监狱医疗司法审查标准的现状与反思*——基于42起国家赔偿案件的研究

钟俊杰 沈运峰

(浙江工商大学法学院 浙江杭州市 310018)

自2011年《中华人民共和国国家赔偿法》(以下简称《国家赔偿法》)修订以来，监狱医疗行为的合法性一直是监狱国家赔偿案件的审查重点。由于监狱医疗行为涉及罪犯基本权利的保护，一旦出现罪犯因病伤亡事件，监狱医疗行为就自然成为罪犯及其近亲属申请国家赔偿的重点领域。从保护罪犯基本权利的角度出发，监狱医疗行为被司法审查“重点关照”，无疑会强化监狱执法活动的规范性；但从监狱部门管理秩序的角度出发，司法审查的严格化也可能导致一定程度的“寒蝉效应”，在一定程度上异化了监狱医疗行为。

目前，监狱学研究群体对监狱医疗行为的司法审查标准缺乏有效的研究。不仅如此，几乎所有类型的监狱国家赔偿案件，在《国家赔偿法》修订以来，并未见监狱学界对此有系统性的研究〔1〕。换言之，监狱学界在一定程度上忽视了《国家赔偿法》对监狱执法行为的重大影响，而监狱实务部门则持续性地受困于司法审查制度引发的赔偿责任“重压”，监狱医疗赔偿案件已然成为监狱实践与监狱理论的“冰火两重之地”。

本文以监狱基层执法的困境为出发点，通过实证研究监狱医疗赔偿案中司法审查标准的内在逻辑与基本原理，为监狱实务部门规范医疗行为提供理论图谱。文章分为三个方面：一是对监狱医疗案件总体情况的实证分析；二是对监狱医疗国家赔偿案件中人民法院审查思路进行对比分析，从而为监狱部门医疗行为合规提供可供借鉴的标准；三是对我国监狱赔偿案件的实践标准进行法理分析，试图为《国家赔偿法》、《中华人民共和国监狱法》(以下简称《监狱法》)修法提供智识上的支持。

一、监狱医疗赔偿案件的现状

本文以中国裁判文书网作为研究对象的来源，以“监狱”作为一般性搜索关键词，案件类型选择“国家赔偿与司法救助案件”，删除不是以监狱为国家赔偿案件被申请人的案件后，共检索得到2011年至2020年监狱赔偿案件289起(2020年后相关裁判文书未见上传)。再对289起案件进行分类，明确以监狱医疗行为为审查对象的案件共有42起，约占总数的14.5%。由于中国裁判文书网同一案件可能会同时上传一审、二审、再审裁判文书，本文同一案件只收录一份裁判文书，且尽量以最终生效的裁判文书为样本。

在42起监狱医疗案件中，人民法院赔偿委员会决定由监狱承担国家赔偿责任的案件只有4起，分别是潘某军案①、赵某辉案②、黄某海案③、高某新案④，监狱部门 “败诉率”为9.5%。从表面上看，人民法院赔偿委员会对于监狱医疗行为的审查似乎并未采取非常严格的标准，但是仔细分析42起案件可以发现，有很多案件并未进入实体审查，有14起案件是由于程序性原因结案。若以实体审查案件总数来计算，监狱“败诉率”将达到1/7。

分析14起程序性结案案件还可以发现，程序性审判未必能实现案结事了的效果。这些案件的结案原因如表1所示。

表1：程序性案件结案原因

在上述案件中，除因超过诉讼时效与申请人主体不适格而结案外，其他案件申请人都具有再次申请国家赔偿的可能。虽然在5起和解撤诉的案件中，申请人再次启动国家赔偿程序的可能性不大，但申请人撤诉的原因基本可以确定是监狱给予了一定的补偿。如果不考虑二者“赔偿”与“补偿”名义上的区别，则监狱部门“败诉”案件将激增为9起，超过总数的1/5。

依据诉讼冰山理论，诉讼程序所呈现的纠纷仅仅是露在海面之上的山头一角，在诉讼程序之外，仍有大量和解案件其实是淹没在海面之下〔2〕。进入国家赔偿审查程序中的和解撤诉案件超过总数的1/10，据此可以推测，在国家赔偿程序之外可能存在数量与比例高的未进入程序的和解案件。质言之，在42起监狱医疗赔偿案件中，虽然绝对败诉数量不高，但考虑到程序性结案中有很大的比例是和解结案的，监狱部门实质性给予赔偿与补偿的案件比例并不低。同时考虑到监狱赔偿案件形成的“寒蝉效应”，监狱在实践中所承载的执法压力并不能与现实中9.5%的“败诉率”相匹配。监狱部门在实践中的“暗数”非程序实体补偿率应当不会低于进入诉讼程序的赔偿或补偿案件的比例。当然，数据样本的非整全性将会影响推理结果的准确性，若现实中实体败诉率与诉讼和解撤诉率低于9.5%，则“暗数”非诉讼和解推测数量和比例将会相应降低。不过，监狱败诉案件常常因各种原因不会出现在中国裁判文书网中，因此，建立在此模型上的非程序性和解的数量和比例不会太低，足可推知我国监狱医疗赔偿纠纷的严峻性。

