成人重症肺炎证治规律的数据挖掘与分析

郑温馨，罗苑苑，李乐，温敏勇

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍时可认定为重症肺炎。重症肺炎可造成严重血行感染，从而导致患者死亡[1]。在目前新型冠状病毒肺炎疫情肆虐的情况下，早期识别和干预重症肺炎显得尤为关键[2]。近年来，重症肺炎患者的抗生素降阶梯治疗、纤支镜支气管肺泡灌洗联合局部抗生素用药等取得了令人满意的临床治疗效果[3]。但由于抗生素耐药率的逐年攀升，单纯采用西药治疗的临床优势已不明显，而在常规西药治疗的基础上联合中医治疗，则可获得良好的临床效果[4]。

中医学中无重症肺炎的病名，根据其临床表现，可将重症肺炎归属“咳嗽”“喘证”“肺痈”“暴喘病”“喘脱”等病证的范畴，其辨治多从热、毒、痰、瘀、虚入手。成人重症肺炎的中西医临床特点、处方用药均有别于小儿，故应分开探讨。本研究应用中医传承辅助平台（V2.5）对广州中医药大学第一附属医院2018年1月至2020年12月收治的成人重症肺炎病例的相关数据进行分析，拟通过数据挖掘的方法分析成人重症肺炎的证型分布规律及处方用药特点，以期为临床应用中医药治疗成人重症肺炎提供参考。

1 资料和方法

1.1 病历资料来源及筛选在广州中医药大学第一附属医院病历系统以“重症肺炎”为检索词，检索时间设定为2018年1月1日至2020年12月31日，其他选项设置为默认，收集患者的基本信息、舌脉情况及中药处方，严格按照纳入标准进行人工筛选后建立数据库，并将相关数据导入中医传承辅助平台进行分析。

纳入的病历资料符合以下标准：①研究对象明确诊断为“重症肺炎”；②研究对象年龄≥18岁，不限性别、民族和籍贯；③治疗方案中运用中药汤剂，且方剂组成、剂量等资料完整；④为治疗有效的处方。

排除以下病历资料：①未使用中药进行治疗的病历资料；②舌脉、处方用药等数据不完整者。

1.2 数据的录入与中药名称的规范化将收集的病历数据通过软件的“临床采集”功能，逐项录入至中国中医科学院中药研究所研发设计的“中医传承辅助平台（V2.5）”软件，从而建立“中医药治疗成人重症肺炎数据库”。数据的录入采用双人录入模式，即由专人负责录入，再由另一人负责数据的审核，以保证录入数据的准确性和完整性。参照2020版《中华人民共和国药典》[5]对中药名称进行规范统一，如将“苡仁”统一为“薏苡仁”等。

1.3 数据的统计分析数据审核结束后，通过“中医传承辅助平台（V2.5）”软件的“统计报表系统”和“数据分析系统”，对所录入的数据进行基本信息的统计分析，并依次对成人重症肺炎的证型分布规律、用药频次、组方规律、核心药物组合和潜在新方进行分析。

2 结果

2.1 基本信息分析在软件的“统计报表系统”中，选择医案统计，在“西医疾病”栏输入“重症肺炎”，共得到192条数据，即获得符合条件的病例数为192例，其中男性141例，女性51例。纳入分析的病例的年龄在18～99岁之间。其中18～40岁12例，41～60岁31例，61～80岁89例，81～99岁60例。由此可见，61～99岁为成人重症肺炎的高发年龄段，占比约77.6%。

2.2 舌脉分布对192例成人重症肺炎病例的舌脉情况进行统计，结果见图1。由图1可知，成人重症肺炎的舌脉象出现频次居前10位的依次为：舌红54次，脉弦27次，脉弦滑27次，苔白腻26次，脉滑21次，苔黄腻20次，脉滑数20次，脉细数20次，舌暗红20次，舌淡红18次。

图1 192例成人重症肺炎病例中出现频次居前10位的舌脉象分布Figure 1 The distribution of the tongue manifestation and pulse state with the leading 10 occurrence frequency in 192 cases of severe adult pneumonia

