CH-DSA入路微创髋关节置换术治疗超高龄股骨颈骨折2例报告

王嘉玮 袁即山 章洪喜 唐品恺 谢 军

江苏省镇江市第一人民医院骨科 212000

人工髋关节置换术治疗股骨颈骨折疗效确切，随着关节外科快速康复理论的发展，髋关节置换术逐步朝着微创方向发展。微创髋关节置换术有多种入路，常见的有直接上方入路(Direct superior approach,DSA)、直接前方入路(Direct anterior approach，DAA)、经皮辅助关节囊上方入路 (Supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH)、前外侧肌间隙入路(Orthopdische chirurgie münchen,OCM)，我院结合直接上方入路(DSA)和SuperPATH入路提出了改良的后方直接上关节囊入路(CH-DSA)。CH-DSA入路是对微创髋关节置换术的一项改进，是结合SuperPATH入路和DSA入路的一种适合国情的全新手术入路，相比传统后外切口入路，CH-DSA入路仅仅切断梨状肌，保留了上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌，保留了大部分外旋肌群[1]。借鉴SuperPATH入路采用一对微创拉钩保护下原位截骨[2]，避免对肌肉的过度牵拉和减少对周围软组织损伤。采用颈对头复位的方法解决了微创入路复位困难的问题。我们近期对2例股骨颈骨折的病人实施了CH-DSA入路微创全髋关节置换术，现予以报道并就CH-DSA入路技术的特点和疗效问题做简要分析。

1 临床资料

1.1 基本情况 患者1：女性，95岁，跌倒致右髋部疼痛伴活动受限4d入院。查体：右下肢外旋短缩畸形，外旋约40°，患肢较健侧缩短约2cm，右腹股沟韧带中点下方压痛，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋部因疼痛拒动。髋关节X线示：右股骨颈头下型骨折。根据X线，患者股骨颈骨折分型为Graden Ⅲ型，患者术前Harris 评分34分，VAS评分5分，患者除高龄外，还患有脑萎缩以及肺部慢性感染。患者2：男性，96岁，跌倒致右髋部疼痛伴活动受限3h入院。查体：右髋关节肿胀明显，右下肢外旋短缩畸形约0.5cm。右髋外侧叩击痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性。根据X线，患者股骨颈骨折分型为Graden Ⅲ型，查髋关节X线示：右侧股骨颈骨折。Harris评分32分，VAS评分4分。患者除高龄外，还患有高血压以及阿尔茨海默病。

1.2 术前准备 患者入院后常规查血尿常规、血沉、生化、血气等，完善心电图、心脏彩超、动脉血气、下肢深静脉彩超、头颅CT等术前检查，请内科会诊，排除手术的绝对禁忌证。并拍摄双髋正位以及患髋侧位片，髋部CT及三维重建、骨密度检查，评估患者股骨近端骨量以及骨质疏松程度。使用计算机术前规划软件进行术前规划(见图1)，预估最佳假体型号和最佳截骨平面。术前 1d嘱患者清洁患肢，术前30min静滴头孢呋辛1.5g以及氨甲环酸0.5g。

图1 术前规划假体型号和截骨平面

1.3 手术方式 两位患者由于年龄较大、脑萎缩严重、心肺功能差，考虑到全麻对老年人脑部、肺部功能影响较大，所以均请麻醉科会诊，决定采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。术前提前打开控温毯，调节手术室内温度保持温暖防止患者受凉。蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后，患者取健侧卧位(见图2)，使用碘伏清洁患肢，爱尔碘消毒皮肤，无菌铺单。使用无菌记号笔标记股骨大转子轮廓，切口起自股骨大转子最高点偏后约1cm处，平行于股骨延长线向近端延伸，长度大约8cm(见图3)。手术开始，切开皮肤、皮下，钝性分开臀大肌，从臀中肌和梨状肌间隙进入(见图4)。于大转子上缘的止点处切断梨状肌，暴露关节囊。T型或L型切开上关节囊，显示股骨颈头下型骨折。两只微创窄型拉钩分别放置在股骨颈两侧保护周围软组织，按照术前规划使用摆锯安装窄锯片截骨，股骨距保留约1cm，取头器或电钻安装螺纹针完整取出股骨头。更换一只深部自动拉钩进行显露，使用箱式骨刀于梨状窝处开槽，探针测试髓腔方向，从01号髓腔锉开始扩髓，直至髓腔阻力较大。在髋臼窝内先置入双动股骨头试模，然后在髓腔挫上安装股骨颈试模，采用颈对头方式复位。测试髋关节各方向稳定性和松紧度，以确定是否使用加长股骨头或缩短的股骨头调节(见图5)。测试后，取出试模，先放入双动型股骨头，然后压配法置入生物型股骨柄，再次颈对头方式复位。再次测试人工关节在屈曲内收内旋等各方向活动均稳定不脱位。生理盐水冲洗后，2-0可吸收缝线缝合关节囊和皮下组织，倒刺线缝合皮内关闭切口。关节内灌注0.5g氨甲环酸预防术后出血，未放置引流管。两位患者术中出血分别为95ml、105ml。

