健康维护组织医疗服务模式下医保支付方式改革的应用探索

杨彦青　吕明芮　邹满花　黄轶

【摘要】 在医疗保险制度改革中，医保支付方式的改革一直是一个关键问题。在健康维护组织（health maintenance organizations，HMO）医疗服务模式视域下，以世界银行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（卫十一项目）为基础，从2009—2014年对8个省市40个项目县开展了医疗保险支付方式改革的相关研究和探索，从对我国医疗保险支付方式政策演变、系统总结项目区域所经历的“单一支付方式改革—混合支付方式改革—支付制度综合改革”，分析支付方式改革的优劣势和作用。对深化医疗卫生服务体系的整合、协调发展提出了相应的改革思路，并给出相应的政策支持和改革途径。

【关键词】 HMO医疗服务模式；医疗保障；支付方式改革；卫十一项目

中图分类号：R197        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）35-0014-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.005

医疗保险体系作为现代社会保障体系的一项重要内容，其建立和发展对于保障人民基本医疗需求、提高人民健康水平、促进经济社会和谐发展具有十分重要的作用。医疗保险支付方式改革，可以有效地控制医疗费用，提高资金使用效率，保障患者权益，提高医疗服务质量。2009年4月，新一次医改正式启动，新一次的医改从一开始就强调了医疗保险制度的建立，而随着医改的不断深化，医改的重点也从单纯的增加到以医保付费为切入点的全面医改，其意义已经上升到了影响整体医改效果的高度。本文对有关医疗保险支付模式改革的政策进行了简要回顾，并对世界银行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（以下简称“卫十一”）的试点经验进行分析和归纳，以期为今后的医疗保险支付模式改革提供借鉴。

1 HMO医疗服务模式

在医疗保险支付模式的基础上，HMO采用预付费制度，按投保人（成员）的数量和医疗需要，包括投保人的性别、年龄、病史、健康状况、团体参加的人数等，预先支付一定数额的医疗费用，剩余的医药费就变成了医院的盈利，超出的部分还要自己负担。医保部门对签约人员的基本医保和地区医保每年的实际支出进行汇总，包含市外医疗费用及现金报销费用，与总的医保总金额相比，如果该年度的总支出低于总的医疗费用，则由基本医疗保险和当地的补充医疗保险基金支付，医院集团可以用于基层医疗单位的经营活动，改善基层卫生服务人员的福利。

HMO是把保险资金与医疗服务结合起来，以控制不断增长的医疗成本。HMO的所有收益都是由成员所交的保费构成，病人的医疗开支是以成本形式反映出来的。这样的制度安排，让医疗机构能够更有效地控制医疗费用，更乐意为社区居民做好预防工作，减少居民的医疗支出，从而提高卫生服务收益。例如，凯撒医疗集团包括3个部分，凯撒医疗保险公司，提供保险方案；凯撒医院集团，经营其下属的所有医院及诊疗中心，并提供医疗服务；凯撒医疗集团，是凯撒医院下属的医生，专门为病人提供医疗保障。为了降低会员患上重大疾病的概率，凯撒医疗集团鼓励会员采取健康的生活方式，通过健康管理，为会员提供免费的健身房、社区干预、定期体检、行为健康教育、职业医疗保健服务、孕产期医疗服务[1]。

2 医保支付方式改革相关政策演变

在医疗卫生体制改革的不断深入中，医疗保险制度改革的重要性上升到事关医疗改革整体推进效果的高度。我国新一轮医保改革是以医保缴费体制的变革为出发点，这是我国新一轮医保改革的核心内容，以期在我国医保体制的变革中有所突破，并着力于解决3个方面的问题，即对不合理的医药费上涨进行遏制，着力于“以药补医”，充分发挥医保基金的作用。国家卫生部、发改委、财政部等部委在2012年5月发布了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》。陈竺在2012年度全国健康工作大会上就医保缴费方式进行了调整，明确了按项目预付，按病种、按服务单位、按人头等预付方式代替按项目的付费方式，将医疗保险的报销与医疗保险的结算体制改革、医疗保险的支付系统和废除以药品为基础的医疗保险补偿结合起来。