二、监狱医疗行为司法审查的现状及展开

监狱因不当医疗行为承担赔偿责任属于刑事赔偿，根据《国家赔偿法》第17条第4项之规定，监狱因“刑讯逼供或者以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或者死亡的”，应当承担赔偿责任。以28起进入实体审查的监狱医疗赔偿案件为例，人民法院对监狱医疗行为合法性的审查是全方位的，包括入监行为合法性⑤、监狱医疗行为合法性⑥、转诊行为合法性⑦、监管行为合法性⑧、保外就医行为合法性⑨、释放行为合法性⑩。

不仅如此，在监狱国家赔偿案件中由于证据偏在、被申请人与申请人举证能力不对称、监狱部门的封闭性等原因，要求申请人证明监狱存在上述违法行为确实有些强人所难，故人民法院赔偿委员会往往会加重监狱部门的举证责任〔3〕。根据《国家赔偿法》第26条第2款之规定，在被羁押人员死亡或丧失行为能力的情况下，监狱部门要证明其行为与被羁押人的死亡或者丧失行为能力之间不存在因果关系，否则便可能承担国家赔偿责任。由于这里对监狱行为并无限制，因此从罪犯入监到出监全流程中的行为都会被纳入司法审查的范围。例如，对身患疾病罪犯的释放行为的审查，要求监狱部门证明释放时通知了原籍公安机关与司法行政部门；对此类罪犯释放时采取的必要措施都是基于监狱部门对释放行为合法性证明义务的扩展。再例如，保外就医行为合法性的审查也被纳入了判定监狱医疗行为合法性的范畴。

但是，以上审查思路的扩张未必符合法律规范的立法原意。例如，释放行为、保外就医行为的合法性与医疗行为合法性之间的相关性都是存疑的。释放行为、保外就医行为的合法性并不等同于医疗行为的合法性，更不能以这些行为存在瑕疵直接否定监狱医疗行为合法性。所以，以合法性自证义务扩张监狱部门在医疗行为的举证证明责任应当保持克制。只有与监狱医疗行为具有高度相关性的执法行为的合法自证事项才可以作为监狱部门在具体案件中的“自证事实”。但是，对于合法性自证规则的滥用将会导致监狱客观证明责任的无序扩张。

以上证明事项中，与监狱医疗国家赔偿责任密切相关的行为主要有以下几个方面：

(一)监狱医疗行为合法性

监狱医疗行为司法审查的主要标准有：

1.治疗行为的及时程度

包括诊疗行为的及时性与转诊行为的及时性。例如，在张某案中，监狱发现张某于2014年12月13日身体出现不适症状，1月6日出监到××市第二人民医院检查，1月7日将张某送往××监狱总医院就诊，1月19日安徽省监狱管理局决定对其暂予监外执行。安徽省××市中级人民法院赔偿委员会认为监狱的诊疗与转诊是及时的。

2.治疗行为的频率

例如，在付某案中，监狱提供证据证明付某于2005年7月29日在×××监狱医院第一次就医，至2012年5月22日脑梗死复发，×××监狱医院在长达7年的时间里对其进行了80余次检查治疗。最高人民法院赔偿委员会认为如此高频诊疗足可证明监狱部门尽到了必要的医疗义务。

3.治疗行为的针对性

例如，在黄某海案中，该犯2016年12月12日就已有病状，12月14日凌晨开始呈现出了明显的病情加重状态，××监狱管教人员仅对其问诊和给予药物口服，在上述治疗措施无效的情况下，未能及时将黄仕海送到医疗条件更好的医院救治。广西壮族自治区高级人民法院赔偿委员会认为，监狱贻误了治疗时机。

