危重症病人转出ICU过渡期护理的审查指标及障碍因素分析

侯冰倩，区洁霞，杨 祥，曾小影，朱杰添，唐小艾，陈美玲，杨经文，牟 丹

危重症病人是指病情具备复杂性、随时变化性及生命危险性的病人[1]。当危重症病人转至病房，由于病种收治多样性和不同于监护病房的护理环境，容易造成转出后在短时间内，尤其是24～48 h内重返重症监护室(ICU)[2]。国外调查显示北美和欧洲平均ICU重返率为7%[3]，与国内重返率结果一致[4]，而转出后重返ICU加重了危重症病人的经济负担，延长了住院时间[5]。过渡期护理是指危重症病人转移到另一个护理单位前、期间和之后的一段时间里提供的有效、连续的护理模式[6]。相关干预研究表明过渡期护理方案的构建可以降低重返率、促进病人病情恢复、缩短总住院天数以及降低转出到普通病房不良事件发生率[7]。目前，我国ICU过渡期护理已经引起部分国内学者的重视，但仍处于起步阶段，开展的过渡期护理模式较单一[8]。因此，本研究基于JBI(Joanna Briggs Institute)循证卫生保健理论框架，采用证据总结，经过障碍因素和促进因素分析，为ICU过渡期临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确认问题 调查本医疗机构2021年1月—2021年12月危重症病人转出ICU人次发现危重症病人过渡期重返人数为24例，每月有2例或3例危重症病人重返ICU，严重危害病人生命健康，造成病人经济负担加重、住院时长延长和病人家属心理压力加重。因此，确立危重症病人过渡期护理过程中存在的循证问题：危重症病人过渡期护理最佳证据是否与现存的临床护理实践存在差距。

1.2 组建团队

1.2.1 组建循证团队 成员由13人组成，包括护士长1人和科室主任1人，负责对整体规划和统筹；科室副主任医师1人，护理组长1人，专科护士2人，负责制定循证方案并提取相关证据；循证护理方法学专家1人，负责证据检索和文献质量评价过程中提出方法学上的指导和质量控制；护理研究生2人负责文献检索及去重；护理骨干4人，负责整理汇总相关文献评价结果和证据汇总。

1.2.2 组建专家成员 共选取18名专家，其中包括护理部副主任2人，副主任医师1人，ICU护士长3人，危重症护理组长3人，危重症专科护士3人，病房护士长2人，临床护士4人，共同参与临床审查指标的制订。

1.3 检索证据 按照“6S”金字塔模型[9]，检索数据库：英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大临床实践指南网(Clinical Practice Guidelines,CPG)、医脉通；循证资源数据库：澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、英国医学杂志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ；相关专业机构网站：美国重症协会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)、美国神经重症监护协会(Neurocritical Care Society,NCS)、英国重症监护协会(The Intensive Care Society,ICS)、欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中华医学会重症医学会分会、中华护理协会、香港重症医学会；原始研究数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase。检索时限为建库至2021年12月,检索过程见图1。最终共纳入危重症病人过渡期护理相关文献16篇，其中指南5篇，系统评价9篇，专家共识1篇，证据总结1篇。

图1 文献筛选流程图

1.4 评价证据

1.4.1 文献质量评价 指南评价使用临床指南研究与评价系统(2012版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)进行量化评分。AGREE Ⅱ涉及6个领域、23个主要条目，每个条目按1～7分进行评价[10]。系统评价采用2016版JBI循证卫生保健中心质量评价工具进行评价，涉及11个条目，每个条目的评价标准均为“是、否、不清楚”[11]。证据总结评价采用CASE worksheet[12]进行评价，涉及4个领域，共10个条目，每个条目的评价标准为“是、不完全是、完全不是”。质量评价存在疑问或不统一时可采用追溯文章提及的原始研究进行质量评价。专家共识采用2016版 JBI专家共识的质量评价工具进行评价，涉及6个条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”[11]。

1.4.2 评价证据 采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行评定,纳入文献按照研究类型进行初步分级[13]。团队成员再根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,最终确定证据的推荐级别。

1.5 确立审查指标及基线审查 审查指标应具有可信度、有效性、可测量的属性[14]。本团队成员在确定最佳证据的基础上通过组建的院内专家团队，经2轮讨论，最终确定证据临床审查指标，对清远市某三级甲等医院的危重症病区进行临床实践基线调查。

2 结果

2.1 最佳证据 本研究相关证据分别从转出前、转出中、转出后归纳，共35条证据被纳入。

2.2 审查指标及审查方法 依据纳入证据和专家讨论结果，制定20条临床审查指标。根据审查指标，并确定确切的审查对象和审查方法，见表1。

表1 危重症病人过渡期循证护理审查指标及审查方法

2.3 基于证据的审查指标依从情况 20条审查指标中，指标1、指标2、指标10依从率>60%，其余17条指标依从率均<60%，其中有10条指标(指标5，指标7,指标8,指标9,指标13,指标14,指标17,指标18,指标19，指标20)依从率为0。