2.3 证型分布及用药频次分析根据纳入及排除标准，共录入治疗192例成人重症肺炎的病例处方250首，涉及223味中药。证型分布的分析结果显示，成人重症肺炎的中医证型以痰热壅肺证为主，其次为痰浊阻肺证及阴竭阳脱证，结果见图2。对治疗成人重症肺炎的用药频次的统计分析结果显示，用药频次≥20次的中药有24味，结果见表1。

表1 治疗成人重症肺炎处方中频次≥20次的中药分布Table 1 The distribution of the herbs with the medication frequency being and over 20 times in the prescriptions for severe adult pneumonia

图2 192例成人重症肺炎病例的证型分布Figure 2 The distribution of syndrome types in 192 cases of severe adult pneumonia

2.4 基于关联规则的组方规律分析根据Apriori算法，将支持度设置为0.10～0.20，置信度设置为0.65时，所得结果更符合临床实际以及能深入地显示核心药物之间的规律[6]。故本数据挖掘分析将支持度设置为0.10（即药物模式同时出现的频次≥25次），置信度设置为0.650，最后得出频次≥25次的药物配伍模式总共有42个，结果见表2。

表2 治疗成人重症肺炎处方药物中的高频药物组合分布Table 2 The distribution of the high-frequency herbal combination patterns in the prescriptions for severe adult pneumonia

在高频药物组合中，利用软件的关联规则分析功能得出置信度＞0.650的潜在药物关联规则，见表3。置信度的含义是当“→”左侧的药物出现时，“→”右侧药物同时出现的概率，即置信度越高，该药物配伍模式出现的可能性越大。因甘草在处方中多作为使药出现，与其他药物关联可能性较大，故本研究未将甘草单独位于“→”右侧的置信度关联列出。由表3可知，置信度＞0.650药物关联规则按频次大小从高到低依次为“陈皮、白术→茯苓”“冬瓜子→芦根”等。采用软件的“网络展示”功能对药物关联规则进行网络化展示，以直观呈现潜在药物的关联规则，见图3。

图3 治疗成人重症肺炎处方药物的关联规则网络展示图Figure 3 Network diagram of association rules of the herbs in the prescriptions for severe adult pneumonia

表3 治疗成人重症肺炎处方药物的关联规则分布（置信度＞0.650）Table 3 The distribution of association rules of the herbs in the prescriptions for severe adult pneumonia（confidence＞0.650）

2.5 核心药物组合及新方组合利用软件的“新方分析”功能，设置相关度为5，惩罚度为2，对所收集的250首处方药物进行统计分析，最终得到14个核心药物组合及7个新方组合，结果见表4、表5；并据此绘制新方组合的网络展示图，结果见图4。

图4 治疗成人重症肺炎的新方组合网络展示图Figure 4 Network diagram of the new candidate prescriptions for the treatment of severe adult pneumonia

表4 治疗成人重症肺炎的潜在核心药物组合Table 4 The potential core herbal combinations for the treatment of severe adult pneumonia

表5 治疗成人重症肺炎的新方组合Table 5 The new candidate prescriptions for the treatment of severe adult pneumonia

3 讨论

重症肺炎是由细菌、病毒等感染所致的严重的肺部炎症，是导致重症监护室（ICU）患者死亡的重要原因之一[7]。重症肺炎可归属中医“咳嗽”“喘证”“肺痈”“暴喘病”“喘脱”等病证的范畴，其中医病机不离热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚等。中医关于暴喘病的认识历史悠久，其病名首见于华佗所著之《中藏经》，书中云：“不病而暴喘促者死”。脾胃为后天之本，若脾之运化失司，造成津液运行与代谢障碍，则水湿、痰饮停聚于肺，从而出现痰湿凝聚所致的喘咳等症状[8]。由此可见，重症肺炎的产生与肺、脾两脏功能的失调密切相关。

3.1 舌脉分布特点本次研究共纳入192例符合纳入标准的成人重症肺炎患者，其舌脉分布以舌红、脉弦、脉弦滑、苔白腻、脉滑较为常见，因重症肺炎患者发病不离热毒、痰浊和脏腑亏虚，热邪犯肺、痰热内壅则表现为舌红、脉弦、脉弦滑；脾虚则运化失司，湿浊上泛舌面，则呈现出舌苔白腻、脉滑。舌脉分布特点符合重症肺炎热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚的病机。