(二)转诊行为的合法性

在司法实践中，转诊行为合法性也是判断监狱医疗行为合法性的重要依据。转诊行为合法性是指监狱部门是否妥善、及时地将罪犯转诊至适合的医疗系统〔4〕。例如，在张某发案中，该犯从2014年3月30日发病到4月1日死亡过程中，××监狱在该犯发病后立即将其送往××市汉阳医院入院治疗。赔偿委员会认为，监狱部门及时将其送往医院治疗，尽到合理治疗义务，因此不承担国家赔偿责任。质言之，转诊义务是监狱医疗义务的自然延伸，当监狱部门医疗能力难以满足罪犯医疗要求时，监狱部门应当将罪犯转送至合适的医疗机构开展相应医疗活动，否则监狱部门就有可能因转诊义务未履行而承担国家赔偿责任。

(三)入监执法行为合法性

另一个与监狱医疗国家赔偿责任密切相关，且容易被忽视的是入监执法行为合法性审查。一般认为入监执法行为合法性与监狱医疗行为合法性关系不大。这一判断正是潘某军案中监狱部门实体败诉的症结所在。在赵某辉案中，入监执法行为的瑕疵也是导致监狱部门败诉的重要原因之一。因此，入监行为的合法性应当引起监狱部门的高度重视，在实体败诉的4起案件中，因入监执法行为的瑕疵导致的败诉占到总败诉案件的一半。实体败诉案件具体案情将在后文详细分析，此处仅对入监执法行为合法性审查标准作出分析。

在司法实践中，入监执法行为对于监狱医疗赔偿责任认定主要审查两个方面：一是罪犯入监身体检查能否发现罪犯疾病。例如，在郭某案中，入监体检时罪犯身体健康状况是判定监狱部门后续医疗行为是否具有合法性的重要依据。在潘某军案中，入监体检发现该犯血压为160/80mmHg，高于正常血压标准。这一入监体检记录是监狱承担国家赔偿责任的重要证据。可见，入监执法过程中罪犯体检结果对于后续监狱部门医疗义务履行评价具有重要意义。若罪犯入监前就患有基础疾病，监狱未履行必要保护义务就可能被认定监管行为存在瑕疵。二是罪犯对病情的自述。罪犯疾病自述对于监狱部门了解罪犯身体情况具有重要的证据意义。若罪犯如实地陈述自身所患有的疾病情况，可作为入监身体检查的重要补充。仍以潘某军案为例，赔偿委员会认为监狱部门在该犯入监自述患有高血压的情况下，监狱部门未采取相应保护措施违反了监狱医疗义务。

(四)监狱监管行为合法性

监狱监管行为合法性与监狱医疗行为合法性之间的关联一般通过违法监管行为引致罪犯患病实现。例如，罪犯之间的斗殴引发罪犯医疗问题，监狱部门监管义务成为监狱医疗义务的先行义务。在审查监狱医疗行为合法性之前，应当审查监狱监管行为是不是监狱医疗行为的原因。例如，廖某祥案中，该犯因患有重度脑萎缩请求国家赔偿。赔偿委员会将审查焦点确定为：一是××监狱是否违法使用警械殴打、虐待廖某祥；二是是否放纵他人对廖某祥进行殴打、虐待致其身体严重伤害；三是是否疏忽职守、管理不善，未能及时发现廖某祥病情并予以治疗；四是廖某祥的脑萎缩是否××监狱的监管行为造成。综上可以发现，审查监狱医疗行为合法的前提是判断脑萎缩是否由监狱监管行为导致，再判断监狱医疗行为是否导致了罪犯病情的恶化。如此，监管行为合法性审查自然进入监狱医疗行为合法性的审查范围之内。

(五)释放行为合法性与保外就医行为合法性

比较特殊的是审判部门对于释放行为合法性证明与保外就医行为合法性的审查。释放行为合法性与监狱医疗行为合法性建立联系的连接点是：监狱对病犯释放具有特别保护义务，违反特别保护义务将影响监狱医疗行为合法性。例如，在高某新案中，该犯系限制行为能力人，在释放之后死在监外。申请人以监狱未尽到针对限制行为能力罪犯释放的特别保护义务申请国家赔偿。赔偿委员会基于《中央社会治安综合治理委员会、司法部、公安部、民政部关于进一步做好服刑、在教人员刑满释放、解除劳教时衔接工作的意见》与罪犯系限制性行为人的特殊情节判定监狱具有针对病犯释放的特别保护义务，从而判定监狱承担国家赔偿责任。

保外就医行为合法性与监狱医疗行为合法性建立联系的连接点是：保外就医收监执行行为的合法性是监狱医疗行为合法性重要的考量因素。例如，在唐某祥案中，该犯保外就医治疗后，再次被监狱部门收监。但在收监期间其病情再次恶化。赔偿委员会认为，该案审查焦点是××监狱对唐某祥收监执行是否合法以及对唐某祥患病后的处置是否恰当。

