不同入路行股骨近端抗旋转髓内钉术对老年髋部骨折的疗效分析

唐月松　钟响明　赖金明

【摘要】 目的 分析不同入路行股骨近端抗旋转髓内钉术（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗老年髋部骨折的疗效。方法 回顾性分析2021年1—12月就诊于安远县人民医院的68例老年髋部骨折患者的临床资料，根据PFNA术入路方式的不同将患者分为常规组和实验组，将采用常规入路行PFNA术的32例患者纳入常规组，采用经粗隆骨块间隙入路行PFNA术的36例患者纳入实验组。对比2组患者手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间）、住院期间并发症发生情况、关节功能（术后3个月、6个月及12个月的Harris髋关节评分）、术后12个月内的病死率。结果 实验组手术时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症总发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组各时间段Harris髋关节评分均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后12个月内病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经粗隆骨块间隙入路行PFNA术可缩短手术时间，加快术后患者康复进程，降低术后并发症发生率，且在改善患者关节功能方面具有显著优势。

【关键词】 老年髋部骨折；股骨近端抗旋转髓内钉术；入路方式

中图分类号：R683.42        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）35-0051-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.017

髋部骨折好发于老年人，多因生活中的碰撞、不可避免的外力所致，是威胁老年人生命健康最常见的骨科疾病之一[1]。既往统计数据显示，我国65岁以上人群髋部骨折的发病率可达1 371.1/10万[2]。老年患者各器官功能衰退，骨折愈合缓慢且常合并多种慢性疾病，故老年患者围术期内并发症较多，预后较差。老年人发生髋部骨折后丧失活动能力，创伤应激、疼痛等因素容易加重原有合并症，因此老年人髋部骨折病死率、致残率高。既往研究显示，老年髋部骨折患者术后1年内病死率可达31%[3]。给予骨质疏松性老年髋部骨折患者有效治疗，已经成为迫切需要解决的问题。股骨转子间骨折为髋部骨折的主要类型，股骨近端抗旋转髓内钉术（PFNA）为其首选治疗方式，但临床鲜有研究讨论PFNA术最佳入路方式。本研究通过对比不同入路下PFNA术的治疗效果，探究老年髋部骨折的最佳治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1—12月就诊于安远县人民医院的68例老年髋部骨折患者的临床资料，根据PFNA术入路方式的不同将患者分为常规组和实验组，将采用常规入路行PFNA术的患者纳入常规组（32例），采用经粗隆骨块间隙入路行PFNA术的患者纳入实验组（36例）。常规组男性10例，女性22例；年龄68～77岁，平均（71.93±2.81）岁；术前合并症数目≤2种的11例，＞2种的21例；骨折类型，A1型7例，A2型20例，A3型5例。实验组男性12例，女性24例；年龄67～78岁，平均（72.13±3.02）岁；术前合并症数目≤2种的16例，＞2种的20例；骨折类型，A1型8例，A2型21例，A3型7例。2组基础资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

纳入标准：年龄＞66岁；有明确外伤史；患侧下肢呈不同程度的短缩及外旋畸形，伴有侧髋关节功能障碍；经X射线或 CT 检查确诊为髋部骨折；接受手术治疗；符合PFNA术适应证。排除标准：开放性骨折；多发性骨折；髋臼骨折；感染导致的病理性骨折。

1.2 方法 2组均行蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉，采用牵引床侧卧位。常规组采用常规入路行PFNA术，在股骨大粗隆顶端做长度为6 cm的切口，逐层切开皮肤及组织暴露股骨大粗隆顶点，在股骨大粗隆顶点打开髓腔作为入钉点，扩髓后安置PFNA主钉，螺旋刀片的安置参考Cleveland九宫格法，予以C形臂X射线机透视，依据PFNA主钉位置在股骨远端外侧做切口，切口长度约1 cm，暴露骨皮质，钉入远端锁定钉后在C形臂X射线机透视下观察，骨折复位固定后进行缝合包扎。实验组采用经粗隆骨块间隙入路行PFNA术，取侧卧位，在股骨近端外侧做长约13 cm的手术切口，逐层切开、分离皮下肌肉、组织后暴露臀中肌和股外侧肌，于粗隆骨块间隙处沿近端将臀中肌切开，切口约2 cm，沿远端将股外侧肌分离直至后1/3，暴露粗隆后骨折块，接着沿股外侧肌松解股骨臀肌粗隆和髂胫束，暴露小粗隆，分别放置1根和2根钢丝固定大粗隆和小粗隆，手法复位后将髓内针插入并锁紧钢丝，行C形臂X射线机透视，以螺旋刀片固定下段后放置近端盖帽，拧紧钢丝对粗隆后外侧骨块进行固定，钢丝数目和钢丝固定捆绑方式根据骨折情况进行调整，在C形臂X射线机透视下观察骨折部位复位后进行缝合包扎。

1.3 观察指标 （1）手术指标。对比2组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。（2）并发症。比较2组术后并发症发生情况。（3）关节功能。采用Harris髋关节评分表评估2组关节功能，该评分从疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、关节活动度（0～