3.2 证型及用药频次分布对中医药治疗成人重症肺炎的证型分布规律的分析结果显示，痰热壅肺证最为多见，其次为痰浊阻肺证及阴竭阳脱证。纳入此次分析的病例多为老年人，正气较青壮年不足，又兼感受外邪，正气亏耗，邪助病势，损耗正气，最终发病。“脾为生痰之源”，老年人若起居失常，饮食无节，则脾气易虚，化生痰浊。“肺为贮痰之器”，痰浊贮于肺中，若阻滞肺络，影响肺的宣发肃降功能，则发为痰浊阻肺证；若郁久化热，则发展为痰热壅肺证。痰热壅肺证与痰浊阻肺证的治疗宜清热化痰、化浊排脓。热邪耗伤阴津，导致阴液亏耗，“独阳不生”，甚则“阴阳离决，精气乃绝”，发为阴竭阳脱证，治疗宜扶正固脱。

用药频次分析结果显示，出现频次较高的中药有甘草、茯苓、半夏、白术、陈皮、桔梗、黄芩、党参、薏苡仁、桃仁、苦杏仁、枳实、黄芪、浙贝母、芦根等，这些中药的突出功效包括清热解毒、化浊排脓、燥湿化痰、宣肺平喘、健脾益气等。其中用药频次最高的是甘草，甘草为补气药，在方中常作为使药出现，具有补脾益气、清热解毒、化痰止咳的作用。现代药理研究表明，甘草及其有效成分具有抗氧化、抗炎调免疫、解毒等药理作用[9]。用药频次低于甘草的中药为茯苓、半夏、白术、陈皮等，此4味药为“二陈汤”的主要组成，可健脾燥湿化痰，用于治疗痰湿蕴肺证。肺为娇脏，易受外邪侵袭，脾为肺之母，肺与脾胃关系密切。痰的生成主要责之于脾，如《石室秘录·脏治法》所云：“肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。”故在临床治疗疾病过程中，治肺之病勿忘治脾，从而固后天之本[10]。由此可知，用药频次居前5位的药物多为健脾益气之品也不足为奇。观其余用药，桔梗入肺经，开宣肺气，为诸药舟楫，合黄芩、浙贝母、苦杏仁为宣降配伍，可清热化痰，治疗痰热壅肺证。或用薏苡仁合桃仁、芦根、枳实，取“苇茎汤”之义以通腑逐瘀排脓，治疗痰浊阻肺证。更不忘配伍党参、黄芪以固护正气，同时鼓邪外出。

3.3 组方规律本次研究高频药物组合的前3位分别是“甘草，茯苓”“半夏，茯苓”和“半夏，甘草”，相关系数最高的关联规则为“陈皮，白术-＞茯苓”。甘草和茯苓是本次研究处方中使用频次最高的两味药，茯苓甘淡，甘则能补，淡则能渗，故茯苓能渗湿健脾以消已聚之饮、杜生痰之源，与甘草配伍，增强了补益脾气的功效，是治病求本之意。成人重症肺炎证型虽以痰热壅肺证为主，然痰热不离脾虚之本，脾虚则易招致邪热入侵、痰热内生，或脾虚生痰，郁而化热，故上述药物组合及相关系数最高的药对都体现了通过顾护脾胃之气来促进重症肺炎患者康复的中心思想。半夏辛温而燥，燥湿化痰。半夏、茯苓相伍，体现了朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理。李哲等[11]的药理研究证实，半夏具有镇咳、祛痰等作用，与甘草相伍，具有镇咳、祛痰、抗氧化、抗炎、调免疫、解毒等作用。陈皮辛温苦燥，理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消之意”。顾思浩等[12]的研究表明，白术具有抗肿瘤、抗炎、调节消化系统等药理作用。综上所述，陈皮、白术、茯苓相伍，可改善重症肺炎患者咳嗽咯痰、纳差、呕吐、腹泻等症状，在临床上该配伍值得推广。