综上可见，人民法院在国家赔偿案件司法实践构建针对监狱医疗行为的全领域审查机制，包括监狱部门的狱内医疗、转诊、收监、监管、保外就医及释放行为的合法性证明义务。监狱部门可能承担繁重的证明自身行为合法性的义务。事实上，总结监狱部门败诉案件出现规律就可以发现，除一起在“纯粹”监狱医疗行为领域发生的败诉案件以外，其他3起案件都与监狱部门忽视收监行为、释放行为的合法性有关。由于监狱医疗行为审查会伴随着监狱执法行为合法自证义务而扩张，笔者大胆推测，保外就医行为合法性可能成为下一轮监狱败诉案件发生的重点领域。原因很简单，虽然现有的保外就医行为合法性审查发生在胜诉案件之中，但若监狱部门不能对相关裁判趋势做前瞻性了解，保外就医行为难免会成为下一个监狱败诉案件的“意外的陷阱”。

三、监狱承担赔偿责任案件的法理检视

监狱医疗国家赔偿案件中最具有研究价值的是监狱被判承担赔偿责任案件。一方面，这些案件有助于分析人民法院赔偿委员会审查国家赔偿案件时掌握的具体标准；另一方面，这些案件也凸显了监狱医疗行为可能风险点在何处。为此，下文将详细分析监狱被判承担责任的案件，检讨相关案件事实认定与法律适用的内在原理。

(一)4起案件的基本情况

如前文所述，人民法院赔偿委员会判定由监狱承担国家赔偿责任的案件一共有4起。这些案件的主要事实以及监狱承担国家赔偿责任的主要理由如表2所示。

表2：监狱承担赔偿责任案件的主要事实和理由

(二)监狱承担国家赔偿责任原因之一：监狱医疗义务之扩张

从4起案件的基本情况来看，除了黄某海案监狱存在一定的贻误救治的情形外，其他案件中涉案监狱并不存在严重的违法违规行为，其中2起案件是因为监狱轻微的过错行为而承担责任，另一起案件主要是因为监狱举证不能而承担责任。从监狱承担责任的比例来看，监狱的行为即便是存在不当之处，其过错也是轻微的。例如，潘某军案中，监狱承担责任的一个重要原因是“在制作罪犯收监身体检查表时应当已知潘某军患有较严重的高血压等疾病，而监狱提供的证据不能证明监狱曾经向潘某军提供或及时通知家属提供基本的治疗相应疾病的药物”，而这一基于罪犯病情程度而设定的医疗义务来自《监狱法》第54条之规定。但是，《监狱法》设定医疗义务仅限于“设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度”，而我们审视关于监狱承担国家赔偿责任的根据，即《国家赔偿法》第17条规定的“刑讯逼供或者以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或者死亡的”。虽然监狱承担国家赔偿责任的行为属于上述法条中的“等外”行为，但基于体系解释，“等外”行为违法的严重程度一般应当与刑讯逼供、殴打、虐待等行为相当。那么，监狱未履行基本医疗义务的，其对罪犯基本权利的侵害是否等同于刑讯逼供、殴打、虐待，恐怕未必能直接得出肯定的结论。尤其是本文所涉及的案件中，监狱对罪犯基本医疗权的侵犯程度显然远未达到刑讯逼供、殴打、虐待的程度，却依然要承担责任，其首要原因显然是监狱医疗义务被扩张地认定了。

以黄某海案为例。该犯在2016年11月29日、12月12日因打人、不服从管教等原因被隔离管理，11月30日和12月12日、13日、14日黄某海因病于××监狱医院就诊。虽然监狱部门在12月14日未给予该犯及时的诊疗，但考虑到12日、13日已带该犯就诊，赔偿委员会对14日就诊审查或许过于严格。××监狱在14日之前的诊疗行为中已然充分尽到了诊疗义务，而在最后一次诊疗活动中“怠慢”了黄某海的医疗要求，导致了黄某海病情恶化最终死亡。某名罪犯频繁以“医疗要求”来加重监狱部门执法负担，最终导致了监狱部门对其真正医疗需求的“忽视”，折射出了监狱部门的无奈。问题在于，监狱部门无法判断罪犯医疗要求的真伪。笔者认为，针对经常违纪罪犯的医疗需求可通过严密的医疗监控来破解罪犯的无理医疗需求，采用可穿戴医疗监控设备来记录罪犯的身体状况，避免监狱部门在判断罪犯医疗需求时缺乏客观准据。若在黄某海案中，罪犯的身体状况基于可穿戴医疗监控设备实时地反映，一方面，罪犯无理的医疗需求可以在一定程度上得到屏蔽；另一方面，罪犯真实的医疗需求可以得到有效佐证。罪犯主观医疗需求应当与客观医疗指标相互结合，如此监狱部门在判断罪犯医疗需求真伪时方能避免被罪犯“牵着鼻子走”的困境。