4分）、肢体畸形（0～5分）4个维度对患者关节功能进行评估，评分与患者关节功能呈正相关[4]。对比2组术后3个月、6个月及12个月Harris髋关节评分。（4）病死率。比较2组随访12个月内的病死率。

1.4 统计学方法 数据纳入SPSS 22.0统计学软件分析，计量資料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 实验组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组并发症发生情况比较 实验组并发症总发生率明显低于常规组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组术后3个月、6个月及12个月关节功能比较 实验组术后3个月、6个月、12个月Harris髋关节评分表各维度评分均明显高于常规组（P＜0.05），见表3。

2.4 2组病死率比较 随访12个月，实验组病死率为8.33%（3/36），与常规组的12.50%（4/32）相比，差异无统计学意义（χ2=0.319，P＞0.05）。

3 讨论

随着年龄的增长，老年人下丘脑-垂体-性腺轴激素分泌水平改变，影响破骨细胞和成骨细胞活性，导致骨质丢失、骨密度降低，故老年患者常患有骨质疏松，在跌倒等低能量损伤后即可导致髋骨骨折。我国进入老龄化社会后，老年髋部骨折患者基数越来越大，髋部骨折的手术治疗方案为临床研究热点[5]。

髋部骨折的常用手术治疗方式有髋关节置换和骨折复位固定2类。术前关节活动功能良好、基础状态良好的患者常行全髋关节置换术，但全髋关节置换术手术时间较长，出血量较大，生理基础状况较差的患者无法耐受，需采用骨折复位固定[6-7]。骨折复位固定包括髓内固定和髓外固定2类，其中髓内固定稳定性更强，力学负荷更符合生理解剖特性，故在临床中应用更广泛。PFNA为目前股骨粗隆间骨折的常见髓内固定方式[8-9]。本研究结果显示，实验组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均低于常规组（P＜0.05），表明经粗隆骨块间隙入路行PFNA术可缩短髋部骨折手术时间，加快术后恢复进程。分析原因，经粗隆骨块间隙入路行PFNA术将髋关节切开复位并固定，可在肉眼直观下进行复位，故复位所需时间更短；此入路下患者采取非牵引床仰卧位，可减少固定牵引床准备时间，缩短麻醉时间，老年患者对手术的耐受性和对麻醉的耐受程度较低，故减少麻醉药物的使用可促进患者术后功能恢复。

髋部骨折患者术后并发症的发生与患者骨折后长期制动、肢体活动受限有关，同时骨科术后常需使用牵引床，可能诱发会阴部血肿等牵引床致相关并发症[10-11]。本研究结果显示，与常规组对比，实验组术后并发症总发生率较低（P＜0.05），表明经粗隆骨块间隙入路行PFNA术后并发症发生风险更低。分析原因，经粗隆骨块间隙入路行PFNA术无需使用牵引床，可避免使用牵引床导致的会阴血肿等相关并发症，且该入路下行PFNA术切开复位效果更好，术中麻醉药物用量更少，患者可尽早下地活动，减少卧床相关并发症发生的风险。

髋部骨折后患者正常解剖结构错位，关节张力与压力系统连续性受损，导致关节力学稳定性和传导功能受到不利影响，患者髋部肢体及活动会受限[12-13]。本研究结果显示，实验组治疗后各时间段Harris髋关节评分均高于常规组（P＜0.05），表明经粗隆骨块间隙入路行PFNA术可更好地改善老年髋部骨折患者的髋关节功能。分析原因，股骨粗隆外侧壁为提供股骨头颈部骨块支撑和阻挡的重要解剖结构，保持其完整性可有效避免股骨干内移，维持股骨头颈部的旋转稳定性。股骨距的准确复位为维持股骨近端张力及压力系统稳定性的关键因素。髋关节骨折中，髋关节解剖结构的复位对重建其力学稳定性、改善关节功能至关重要。常规入路行PFNA术复位效果满意后方可置入髓内钉，当骨折涉及大粗隆顶点时，扩孔和螺旋刀片的置入均可导致继发性骨折端移位。既往研究显示，常规入路行PFNA术骨折对位对线效果不佳，下肢力线重建效果不理想[14]。经粗隆骨块间隙入路行PFNA术的内固定器械髓内钉，经粗隆骨块间隙插入，采用钢丝捆绑固定内侧破碎骨块和小粗隆，复位头颈部骨块后可更好地调节前倾角和颈干角，进而复位骨折块，完成解剖复位，故患者术后关节功能恢复情况更佳。

2组术后12个月内病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与研究纳入患者数量较少有关。

综上所述，经粗隆骨块间隙入路行PFNA术可有效改善老年髋部骨折患者关节功能，缩短患者的手术时间，加快术后康复进程，还可预防术后并发症发生，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-10-12）

基金项目：赣州市指导性科技计划（GZ2022ZSF823）

作者简介：唐月松，男，本科，主治医师。