血小板去除术在创伤早期救治中的临床安全性及对免疫、凝血系统的影响研究*

邓文君，文 林，蒋雪波，黄 崧

(陆军军医大学第一附属医院急救部创伤中心，重庆 400038)

近年来，交通事故、高处坠落等一系列外因导致的创伤发生率逐年增高，其致死率、致残率较高，其中尤以多发伤、复合伤救治难度系数大[1-2]，这给急诊创伤中心的医务人员提出更高的要求，同时也体现出一个医院的综合救治水平。多发伤主要为同一致伤因素作用下造成人体多部位或多脏器严重受伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，可引起剧烈的全身炎性反应，继而导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等[3-4]。该病程进展快、死亡率高，其救治是急诊创伤医学领域棘手的难题。且救治过程中，治疗方法与手段往往在“利与弊”中艰难抉择[5-6]。其中，创伤后血小板继发性增多的患者救治策略给临床医生提出了很大挑战，特别是一些综合救治水平有限的医院[7-8]。

血小板去除术作为一种可使血小板计数(PLT)在短期内迅速下降，并降低全血黏度，使血液高黏滞状态得以迅速改善的方法，被应用于血液系统疾病的临时救治方案中[9-11]。而血小板去除术对于严重创伤早期救治中，如多发伤脾切除术后继发性血小板增多患者临床应用安全性报道较少，其可靠的临床安全性指标并没有被相关文献列举，包括其对免疫、凝血功能的影响未见报道。本研究通过检测血小板去除术治疗前后生命体征变化、呼吸功能、免疫功能、凝血功能等指标，探讨其安全性及影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院急救部创伤中心病区2014年1月至2022年1月收治的创伤患者40例作为研究对象。观察组20例患者因创伤导致继发性血小板增多，限期骨折内固定等手术治疗需临时行血小板去除术减少外周血PLT及防治围术期血栓形成等并发症的出现；其中男 12例，女 8 例,年龄24～51岁，平均(39.40±6.00)岁，AIS-ISS创伤评分(19.05±4.20)；脾脏破裂切除合并骨折14例，骨折合并胸或腹部损伤5例，骨折合并小肠穿孔1例。对照组20例患者血小板数量在正常范围值，仅需完成限期骨折内固定等手术治疗；其中男10例，女10例，年龄23～52岁，平均(39.15±5.41)岁，AIS-ISS创伤评分(18.00±3.06)分；骨折合并胸或腹部损伤14例，骨折合并轻型颅脑损伤6例。观察组患者符合下列条件：(1)符合创伤多发伤诊断标准[12]；(2)由创伤导致继发性血小板增多，外周血PLT≥600×109/L，且需要行血小板去除术紧急降低外周血PLT，并限期进行骨折内固定术。对照组患者符合下列条件：(1)符合创伤多发伤诊断标准；(2)外周血PLT≤500×109/L，不需要紧急降低外周血PLT，并限期进行骨折内固定术。排除标准：既往有再生障碍性贫血等血液性、自身免疫相关性疾病、恶性肿瘤等可能影响血小板生成消耗障碍的疾病病史。本研究经本院伦理委员会通过[(B)KY202246]，所有患者治疗方案均严格遵循中国医疗相关规定诊治。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料对比(n=20)

续表1 两组临床资料对比(n=20)

1.2 方法

观察组与对照组患者按创伤后救治流程进行相关检查及临床诊治，其中观察组患者继发性血小板增多后需要行血小板去除术，使用德国费森尤斯COM.TEC血液成分分离机，选择血小板相应采集程序，根据患者个体情况，如体重、生命体征等设定合适的血液流速，避免出现低血容量反应，一般术前给予患者静脉滴注0.9%生理盐水(500 mL)+10%葡萄糖酸钙(40 mL)，预防出现枸橼酸钠反应。

两组治疗前、治疗后当天由同一名护士采集肘静脉血，并送检验科检测指标。血常规：PLT、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板百分比(P-LCR)、白细胞数(WBC)、红细胞数(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、中性粒细胞百分比(Neu%)；凝血功能4项：凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-Di)、T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。同时记录观察组患者治疗前、治疗中、治疗后的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、氧饱和度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 血小板变化情况

观察组患者治疗后PLT较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而MPV、PCT、PDW、P_LCR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者治疗前后PLT、MPV、PCT、PDW、P_LCR比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后组间比较，观察组PLT均明显高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血小板变化对比

组别PDW(%)治疗前治疗后P_LCR(%)治疗前治疗后观察组13.39±2.6913.26±2.9431.62±10.1331.14±9.84对照组14.00±3.1614.33±3.5633.30±6.4532.67±6.81t0.651 1.031 0.627 0.569 P0.518 0.309 0.534 0.572

2.2 其他血细胞变化情况

治疗前后组内比较，两组WBC、RBC、HGB、HCT、Neu%差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前后组间比较，观察组Neu高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组其他血细胞成分变化对比

组别HCT(%)治疗前治疗后Neu%治疗前治疗后观察组29.43±5.0129.03±4.9073.75±7.2272.53±7.79对照组29.57±5.1129.59±4.8967.86±6.1766.33±6.24t0.090 0.361 2.773 2.781 P0.928 0.719 0.008 0.008