在高某新案中，人民法院将监狱的上述义务扩张到了前所未有的程度。在该案中，监狱在高某新刑满释放前一个月未能通知其原籍公安机关和司法行政机关。虽然当时并未规定服刑人员刑满释放时监狱应通知其亲属接回，但人民法院认为高某新系病态人格，仅具有部分责任能力，依正当法律程序，××监狱在释放高某新时负有特别注意的义务。尽管监狱民警将高某新送上了公共汽车，给其买了车票、发放了回家路费，并跟司机交代高某新到××下车，但依旧被法院认为未能履行“特别注意的义务”。高某新在刑满释放回家途中死亡，与××监狱的不作为行为之间存在一定的联系，××监狱对高某新的死亡应承担相应的赔偿责任。

(三)监狱承担国家赔偿责任原因之二：举证责任分配下的败诉风险

从理论上而言，仅仅是扩张监狱的基本医疗义务并不必然导致监狱承担国家赔偿责任。就上文分析的四起案件来看，即便是按照严格的标准要求监狱履行其基本医疗义务，监狱上述的过错行为也未必导致监狱承担国家赔偿责任。例如在潘某军案中，××监狱在制作罪犯收监身体检查表时应当已知潘某军患有较严重的高血压等疾病，但却并未向潘某军提供或及时通知家属提供基本的治疗相应疾病的药物，属于未履行基本医疗义务。但司法鉴定结论为潘某军“因重症冠心病致急性循环功能衰竭而死亡”，“死亡的发生诱因为情绪因素(监所精神紧张等)，体力活动增加(整理内务)等”，显然监所精神紧张、整理内务等诱因并非异常现象，不可归责于监狱。然而根据《国家赔偿法》第26条第2款，被羁押人在羁押期间死亡的，赔偿义务机关的行为与被羁押人的死亡或者丧失行为能力是否存在因果关系，赔偿义务机关应当提供证据。在潘某军已经死亡的情况下，监狱提供的证据不能证明监狱曾经向潘某军提供或及时通知家属提供基本的治疗相应疾病的药物，也无法证明上述行为与潘某军死亡之间不存在因果关系，因此承担了国家赔偿责任。换言之，潘某军案中入监执法行为合法性与因果关系推定规则相组合形成一整套审查监狱医疗行为合法的“硬标准”：入监执法行为监狱部门合法性推定监狱医疗行为合法性。一旦罪犯死亡，医疗行为与罪犯死亡之间的因果关系将由监狱部门证明，一旦无法证明，推定两者存在因果关系，进而认定监狱医疗行为导致了罪犯死亡。

赵某辉案则是法院根据《国家赔偿法》关于举证责任的规定判决监狱承担赔偿责任的典型案件。正如最高人民法院赔偿委员会指出：本案赵某辉虽然不能证明其是如何感染艾滋病毒的，但××监狱同样不能举证证明赵某辉感染艾滋病毒的具体途径和方式，即不能排除其与赵某辉感染艾滋病毒之间的因果关系。在双方都无法证明其主张的情况下，人民法院就只能根据证明责任来分配由哪一方当事人承担败诉的后果。××监狱提供了赵某辉入监体检记录，主张赵某辉在入监体检中有几项关键数据的指标较低，有可能属于感染艾滋病毒的窗口期，所以入监体检难以检测出赵某辉已经感染病毒。对此，赔偿委员会认为，窗口期假设虽然具有一定的可能性，但综合考虑到全案证据，这一主张并不足以推翻赵某辉在监内感染病毒的高度盖然性。若××监狱入监体检过程中注意到赵某辉的异常指标，对其展开进一步检查，是有可能补强赵某辉属于感染窗口期主张，从而避免承担国家赔偿责任。

该案另一个值得深思的地方在于，人民法院认为监狱的行为违反了《吉林省监狱系统艾滋病预防控制工作管理办法(试行)》，这属于监狱管理的内部规范，效力等级并不高。假设，监狱从来都没有病犯分押的规定，便难以认定监狱监管行为的违法性。原因很简单，执法行为严格遵照“法律优先”与“法律保留”原则。有法律授权必须为，无法律授权不能为。但法律不可能事无巨细，在法律之外，执法行为的细节是由监狱部门进行“自我规范”。但若监狱部门采用“技术性”或者“推荐性”标准规定这一事项，监狱监管行为在不违背法律的情况下，违反非强制标准不具有当然的违法性。监狱医疗规范应当摆脱“硬法”与“强法”思路，引入“软法”规则来增加监狱医疗行为的执法弹性，从而避免相关医疗规范未来成为认定监狱部门违法的“准据”。事实上，监狱医疗行为具有很强的情景性，很难用一套固定标准去构建整全的监狱医疗行为的“内部规范”，但在监狱实践中，监狱习惯了用统一标准来规范医疗行为，这一思路也变相加重了监狱的司法审查压力。