2015年我国医药卫生体制改革的重点任务之一是健全全民医保体系，深化医保支付体制改革。2016年1月26日，卫生部发布《2016年卫生计生工作要点》。2016年，继续推进医疗服务模式的改革，包括按病种、按人头、按服务单元、按疾病诊断相关群等复杂的支付模式，以遏制医疗费用的不合理增长[2]。从多年来的医保支付方式改革的政策要求来看，新一轮的医疗卫生体制改革将逐步从“扩大范围”到“以医保支付方式改革为切入点”，充分利用“财政转移”的经济杠杆效应推动其他方面的改革。

3 医保支付方式改革的困难和问题

从地方政府的视角来看，政府希望通过医疗保险支付方式的改革有效降低医疗成本，减小医疗保险基金的风险，从而使医疗保险体系在低成本的情况下得以持续发展。目前我国财政负担较重，部分地区将削减财政支出作为改革的主要目标，对于不必要的投资采取了主动的措施，而对体制上的投资则非常谨慎，形成了“以奖代补”等非结构性投资的管理模式。从社会保险业的角度来考虑，出于对保险费的担忧，更加重视对成本的控制，基本不承担责任、医院承担无限责任的费用由医院承担，将医保资金的压力转移到了医疗服务机构，社会保险管理趋向简化。从计划生育管理机构角度看，既要考虑财政问题，又要兼顾医院的性质，即医疗服务供给，通过医保支付模式的改革，实现成本控制和医疗质量的均衡[3]。我国各级政府相关部门在医保支付方式上存在着分歧，导致了跨行业之间的协同困难，很难形成长期稳定的机制。

从技术管理者的视角来看，医疗机构的行政管理水平不符合医保支付制度改革的需要，主要存在以下4个问题：（1）医保支付模式的改革方案不够科学，对医保支付标准、医保费用的计算也不够深入，改革方案只涉及部分病种和服务，无法实现全覆盖，造成醫疗成本整体控制的效果不理想；（2）医疗机构没有认识到医疗服务的发展规律，忽视了医保支付方式改革与服务质量的协调，主要表现为医保支付方式改革中注重成本控制、忽视服务质量、强调过程控制、忽视卫生保健，缺少“大健康”理念；（3）我国的医疗保障体制改革不平衡，不能实现全民医保，有些地区甚至没有纳入医保定点；（4）评价工作效率低，工作中只关注过程而忽略了结果。

医保支付方式改革与公立医院的补偿机制之间不协调，医保支付方式改革重约束、轻激励，使医疗机构对改革的方式产生了质疑，主要体现在以下4个方面：（1）一些地方政府在实施公共卫生体制改革时，存在着政府财政责任不明确、监管力度较大等问题，导致2种医保体系均为1种医保支付渠道，在医疗体制改革的重要议题上，若无体制及体制安排，医院往往会处于观望状态；（2）激励与约束不平衡，医保基金更多关注对供方的约束，而不是健全激励机制，导致医院实行收费模式改革的积极性不高；（3）影响医院经营与发展的综合性改革尚未全面展开，医疗保险基金的改革难以独立进行；（4）医院过分强调产业特色，与传统的经营方式相冲突。

在医保支付方式改革方面，需求方参与度低，不清楚为什么要进行改革，也不清楚如何进行医保支付方式改革。同时，居民对医疗保险制度改革的满意度下降，最直观的感受是就医限制的增多，年末基层医疗机构就医难的现象时有发生[4]。

4 医保支付方式改革与HMO服务模式的差异

在HMO模式中，成员看病的选择权受到很大限制，只有在HMO所属的医疗机构才能看病，而在系统以外的地方则不能报销。医疗保险制度改革的先决条件是不对受保人的医疗服务进行限制，参保人可以在任何医疗机构（包括市外、省外）就诊，并报销医疗费用，最大程度上保障了居民就医的选择权。

在HMO模式下，因为会员系统以外的病人不能报销，医疗机构要想达到“结余奖励”，就必须要采取更多的措施，如通过预防保健维持会员的健康、减少医疗开支，而医院为了减少开支，很容易拒绝病人，特别是那些需要治疗的病人。《医疗保险支付模式改革》中明确指出，医疗保险职工在集团医疗机构以外医疗机构的医疗支出，也要从医疗机构的总金额中扣除。如果集团无法将病人引入集团，则病人可以自愿前往其他医疗机构就诊，集团也无权干预集团以外的医疗机构的医疗支出。这是一种倒逼式的“结余奖励”机制，以居民的健康为中心，加强预防和提升服务内涵，使病人自愿留下来。

