多发性硬化1例并文献复习*

薛安宁 米改香 王 楠 巩 婷

1 甘肃中医药大学，甘肃省兰州市 730030； 2 甘肃省中医院脑病科

多发性硬化(Multiple sclerosis，MS)是一种免疫介导的慢性中枢神经系统(CNS)疾病，多病灶与缓解复发的病程是其主要临床特征，病理特点是脑、脊髓脱髓鞘和随后的变性，导致神经损伤和轴突丢失，临床表现无特异性，急性期治疗以激素为主。现将我院收治的1例MS报告如下。

1 病例资料

患者，男，53岁，因“反复双下肢麻木无力3年” 于2020年8月11日入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢麻木无力，上抬费力，当时未予重视，在家休息10余天后自行缓解，1年前再次出现双下肢麻木无力，伴记忆力下降，于当地医院治疗后好转，具体治疗方案不详。入院前3d患者双下肢麻木无力症状自觉较前加重，脚踩棉花感，且双上肢举重物困难，病程中偶有头疼，无肌肉萎缩，无视力下降及复视，无饮水呛咳及吞咽困难。既往无糖尿病及高血压等慢性病史，无毒物接触史和特殊用药史，无家族遗传病史及类似疾病。

查体：神清，检查合作，对答切题，记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力无异常。右眼左视受限，其余各方向运动好，未见水平眼震。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常，四肢肌肉无萎缩。指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验均欠稳准。四肢腱反射(++)，双侧Babinski’s征和Chaddock’s征均(+)，脑膜刺激征(-)。

辅助检查：三大常规、甲功、肝肾功、凝血系列、肿瘤标志物均正常，同型半胱氨酸19μmol/L(正常值1～15μmol/L)，脑脊液(CSF)和血清中抗MBP抗体IgG、抗AQP4抗体IgG、抗GFAP抗体IgG、抗MOG抗体IgG均(-)，血清中寡克隆带(-)。腰穿CSF常规、生化结果大致正常，IgG 59.9mg/L(正常范围10～40mg/L)，IgG指数为0.94(正常值≤0.7)，鞘内合成率12.1mg/24h[正常范围(-9.9～3.3)mg/24h]，脑脊液寡克隆带(CSF-OB)(+)，葡萄糖、氯、总蛋白及腺苷脱氨酶均正常。心电图：窦性心动过缓。颈、胸椎核磁：C3～4、C4～5椎间盘变性并轻度后突出、右侧椎动脉孔相对狭窄、胸椎间盘变性。肌电图未见异常。头颅核磁：脑室轻度扩张，脑沟宽；双侧侧脑室旁、放射冠区、半卵圆中心多发斑片状长T1信号影(见图1)及长T2信号影(见图2)，FLAIR序列呈高信号影，DWI呈等信号影，部分呈略高信号影，病灶有垂直于侧脑室分布趋势。结合该患者的病史及检查：本例中年男性，急性起病，以双下肢无力及感觉异常为主要表现，呈复发与缓解交替，发作持续24h以上，脑内白质可见多发脱髓鞘病灶，符合多发性硬化诊断标准。

图1 脑MRI扫描T1加权像 图2 脑MRI扫描T2加权像

治疗经过：予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注(120mg/d×5d，60mg/d×3d)，后口服醋酸泼尼松(30mg/d×3d，25mg/d×3d)，同时予护胃、补钙等处理，联合针刺及我院制剂“补脑膏”治疗，2周后患者双下肢麻木无力症状明显缓解，于2020年8月28好转出院。出院后继服醋酸泼尼松25mg/d，每5d后减量5mg逐渐减停。3个月后随访未复发，6个月后随访复发1次，病情未见加重。

2 讨论

MS是一种慢性自身免疫性疾病，本病通常发生在青年期，年龄在20～40岁，发病率和患病率在全球范围内持续上升，女性患病率是男性的2～3倍[1]。MS的确切病因尚不清楚，但多因素病因是公认的，其中遗传和环境因素相互作用决定个体的疾病风险，已评估的环境因素中eb病毒感染、低维生素D(VitD)水平和吸烟被认为是多发性硬化发生的危险因素[2]，主要组织相容性复合基因(HLA)是诱发MS的主要遗传危险因素之一，尤其是HLA-DRB1*1501等位基因及其相关的单倍型是重要的遗传因素[3]。与一般人群相比，MS患者的死亡率较高，预期寿命较短，约为10年，尤其是伴有合并症(如精神疾病、脑血管和心血管疾病、糖尿病或癌症)的MS患者。

MS临床表现多样化，包括肢体无力、感觉障碍、急性视神经炎、眼肌麻痹、复视、共济失调、精神症状、认知障碍、膀胱、肠道和性功能障碍等，首发症状因中枢神经系统病变部位而异，多数患者以一个或多个肢体无力为首发症状。MRI是检测多发性硬化是否存在脑和脊髓病变最敏感的工具，也有助于排除其他疾病，其分辨率较高，可见多发圆形、椭圆形T1低信号或中等信号，T2高信号斑块，病灶长轴常≥3mm，常见于侧脑室旁白质和半卵圆中心，T2加权像在矢状位可见与侧脑室长轴垂直高信号斑块Dawson手指征。除MRI外，脑脊液检查和诱发电位异常对MS诊断有一定价值，CSF检查可见单个核细胞正常或轻度升高，一般不超过50×106/L；IgG指数及CSF-OB是反映鞘内体液免疫的重要指标，IgG指数是MS诊断的潜在指标，其敏感度为50%～75%[4]，在欧洲人群中，OB阳性率为89.8%[5]，而亚洲人群敏感性低，阳性率为21%～60%[6-7]。该患者以双下肢无力及感觉障碍为首发症状，除典型MRI表现外，IgG指数升高且CSF-OB(+)。

MS急性期治疗可用肾上腺皮质激素类药物促进神经功能恢复，主张用甲泼尼龙大剂量冲击治疗[8]，使用激素未能改善的患者，某些共识推荐高剂量免疫球蛋白(IVIG)静脉注射，但目前尚无临床证据支持该方法，IVIG治疗无效的重度缺陷患者，可根据评估考虑血浆置换。针对MS缓解期，可选用疾病修饰药物进行长期治疗，以降低复发频率和MRI病灶数量，并减缓残疾进展，研究表明早期治疗可减少残疾的长期积累，因此，一旦MS诊断确立，就应早期开始疾病修饰治疗(DMT)，以减少中枢神经系统中炎症和继发性轴突丢失[9]。β-干扰素、醋酸格拉默、富马酸二甲酯和特立氟胺均作为一线治疗，是MS患者常用的DMT药物，一线治疗疗效不佳的患者或在MRI显示频繁致残性复发和高病变负荷的早期侵袭性疾病患者，可开始二线治疗，以更好和更早地控制炎症过程。目前可用的DMT药物作用一般集中在促进复发恢复，减缓疾病的进展，且副作用大，因此仍需阻断疾病进展且耐受性及安全性较高的药物。