纵观监狱医疗赔偿案件，真正因监狱医疗行为承担责任的案件仅黄某海案1起，且该犯的深层原因是罪犯滥用医疗权利导致的监狱对罪犯医疗要求脱敏。换言之，以上典型的监狱医疗赔偿案件都属于医疗行为与监狱执法行为的交叉领域，涵盖罪犯入监执法、病犯管理、严管罪犯管理以及罪犯释放等方方面面。广义的监狱医疗行为中包含着执法行为与医疗行为的混同，行为中存在着刑事执行范式与医疗范式的交叉。从一线执法民警朴素的法感情来说，以上案件裁判监狱败诉总有一种让监狱民警如鲠在喉、如芒在背的感觉。本文将在下一部分对司法审查标准的正当性进行分析，试图解释中国监狱医疗国家赔偿审查标准存在的问题。

四、监狱医疗行为司法审查标准的再审视：以监狱医疗义务为基础

现行监狱医疗国家赔偿案件司法审查标准采用了全领域、全流程审查的模式，人民法院赔偿委员会全面审查监狱医疗过程中入监体检、医疗监管、诊疗行为、保外就医以及病犯释放等环节的合法性。但这一审查标准隐含着一个正当性瑕疵：罪犯患病并不是完全由监狱导致，甚至罪犯在进入监狱前就身患疾病。只要罪犯进入监狱，监狱就有义务抹平罪犯身体状态的差异，借监狱医疗行为实现罪犯的“健康”，违背相关司法审查标准的医疗行为将导致国家赔偿责任。在监狱最终承担赔偿责任的案件中，相当数量罪犯致死源于罪犯在入监前的“生活因素”，人民法院要求监狱尽到消除罪犯入监前“不健康”状态医疗义务的正当性存疑。

(一)监狱医疗义务的来源

监狱医疗义务与监狱刑罚执行的封闭性密切相关。监狱刑罚执行的典型模式是，在一定时间范围内将罪犯拘禁于特定的空间，从而使罪犯与社会隔绝，这就意味着罪犯无法自主地实施医疗行为。自由行动权构成了其他权利的实现基础，对行动自由的限制使罪犯的医疗权利受到了相当程度的“株连”。

首先，这一“株连”效应影响了罪犯接受医疗服务的完整性。由于监狱内部的医疗活动处于司法强制之中，较之社会医疗系统，监狱内的医疗人员缺乏完全的医疗自主性〔5〕。医疗人员对罪犯实施的医疗救治不可避免地受到刑罚执行者的介入和干涉，监狱管理的规训与医疗的指令之间可能存在矛盾和冲突〔6〕。当医疗行为需要排除掉刑罚事实阻碍时，医疗人员没有最终的决定权，需仰赖监督部门的配合。

其次，这一“株连”效应还影响了罪犯对医疗服务的选择。出于安全的考量，监狱严格控制罪犯的生活空间，只允许他们在规定的范围内活动。罪犯无法自行选择医疗人员，必须通过监狱部门的协助，但监狱部门提供的协助必然是受到范围限制的。所以，监狱的医疗服务供给是“跛脚”的。罪犯既不能获得完全同等的医疗服务，也失去了参与医疗服务市场“竞争性质量控制(Competitive Quality Control)”的可能性〔7〕。罪犯要面对的是医疗服务方式与医疗服务选择的“双重”强制供给。

再次，监狱封闭性还间接影响了罪犯身体健康。监狱的医疗条件和管理方式与罪犯健康状况恶化之间具有高度的相关性。以监狱中广泛流行的肺结核为例，世界卫生组织的一项研究显示，监狱条件恶劣和过度拥挤是造成监狱结核病广泛传播的主要原因〔8〕。里凶(Rick. L)和斯托弗(Stöver. H)的研究表明，监狱的医疗条件与囚犯的健康状况之间存在高度相关性。特别是医疗基础设施不足或药物使用不一致，增加了在监狱人群出现耐多药结核病的风险〔9〕。中国关于监狱内肺结核防治的实证研究也表明，监狱内肺结核治愈率不甚理想，罪犯之间的相互传染未得到有效控制，具体原因包括，监狱内医疗水平低下、医疗人员治疗不规范与罪犯营养状况不佳等〔10〕。