在HMO模式下，保险公司可以通过反向选择来降低保险的风险。居民在参加HMO前必须进行审查，合格的居民才能在HMO中购买各种保险，以获得与健康水平相对应的医疗保障。这种做法很容易造成“刮奶油”现象，即保险公司只接纳身体健康的人投保，对不愿接纳的投保人却是婉言谢绝，这对病人的利益造成了极大的损害。在服务内容上，HMO成员仅享有协议所规定的医疗服务，并且由于“控费”观念的作用，限制了医师的执业自由，导致医师开药、检查的次数减少，从而大大影响了病人的就医体验。HMO的反向选择和医疗服务的限制是21世纪后经济衰退的主要因素。医疗保险制度改革的先决条件是保障和改善患者的就医体验，特别要注意避免医疗机构的不合理选择，保护患者的选择权，因此医保改革设计了双向选择机制，病人可以选择是否签约，医院不能拒绝。改革方案中明确提出，“在本区居住或工作，连续参保满2年或以上的本市社会医疗保险参保人员，可与试点基层医疗机构以签订家庭医生服务协议书的形式纳入试点人群范围，各医疗机构不得以任何原因拒绝参加试验的合格参保人。在服务内容上，除了对签约参保人员提供基础医疗、公共健康服务外，还提供家庭医生服务、动态电子健康档案管理、慢性病管理、用药咨询与指导服务、预防保健服务、家庭病床服务、社区康复服务和医养融合养老服务等个性化服务。

HMO制定了严格的分级治疗和分级转诊的体系。HMO成员在加入HMO前，必须选择1位经HMO认证的普通医师，而成员则可以根据协议得到医疗護理。如果要向专业医师求医，须获得全科医师的许可，而且转介后的医疗机构也必须是HMO下属的医疗机构；如果成员患有罕见疾病，无法在HMO系统中治疗，将会经过很长时间的转诊，系统以外的医疗费用是不能报销的。同时，HMO严格的收费控制机制也使得转诊制度的缺陷更为突出，一方面，保险公司会根据成员的数量定期向全科医生支付一定的费用，其中包括转诊的费用，因此全科医生并不愿意为成员提供转诊服务；另一方面，HMO还会给那些没有足够转诊机会的全科医生发放奖金。由于分级治疗和费用控制较为严格，医院在转诊过程中有意放慢病人的转诊速度，从而造成服务质量下降、个人就医负担加重、就医体验差等问题。这也是HMO长期以来备受指责的原因。社区在推行医疗改革时始终坚持“以人为本”的理念，既不限制居民看病的选择权，也不限制居民必须到社区就诊。在医改取得的阶段性成果中，尽管没有采用行政手段来推进分级诊疗体系的建设，但医保支付模式的改革使医疗机构由单一的医疗卫生服务机构向医疗卫生服务机构转型，积极开展分级诊疗、预防保健工作，使签约患者少得病、少得大病，实现医、患、医保三方利益和目标趋同。医疗保险支付模式的改革促使医疗机构转变运营思路，以利益为导向，实现“预防为主、防治结合、联防联控、群防群控”，促进分级诊疗的推行。

5 HMO医疗服务模式下深化医保支付方式改革原则与途径

5.1 改革原则 医疗保险制度改革包括人事制度、分配制度、医疗服务定价制度等的改革。除了医疗保障制度本身的内在原因外，医院的供给管理体制和运行机制的改革也会对改革的形式、进程和效果有一定的影响。在医疗保险制度改革中，要协调好与公立医院改革、分级诊疗等相关政策之间的关系，实现相互支持、相互促进。

单一的支付模式不能很好地控制供应商的行为，必须采取复合的支付模式。只有在病种、病例和服务全面覆盖的情况下，支付方式的改革才能真正起到应有的作用。

财政体制改革必须在一个区域内全面进行，如果只依靠单个地区的力量，很难实现全面改革。这一改革的对象包括公立医院和下级医院，同时这一改革也与公立医院改革、分级诊疗等工作密切联系，从而形成一个完整的系统。

我国现行的医疗保险支付模式改革，既重视合理控制费用，又重视提高医疗服务质量。医疗服务的支付模式直接关系到医疗服务的支出和增长的速率，也会对医疗服务的决策、医疗服务的质量产生重要的影响。要根据不同的支付模式明确医疗机构的诊疗路线，合理确定疾病种类，确定合理的费用，强化业绩评价，对统筹资金的使用进行监测，并对医疗机构的诊断和使用进行定期监测。

