疗安全[29]，详见表1。

表1 医疗服务绩效评价指标

国内一项随机对照的研究从临床服务能力和病人主观满意度两方面对DRG在公立医院的实用性进行了综合评价[30]。在临床服务能力方面，DRG管理的医务人员通过缩短住院时间来提高绩效，而不是盲目追求住院总人数。更重要的是，DRG的管理要求医生更加重视手术质量，以有利于病人术后恢复，进而可提高床位的周转率和利用率。因此，在临床服务能力提升的同时病人主观满意度也有所提升。国内现阶段应用DRG相关指标进行医院服务质量评价和绩效考核已广泛实行，得到了业内一致认可[31-35]。美国将DRG与以资源为基础的相对价值系数(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)结合综合考虑疾病严重程度和医疗资源消耗等因素，为建立医护人员的绩效分配方案提供了理论依据，有效调动了医护人员的积极性。意大利的一项研究发现，在将复杂性指标方法中的“权重干预”算法用于护理绩效收费系统并进行实证后结果显示，该方法对于护理直接成本和间接成本的计算是可行的，并且也可与DRG系统比较以进一步分析[36]。李珊等[37]构建了DRG+RBRVS护理绩效管理模型，经临床实验证明，该模型能够有效提高护士工作绩效并降低护理不良事件发生率，从而提高医护患的满意度，更好地发挥绩效管理的调控作用，但此研究中的各项方案对医院的信息化程度要求较高，不适用于信息化管理稍落后的医院，构建新型护理绩效管理模式依然需要在不断试点和摸索中逐步改进完善。综上所述，DRG评价指标对改进护理绩效管理方面具有一定潜力，但依然要结合我国目前实际医疗背景进行实证研究，在保证护理质量的同时充分调动护理人员的工作积极性。

4 小结与展望

临床医生是医疗支付革命的关键，其采用合理、标准化诊断和治疗做法构成了未来定价和支付标准的基础，而护理作为临床治疗的主力部分，两者相辅相成，在保障医疗质量和医疗过程顺利进行中起着关键作用。DRG支付会适度提高效率和控制成本，在密切监测下不会对医疗质量产生重大不利影响，然而这些证据主要来自高收入国家(high income countries，HICs)，因此迫切需要来自LMICs提供的证据[2]。与HICs相比，LMICs在实施DRG支付方面往往面临更多的挑战和困难。DRG在世界各地的成功实施对医疗发展和费用控制产生了深远的影响，也对护理领域的各个方面提出了新的机遇和挑战。病人护理需求最常见的因素为年龄、性别、医疗和护理诊断、疾病严重程度、病人敏锐度、合并症和并发症等[38]，而这些因素正是DRG分组时的重点考虑范畴，它们可以体现出治疗的难易度及复杂度，可为DRG在护理领域的应用提供良好的研究基础[37]。

基于DRG分组下的护理管理、护理工作量、人力资源分配等相关探索与研究对国内DRG的医疗改革具有重要意义。我国护理人员对DRG的研究局限于实施DRG对护理工作影响的总结、经验分析等，实证性研究相对较少。因此，护理工作者应做好充分准备以应对DRG-PPS的实施，并以积极的态度配合管理者，在医疗改革下探索护理管理新方式；同时借鉴国外管理经验，结合国内实际情况，节约医疗服务成本、保障护理安全和护理质量，充分体现护理工作者的劳动价值，助力护理职业的进一步发展。