在美国斯派塞诉威廉森(Spicer v. Williamson)案中，罪犯医疗义务内涵得到了详细的阐述。一名医生在救治了一名囚犯之后，当地的司法机关拒绝支付报酬，医生为此向法院起诉，要求司法机关支付报酬〔11〕。当时美国各地囚犯的医疗保健普遍存在问题，联邦法院一直在探索相应的司法标准以规范罪犯的医疗权利〔12〕。为此，主审法官在判决中作出如下推导：由于国家与囚犯之间的监禁关系使得罪犯失去自由并且无法照顾自己的健康，从而赋予了监管者以法律义务。既然国家选择将个人监禁于监狱，宪法也就科以监狱相应的医疗责任〔13〕。该判决揭示了国家对罪犯医疗义务的基本原理：当罪犯的不自由状态来自国家行使其刑罚权力，从而让罪犯陷入无法照顾自己的状态时，若监狱此时未能为他们提供基本的医疗保健，则监狱违反了美国宪法《第八修正案》对国家权力的实质性限制〔14〕。

质言之，监狱医疗义务源于刑罚执行的时空封闭性。一方面，监狱部门的封闭性使得罪犯无法自由地获得医疗服务；另一方面，监狱封闭性导致的集中居住侵害了罪犯本身的健康。两者构成了监狱部门医疗义务的来源。监狱部门义务有二：其一是消除监狱封闭性对罪犯医疗选择完整性与充足性的妨碍；其二是消除监狱封闭性对罪犯身体健康的影响。

(二)监狱的医疗义务二元化与监狱医疗行为司法审查标准

罪犯在入监前可能身体就处于不健康状态，此时，难以要求监狱部门对罪犯“先天”不健康状态导致的医疗后果承担实体医疗义务乃至医疗责任。问题的复杂性在于，罪犯入监前的疾病状态同时也受到监狱封闭性的制约。监狱在履行医疗义务消除监狱封闭性对罪犯医疗行为影响时，连带着履行了消除罪犯在社会学意义上的不健康状态。但有疑问的是，监狱医疗行为是否要为罪犯“先天”不健康承担国家赔偿责任。事实上，潘某军案牵动监狱民警心弦的内在原因就在于监狱为罪犯“先天”不健康状态承担了国家赔偿责任。

以监狱承担责任案件中罪犯的身体状态为例，潘某军入监前患有高血压、高某新入监前精神异常。正如刑事人类学所主张的，贫困、社会原因和健康之间已建立起相关性。大多数囚犯来自社会底层群体，广泛的社会环境不平等使他们在监狱中会面临更多的健康风险源〔15〕。世界卫生组织的报告也验证了这一结论：在世界所有国家中，罪犯中的大多数人来自最贫穷和最边缘化群体，他们中的许多人患有严重疾病。监狱人口包含了社会中最边缘化的群体成员，绝大多数罪犯健康状况不佳或患有未经治疗的慢性疾病〔16〕。罪犯、社会阶层、不健康状态之间的相关使得刑事法仿佛成为一种“选择机制”，作为刑事司法的“副产品”，连带着将一些特殊的“不健康”个体从一般社会人群中筛选出来〔17〕。

以监狱中流行的慢性病和传染病的为例，刑事人类学因素起到相当关键的作用。美国一项对监狱释放人群的普查表明，有一半的男性和三分之二的女性被诊断出患有慢性疾病〔18〕。中国西安市监狱人口健康调查也表明，监狱人口中慢性病患病率达到 51.60%，其中高血压患病率为 20.23%，糖尿病为3.9%，冠心病为10.64%，脑血管病为5.15%〔19〕。由于慢性病致病原因更多来自罪犯的成长经历和不健康生活方式的积累，罪犯群体罹患慢性疾病的可能性在入监前就已然存在。除了慢性病外，监狱中传染病流行速度也远远高出社会上传染病的流行速度。有研究表明，监狱人口中艾滋病和丙型肝炎患病率高于监狱以外社区9～10倍〔20〕。监狱内肺结核的患病率是社会流行水平的5～35倍〔21〕。中国有关监狱人口传染病情况的普查也显示，在20世纪末，我国监狱人口中甲、乙类传染病发病率是一般社会公众的8.36倍〔22〕。监狱中传染病的流行与监管因素相关，但难以将全部原因归于监管因素，更合理的解释是监狱内的传染病存在外部的“输入增量”，而非完全来自内部的“传染增量”。结合国内外的相关实证研究，如下推论在经验上是成立的：罪犯人群的身体健康状况在入监前相比社会一般人群存在更多问题，而不是更好。