5.2 改革路径和措施 实行分级经营，提升企业的经营效益。A方案是根据临床表现、并发症、严重程度等决定第一个确诊；B方案是合并疾病比较严重，需要相应治疗的并发症；C方案是指病情严重、复杂，不能按照前2种诊疗方案进行随机调整，这样医生就能根据患者的病情，按照A、B、C这3种诊疗方案进行治疗，既保证了医疗质量，又解决了纳入率低的顽疾。对各路径病种费用进行合理测算，确定总资金。在进行成本核算时，必须做到费用控制、服务质量与可持续发展之间的协调。不管是哪种支付方式，都会有付款标准的问题，规范过于宽松，难以约束，如果过于苛刻，会导致医疗费用增长，进而对医疗机构的经营产生不利的影响。这就要求研究出适用于不同疾病的支付方式，并对不同疾病的支付水平进行分析，提出相应的改进措施，并对结算指标与费用之间的关系进行分析。下面探讨各层次区域或单位的总预付款指标的确定原理与方法。

选择何种医疗保险支付模式，必须与地方情况、地方经济发展水平、地方医疗保险经办机构实施和监督的能力等相协调。有些支付方式有很高的技术含量，有很好的监测功能，有些则是设计和运算比较简便，一般采用全面的支付方式来实现疾病的覆盖。为适应各职能单位的需求，可采取针对性、差异化的支付方式。同时，需加强对职工的业绩补偿，将医疗保险资金的发放与绩效考评相结合。

要进行有效的管理，就需要统筹好经费与支付方式、费用与服务规范、激励与制约、管理目标、管理方式等方面的关系。在服务方面，要有选择性收治、分解住院次数、减少实际住院时间、减少临床服务项目、增加门诊服务和行政责任、延迟拨付资金等，实现对医保资金管理、医患关系的全面管理及全面监控和追踪，并在此基础上建立健全医院质量管理体系、指标体系和评价体系。不断改变支付方式，可以保证费用管理的有效性，保证质量和效益。

医保缴费方式改革涉及政府、医疗机构、医疗服务提供者、患者4个层面，政府期待用财政方式来遏制不合理增长的医疗费用，进而改善居民的健康状况；保险公司希望以最低的费用和最经济的方式保障受保人的健康，确保医保资金的收支均衡；医院和医护工作者的职责是提供卫生保健；投保人的目的是尽量减少健康支出，得到最好的医疗保障。在确定支付方案时，要注意各方的利益联系，激发他们的积极性[5]。

目前已研制出基于电子医疗设备集成结算系统的计算机管理软件，利用微机技术对诊断与纳入、医嘱执行与变更、路径跳转与审核、信息统计与公布等关键环节进行實时监控和全过程控制，方便快捷、灵活、高效。

6 小结

HMO的成本费用观念、“总额管理、结余奖励”的医疗保险支付方针、注重居民的预防保健意识等都是值得学习和借鉴的，特别是在医疗支出快速增长、财政支出压力日益增大的情况下，通过引进社会资金、发展商业健康保险来改善医疗保险的效率，从而减轻美国财政负担。但在借鉴国外先进经验的同时，必须认识到医保支付模式的改革不能仅仅以控制费用为目标，仅仅以控制费用为核心的医改只能是“修补”，而非“治本”。新一轮的医改要以预防为主，加强公共卫生、预防保健和基层卫生事业的投入。同时，在借鉴HMO模式时要特别注意避免现有的一些弊端，如限制居民就医选择权、限制医生自主权、逆向选择、服务内容有限等，要结合自身实际情况和所处的社会经济环境制定适合的服务模式。

参考文献

[1] 宫芳芳，孙喜琢，林汉群.实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展[J].现代医院管理，2016，14（6）：8-9，12.

[2] 左石.美国医疗改革的新动向：健康维护组织（HMO）[J].中华医院管理杂志，1995，11（12）：764.

[3] 萧易忻.支持与反对“健康维护组织”的理由[J].华东理工大学学报（社会科学版），2014，29（2）：24-30，65.

[4] 郑昂.美国健康维护组织的服务尚有缺陷[J].中国卫生人才，2011（10）：14-15.

[5] 郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及选择[J].中国初级卫生保健，2005，19（6）：6-9.

（收稿日期：2023-10-16）

作者简介：杨彦青，女，本科，主管护师。

通信作者：邹满花