2.4 障碍因素、促进因素及行动策略制定 基于基线审查初期结果，本团队成员分析临床实践中的障碍和促进因素，并制定了相应的行动策略，见表2。

表2 危重症病人过渡期护理中的障碍和促进因素及行动策略

3 讨论

3.1 证据结合临床实践判断有利于构建质量审查指标及审查方法 护理质量是医院服务质量的重要组成部分，其水平的高低直接影响医院的整体医疗质量水平，是护理质量管理的中心环节[15]。护理质量评价指标的相关研究已经引起国内外护理管理者和研究者的关注，但是早期研究多来源于个人经验和体会，这样方法产生的证据等级较低，未采用科学的循证方法[16]。规范化循证护理实践强调审查指标的制定应该基于现有的最佳证据，体现临床照护质量的关键点，目标清晰，明确可测量，结合临床实践情景。基于证据的相关性和有效性，结合病人的个体差异和实际情况，审查指标需要有临床实践判断的支持[16-18]。

3.2 基于障碍因素和促进因素的分析是提出行动策略的前提 在临床护理实践中，实施证据临床转化是一个漫长且兼具挑战的工作，因为需要改变现有的做法。任何的变化均会受到来自内部及外部系统的压力。因此，在证据临床转化的阶段，需分析影响临床实施的障碍因素，及时克服，是最佳证据临床应用的重要步骤之一。同时，基于临床问题的发现，也存在有利的促进因素。在健康服务领域，促进者可以是来自组织机构的内部或外部人员，共同协作提出行动策略。在证据转化临床的过程中障碍因素和促进因素或重叠或共同作用，促进不同层面的利益相关者提出解决策略。

3.3 危重症病人转出ICU过渡期护理临床审查指标结果分析 从审查指标的结果分析中可以发现，在实践者层面，本研究中为转运护士依从率较低，且由于指标构建时纳入指南主要为国外指南，与现存的国内临床护理过程存在差距和关注点不同，出现部分指标，例如指标7、指标8、指标13、指标14的依从率为0。但是在转运过程中，转运护士基本都会关注及记录病人病情变化，这可能与目前国内大部分医院内ICU采用危重症病人转运单进行交接有一定联系。对于转运前的评估，转运护士会关注对于转运仪器药品的准备以及病人家属及病房沟通方面的计划，但缺少对于转运后的护理计划、护理保健和过渡期护理意识。在系统层面，也可以发现对于转出前病人病情评估工具应用的缺乏，主要依靠执行主管医生的转科医嘱，参与评估病人病情评估方面较缺乏。而一项2016年国外系统性评价中，已经指出有效干预的要素包括多学科方法、经常性的面对面接触、对病人的教育，重点是自我保健、体重监测和药物治疗，以及主动优化药物，而不是仅依赖病人病情作为触发因素[19]。因此，从审查指标结果和文献说明，国内目前的临床实践过程与最佳证据之间存在较大差距，临床需要进行危重症病人过渡期护理实践的探讨。而在审查指标与临床实际的分析过程中发现的不足，也为后续的临床变革提供参考。

3.4 危重症病人转出ICU过渡期护理的审查指标的障碍因素分析及行动策略 证据临床转化开展的过程中涉及多方面，基于障碍因素分析，开展形式多样化、适用于临床实施的变革措施，在审查指标的监测中及时发现解决问题，以达到适合的临床效果[20]。指标的基线审查及障碍因素分析用于完成证据转化前的评估，让证据的促进者识别拟实施变革可能面临的困难，为促进者制定针对性的促进行动提供依据[21]。目前科室内缺乏对于联络护士这一岗位护士的角色定位，多关注ICU内病人病情转化，而科室层面内注重危重症病人的转运及医院层面推进转运的同质化管理是证据实践过程中的促进因素。制定行动策略提前预知困难因素，建立联络护士团队和“小组化”工作模式推动变革的实施。

4 小结

本研究在汇总最佳证据的基础上，根据循证实践的步骤制定了危重症病人转出ICU过渡期护理的审查指标，但应用临床实践后结果表明，临床现状与最佳证据之间存在一定的距离。通过进行障碍因素分析，提出针对性简易过渡期护理流程，构建ICU联络护士、护士相关知识培训等解决策略。但是由于本研究目前只在1所医院进行证据转化，存在一定的局限性，在临床中需要动态、持续地分析障碍因素，结合目前科室内的促进因素，优化实施方案，推荐项目的可持续发展，降低危重症病人重返ICU的风险。