在刑事人类学意义上，罪犯群体在入监前就存在诸多健康问题。罪犯健康状况相比一般国民是堪忧的，罪犯群体中出现非健康状况的概率高于一般社会人群。要求监狱承担矫正罪犯“先天”不健康状态的国家赔偿责任正当性是存疑的。在理论上，监狱对于罪犯入监前疾病治疗属于不真正医疗义务。质言之，监狱封闭性引发的医疗义务与罪犯刑事人类学特征引发的医疗义务应当予以区分。并不是说监狱医疗不再排除罪犯的刑事人类学障碍，而是强调司法审查上应当对二者采取不同的标准，从而将监狱医疗义务区分为真正医疗保障义务与不真正医疗保障义务。所谓真正医疗保障义务是指监狱相对隔离性导致的医疗保障义务，这一义务的实质是监狱应当采取措施消除监狱封闭性对于罪犯医疗权利实现造成的障碍，从而保障罪犯享受同等于普通公民的医疗权利。所谓不真正医疗保障义务实质由罪犯刑事人类学特征导致的医疗障碍，由于这一障碍属于罪犯自我负责的情形，监狱部门并不具有“真实”的医疗保障义务，监狱对于这一群体医疗保障的内涵是等同于执行范式障碍所导致的医疗义务，并不能设定监狱义务指向完全治愈罪犯“先天”疾病。因此，监狱医疗保障义务对于罪犯的刑事人类学特征并不是一种“真正义务”，而是源自刑事执法的范式障碍排除义务。对于已履行范式障碍排除义务的监狱部门，其不应再承担罪犯由刑事人类学特征导致的医疗责任。刑事人类学障碍属于监狱部门超越义务范围的不真正医疗义务，属于更高价值追求的医疗保障形式，对这类医疗保障行为的司法审查标准应当审慎地追究监狱部门国家赔偿责任。

监狱医疗国家赔偿案件实证研究表明，在相关国家赔偿司法实践中，司法机关构建了相对严密的司法审查实践标准，囊括了监狱医疗行为可能涉及的方方面面，入监体检、日常监管、监内外医疗诊治、保外就医、罪犯释放行为都是医疗案件的审查的范围。审查的核心范式是监狱医疗相关执法行为的合法性审查，审查标准涉及国家法律、部门规章、刑事政策乃至监狱内部规定。以上审查标准总体保持稳定，但由于监狱部门对于裁判标准的不熟悉，引致了潘某军案的广泛争议。在该案之前，裁判部门已然对入监体检、罪犯释放领域医疗行为展开了细致的审查。以上审查标准仍存在正当性瑕疵，混同了基于监狱执行封闭性产生的监狱医疗义务与基于罪犯刑事人类学特征产生的监狱医疗义务，从而让监狱部门无差别地承担罪犯“先天”不健康状态导致国家赔偿责任，其正当性存在瑕疵。

注释：

①(2020)最高法委赔监33号。

②(2019)最高法委赔监68号。

③(2019)桂委赔13号。

④(2015)豫法委赔字第1号。

⑤(2016)皖12委赔字第1号；(2017)内委赔6号；(2020)最高法委赔监33号；(2019)最高法委赔监68号；(2016)川委赔6号；(2016)最高法委赔监230号。

⑥(2017)最高法委赔监173号；(2016)皖12委赔字第1号；(2019)最高法委赔监68号；(2015)苏法委赔字第00022号；(2015)苏法委赔字第00013号。

⑦(2017)最高法委赔监173号；(2016)皖12委赔字第1号；(2017)内委赔6号；(2020)最高法委赔监33号；(2019)最高法委赔监68号；(2018)辽09委赔6号；(2019)桂委赔13号；(2016)湘委赔23号；(2016)鄂委赔3号；(2015)苏法委赔字第00022号；(2015)苏法委赔字第00013号。(2016)新委赔再1号；(2014)豫法委赔再字第1号；(2018)粤委赔37号；(2018)粤委赔15号。

⑧(2015)粤高法委赔字第30号；(2018)辽09委赔6号；(2015)抚中法委赔字第00007号；(2016)川委赔6号；(2016)鄂委赔3号；(2016)新委赔再1号。

⑨(2016)皖12委赔字第1号；(2017)内委赔6号；(2016)川委赔6号；(2016)湘委赔23号；(2016)鄂委赔3号；(2015)豫法委赔字第4号。

⑩(2015)豫法委赔字第1号。