3.4 新方组合本次分析共得到7个新方组合。新方组合1中，竹茹清热化痰，石菖蒲开窍豁痰和胃，枳实下气开痞散结，厚朴行气消胀除满，大黄荡涤肠胃邪热积滞。竹茹、石菖蒲合用，可清热化痰和胃；枳实、厚朴、大黄合用，取“小承气汤”之义，轻下热结；五药合用，肺肠同治，可治疗成人重症肺炎痰热壅肺证兼有腑气不通的患者，这也符合夏欣田等[13]应用“肺肠同治”理论治疗新型冠状病毒肺炎的思路。

新方组合2中，神曲、山楂、稻芽消食和胃，砂仁化湿开胃，干姜温肺化饮。亓雪等[14]的研究发现，干姜具有解热、镇痛、抗炎、抑菌等作用，并且对消化系统也具有显著疗效。余药促进脾胃运化功能，诸药合用，可用于治疗成人重症肺炎痰湿蕴肺证导致患者纳差欲呕者。

新方组合3中，生石膏清热泻火，瓜蒌皮清热宽胸化痰，桑叶清肺润燥，麻黄宣肺平喘。4药相伍，可治疗成人重症肺炎痰热壅肺证患者见咳嗽痰多气喘者，也可兼治成人重症肺炎后期肺热津伤致肺燥咳嗽者。

新方组合4中的生石膏、瓜蒌皮、芦根可清泻肺胃之热，浙贝母善清热解毒散结，桔梗与苦杏仁、冬瓜子呈宣降配伍，不仅有利于肺气的宣发肃降，更可使肠腑得通，全方可用于治疗成人重症肺炎痰热壅肺证见胸闷气喘者。

新方组合5为“黄连解毒汤”的化裁方，其中栀子可清泻三焦之火，黄芩清上焦之火，黄连既入上焦以清泻心火，又入中焦以泻中焦之火，灯心草也可清心火，胆南星善清热化痰。唐照琦等[15]的研究发现，胆南星具有清热、抗炎镇痛、抗惊厥、抗氧化等药理作用。5药合用，可治疗成人重症肺炎痰热壅肺证热极致烦躁者。

新方组合6取“三子养亲汤”之意。其中莱菔子、紫苏子、苦杏仁、桑白皮可降气止咳平喘，桔梗宣肺祛痰，合浙贝母可清化痰热，可治疗成人重症肺炎痰热壅肺证致气逆食滞者。

新方组合7中，泽泻合猪苓可利水渗湿，其中泽泻兼可泻热，猪苓专以淡渗利水，车前子清热利水通淋，槟榔行气利水，4药合用立“利小便以实大便”之法，共奏祛湿实便之功，可治疗成人重症肺炎痰湿蕴肺证致大便稀溏者。

2018年修订的《社区获得性肺炎中医诊疗指南》[16]指出，痰热壅肺证是重症肺炎的常见证型，其推荐使用的方药贝母瓜蒌散中的药物组成如瓜蒌配伍浙贝母、石膏配伍黄芩均在本研究中的新方组合中均有所体现。且上述指南进一步指出，痰热壅肺证较肺炎轻中度患者的证候严重而复杂，常涉及肺脾气虚，故治疗以祛邪扶正为大法，此观点与本研究结果不谋而合。与此同时，王海峰[17]及张晨曦等[18]的研究也指出，痰热壅肺证为重症肺炎的常见证型。本研究对虚实夹杂证候的处方用药进行了深入地挖掘和组合，列出了具体方药。此外，本研究还发现肺脾同治法在治疗重症肺炎中的重要性，进一步体现了肺脾同治法对重症肺炎临床治疗的指导意义。

4 小结

本研究基于中医传承辅助平台，分析总结了中医药治疗成人重症肺炎的证型分布规律及处方用药特点，结果提示，成人重症肺炎的治疗当以清热化痰、化浊排脓、泻热通腑、扶正固脱等为主要治法，但在临床实践过程中仍应勿忘肺脾同治。本研究结果也提示了“治病求本”“治病勿忘本”治疗原则。但本研究也存在一定局限性：研究仅对单个医院的病案资料进行数据挖掘，其数据来源具有单一性，故限制了本次研究结论的外推性。

本研究所采用的处方资料为患者使用药物后病情均得以改善或缓解的临床数据，对此类处方的药物使用规律进行挖掘和分析，有利于总结治疗经验，可为临床治疗成人重症肺炎提供参考。