2.3 凝血功能变化情况

治疗前后组内比较，两组PT、INR、APTT、TT、D-Di差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前后组间比较，观察组D-Di高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4。

表4 两组凝血功能指标变化对比

组别TT(s)治疗前治疗后D-Di(mg/L)治疗前治疗后观察组15.60±1.4215.81±1.624.58±3.634.35±3.31对照组15.03±1.2015.65±0.833.41±2.373.65±2.58t1.3850.3922.0782.042P0.1740.6970.0440.048

2.4 T淋巴细胞亚群变化情况

治疗前后组内比较，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前后组间比较，对照组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组T淋巴细胞亚群变化对比

2.5 观察组患者治疗前后生命体征变化情况

与治疗前、治疗后比较，观察组治疗中收缩压、舒张压、心率、氧饱和度差异有统计学意义(P<0.05)，呼吸频率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 观察组患者治疗前后血压、心率、呼吸相关指标对比

3 讨 论

近年来，创伤患者数量逐年增加，且呈现病情的复杂化，往往需要医院具有综合性的救治水平和医疗团队。根据国家卫健委提出的健康中国的理念与要求，国家区域性的医疗创伤救治中心正在逐步建立并形成规模，这同时也给医疗人员提出了更高的救治要求[13]。患者创伤早期得到合理有效的救治，将大大减少致死率、致残率，同时减少家庭和社会的负担[2,14]。多发伤患者伤情重、病程长、病理生理复杂，尤其可能伴发多种并发症，其中继发性血小板增多逐渐引起创伤中心医师的关注与重视，这也使部分医院的医务人员在救治这类患者时有点棘手[15-16]。

创伤导致的血小板增多属于继发性的血小板增多，在解除原发病因后随着时间推移血小板会逐渐恢复正常水平。而引起继发性血小板增多的病因众多，包括：感染性炎症、非感染性炎症、急性失血、外伤手术、贫血、肿瘤、肾脏疾病、药物及某些生理因素等[14-17]。对于创伤病因导致的继发性血小板增多，如多发伤脾脏破裂后为“保命”行脾脏切除术，治疗后出现继发性血小板增多，同时患者又存在骨折需行手术治疗，且不能推迟手术时间，否则将导致骨折断端的畸形愈合或不愈合等情况发生，这将导致患者的身心再次受到伤害。本院在创伤多发伤救治中逐步探索并形成临床实践经验，将此类患者行血小板去除术临时使PLT降至600×109/L以下，及时完成相关手术治疗，为患者的临床救治缩短了时间。

本研究结果显示观察组患者治疗后PLT较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明血小板去除术短时内可有效减少血小板的数量。这与李洪兵等[18]研究脾切除后继发性血小板增高病例治疗结果相一致。治疗前后组间比较，观察组PLT均明显高于对照组(P<0.05)，主要原因为患者创伤后导致继发性的血小板增多，作为储血器官之一脾脏被切除后，大量血小板只能在外周存放，而其他多发伤导致血小板继发性增多病理生理机制还不详。在血小板形态方面，观察组患者治疗前后MPV、HCT、PDW、P_LCR比较差异无统计学意义(P>0.05)，而与对照组组间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，说明血小板去除术作为一种血细胞成分采集方法，并不影响血小板在外周血中的形态变化。这与多项临床成分献血研究结果相一致[19-21]。观察组患者治疗前后，凝血指标(PT、INR、APTT、TT、D-Di)、T细胞淋巴亚群相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明此种治疗方案不影响凝血功能、T淋巴细胞免疫功能。这与针对多项健康献血者相关研究结果相一致[22-24]。观察组患者治疗中的收缩压、舒张压、心率、氧饱和度与治疗前、治疗后比较均存在差异(P<0.05)，而呼吸频率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与患者对血小板去除术这项治疗措施不甚了解，缺乏心理准备，导致焦虑、恐惧等情绪[25-26]，术中采集机器需要将血液从人体抽出并进行回输，机体血容量相对性减少导致机体的适应性反应，但是这些监测指标数值均在正常范围值内，因此，可认为血小板去除术治疗措施是安全可靠的。

本研究同时设立对照组，发现PLT正常的创伤患者治疗前后PLT与形态、血细胞成分、凝血功能、T淋巴细胞亚群均没有发生改变。说明手术行为不能影响上述观察指标。治疗前后组间比较发现，观察组患者Neu%、D-Di高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与患者受伤的机制、严重程度、机体免疫状态不同有关系，机体应激状态下可能处于一种高凝状态，特别是创伤后继发性血小板增多将增加血栓发生的风险。同时观察组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组患者于对照组患者，处于免疫能力较弱的一种状态，更容易发生感染等并发症，可能与患者多发伤的伤情不同存在一定的联系，这需要进一步的深入研究。

综上所述，血小板去除术在临床创伤早期的救治中可以迅速、有效减少血小板的数量，不影响血小板形态、其他血细胞成分、凝血功能、T淋巴细胞亚群含量，同时治疗前后患者的生命体征均处于正常生理范围之内。然而，本研究还存在不足之处，样本量较少，免疫细胞种类细化不够，还需要多中心、大规模的临床数据进行验证。