图2 患者采取健侧卧位，患髋内收内旋

图3 术前规划切口

图4 采取臀中肌和梨状肌间隙进入

图5 颈对头复位

1.4 术后处理 术后24h内常规使用头孢呋辛静滴预防感染，利伐沙班片每日10mg口服直至术后35d以预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天复查血常规、血生化以及拍摄双髋正位片和患髋侧位片(见图6)。两位患者均在术后12h内在医师指导下使用助行器下床行走，并且术后第2天允许使用坐便器，允许坐沙发，允许侧卧，无需限制患者体位。2例患者均恢复顺利，术后第4天予以出院。术后1个月、3个月、6个月、1年门诊复查，2例患者伤口均愈合良好，患髋无明显疼痛、活动受限，复查骨盆正侧位片显示压配型假体骨长入良好，未出现假体松动、感染以及下肢深静脉血栓等并发症。

图6 骨盆前后位评估手术效果

2 讨论

人工髋关节置换术是超高龄患者股骨颈骨折的最佳治疗方法。髋关节置换术有多种入路，一般分为传统入路和微创入路两类。微创入路主要有直接前方入路(DAA)、直接上方入路(DSA)、SuperPATH入路等。此次报告的是我院改良的后方上关节囊微创入路(CH-DSA)，微创入路通常选择从肌肉间隙进入，相比传统后外侧大切口入路，保留了大部分外旋肌群，减少了患者术后卧床时间，及早进行术后功能锻炼，术后不容易脱位，不用限制患者体位，减少了下肢深静脉血栓、关节僵硬等术后并发症的发生率[3]。同时手术创伤更小，可以进一步扩大高龄患者的手术适应证。

与其他微创入路相比，以应用广泛的DAA入路和SuperPATH入路为例。DAA入路显露股骨困难，在手术中难免对股骨和软组织过度牵拉，容易导致术后切口渗液[4]、股外侧皮神经损伤以及骨质疏松患者股骨大转子和股骨距骨折，严重者假体从股骨近端穿出。这些均为DAA入路的独有并发症。此外，由于前方的解剖结构较复杂，DAA入路不适合过于肥胖或肌肉强壮的患者，一旦手术困难，或者出现并发症，难以延长切口，可能要术中重新更换其他入路[5]。SuperPATH入路不需要切断外旋肌群，对患者创伤更小，术后恢复快，部分患者不需助行器辅助术后即可下地行走。但是SuperPATH入路需要专用的手术器械和假体，不利于基层医院开展。而且切口视野较差，需要佩戴头灯照明，需要手术团队的配合[6]。本文报道的CH-DSA入路相比其他微创入路具有以下优势：(1)不需要专用的手术器械和专用假体(例如短柄假体或短颈假体)，国内外的大多数假体均可使用，适合基层医院开展。(2)CH-DSA入路容易扩展，当假体置入困难或患者一般情况差需要缩短手术时间时，可延长切口转变为传统后外侧入路。(3)由于不需要专用的假体和器械，以及术后可早期下床活动，缩短了住院时间，减少了并发症，降低了患者的经济压力、缓解了医院的床位压力，具有较大的社会意义。(4)习惯后外侧传统入路的医师更易掌握该术式，学习曲线平缓。(5)不易发生股骨近端骨折、损伤神经以及切口渗液，并发症更少。(6)手术视野显露清晰，可适用于肥胖或肌肉发达患者，不易发生假体放置位置错误等问题。

我院2020年1月—2021年11月期间，已对300余例患者施行CH-DSA入路全髋和半髋关节置换术，术后1年以上的随访表明，该入路患者术中术后并发症少、住院时间短、满意度高，尤其对于90岁以上的超高龄患者，该入路也取得了成功。