基于络病理论局部刺络拔罐疗法联合激素治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎

应琰妮，郭智涛

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州510405；2.广东省第二中医院乳腺外科，广东广州 510095）

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种以乳腺小叶周围组织中出现非干酪样肉芽组织、炎症细胞浸润的慢性炎症性疾病，临床多表现为突然增大的疼痛不甚的乳房肿块，皮色不变，部分迁延不愈者可形成脓肿、乳瘘，反复发作，造成乳房外形毁坏，治疗极为棘手，给患者带来长期困扰。其中肿块型GLM为GLM的较常见类型，激素治疗是该型的基础治疗[1]，但复发率极高。郭智涛副主任中医师在络病理论指导下运用局部刺络拔罐疗法联合激素治疗肿块型GLM患者，取得令人满意的疗效。基于此，本研究采用随机对照试验，以客观评价局部刺络拔罐疗法联合激素治疗肿块型GLM患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年6月至2022年1月就诊于广东省第二中医院乳腺科的符合纳入标准的肿块型GLM患者，共68例，且所有入组患者均为单侧发病。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例。

1.2 诊断标准GLM的诊断均经穿刺活检后病理确诊；肿块型GLM的诊断参考林毅主编、人民卫生出版社出版的《现代中医乳房病学》[2]：乳房不规则肿块，形态边界不清，局部压痛或不痛，质地稍韧硬，活动度差，局部乳房皮肤微红或不红，肤温正常或稍高，一般不伴恶寒发热等全身症状，伴有或不伴有腋窝淋巴结肿大。

1.3 纳入标准①符合上述肿块型GLM的诊断标准；②年龄介于18～55岁之间；③初次发病，纳入前未接受其他相关治疗方法；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①妊娠期或哺乳期妇女；②合并有重要脏器严重疾患或乳房恶性肿瘤的患者；③合并有活动性溃疡、骨质疏松等疾病，不能耐受激素治疗的患者；④正在接受类固醇激素治疗或抗结核药物治疗的患者；⑤有出血倾向的患者；⑥存在身体或精神障碍，不能配合治疗和观察的患者；⑦依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组给予口服甲泼尼龙片治疗。用法：甲泼尼龙片（Pfizer Italia s.r.l公司生产，批准文号：国药准字H20150245；规格：每片4 mg/片）口服，第1～2周剂量为20 mg/d，后每两周减量1次，依次减量至14、8、2 mg/d，维持治疗1周。总疗程为8周。

1.5.2 治疗组在对照组的基础上加用乳房局部刺络拔罐治疗。操作方法：患者取仰卧位，充分暴露患处乳房，用0.5%碘伏充分消毒后，施治者戴无菌手套，于肿块突起最明显点以小号无菌三棱针疾刺3～4次，再以经消毒的中号玻璃罐在疾刺处闪火拔罐，待出血约2 mL后去罐，按压止血后消毒，并予无菌纱块覆盖。每2周治疗1次，总疗程为8周。

1.6观察指标及疗效评价

1.6.1 症状体征分级评分情况参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]制定症状体征分级评分量表。通过超声测量患者乳房肿块最大直径，并观察患者乳房皮肤颜色及乳房疼痛情况。具体评分标准如下：（1）乳房肿块。0分：无肿块；2分：肿块最大直径≤2 cm；4分：2 cm＜肿块最大直径≤5 cm；6分：肿块最大直径＞5 cm。（2）皮肤颜色。0分：正常；2分：淡红色；4分：暗红色；6分：暗紫色。（3）乳房疼痛。0分：无疼痛；2分：触摸或未触摸时轻微疼痛；4分：阵发性热痛或刺痛、自觉疼痛明显；6分：显著持续疼痛、拒按并有放射痛。观察2组患者治疗前后乳房肿块、乳房皮肤颜色及乳房疼痛等症状体征的分级评分变化情况。

1.6.2 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，根据治疗前后症状体征积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法计算症状体征积分减少率（疗效指数），计算公式为：疗效指数=[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.3 不良反应发生情况观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况，评价2组的安全性。

1.6.4 复发情况治疗结束后随访6个月，观察2组患者治疗有效人群的复发情况。

1.7 统计方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。计量资料为正态分布者用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布者（症状体征评分）根据分级量化标准将资料转化为计数（分类）资料，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用WilconxonZ检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较表1结果显示：2组患者的年龄、发病天数、体质量、距离末次分娩时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） （±s）

表1 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） （±s）

组别治疗组对照组t值P值平均年龄/岁33.24±4.79 33.47±4.66-0.205 0.838发病天数/d 25.59±10.24 27.65±13.98-0.692 0.491体质量/kg 59.00±5.65 58.79±4.69 0.163 0.871距离末次分娩时间/个月23.71±10.02 21.06±10.31 1.073 0.287

2.2 2组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗8周后，治疗组的总有效率为88.23%（30/34），对照组为64.71%（22/34），组间比较（Fisher精确检验），治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后主要症状体征评分变化情况比较表3～表5结果显示：治疗前，2组患者的乳房肿块、乳房皮肤颜色和乳房疼痛评分情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的乳房肿块、乳房皮肤颜色和治疗组的乳房疼痛评分情况均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组对乳房肿块、乳房皮肤颜色和乳房疼痛评分情况的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者治疗前后乳房肿块评分情况比较Table 3 Comparison of breast lump scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

表5 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者治疗前后乳房疼痛评分情况比较Table 5 Comparison of breast pain scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

2.4 安全性评价治疗过程中，2组患者对相关药物和治疗均耐受良好，均无严重不良反应发生。

表4 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者治疗前后乳房皮肤颜色评分情况比较Table 4 Comparison of breast skin color scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

2.5 2组患者复发情况比较表6结果显示：治疗结束后随访6个月，治疗组的复发率为6.67%（2/30），对照组为40.91%（9/22），组间比较（Fisher精确检验），治疗组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组肿块型肉芽肿性乳腺炎（GLM）患者复发情况比较Table 6 Comparison of the recurrence rate between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） [例（%）]

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎（GLM）是一种良性炎症性疾病，镜下可见多灶性、大小不等的非干酪样肉芽肿以及炎症细胞浸润[4]，多见于有生育哺乳史的育龄期女性，尤其是妊娠后5年内[5]。近年来，我国的GLM发病率有逐年上升趋势[1]。因其具有病程长、反复难愈、易致乳房溃破的特点[6]，故有“炎症中的癌症”和“烂乳痈”之称。目前，该病的病因尚未明确，因激素治疗有效，故大多认为与自身免疫、乳管阻塞、细菌感染、乳头内陷等因素相关[5]。治疗上，西医总以手术、激素、免疫抑制剂、抗生素治疗为主，但手术治疗创口较大，且不美观，激素等药物治疗极易复发[7]，且不良反应较多，如乳房外形改变、影响哺乳、痤疮、肥胖和诱发消化道溃疡等，导致患者无法耐受。目前，在临床上，有不少学者发现在中西药内治治疗的基础之上，结合中医外治法治疗GLM，可取得较好疗效[8]。

GLM当归属于中医学“粉刺性乳痈”“乳瘘”等范畴，目前各医家辨证方法虽不同，但普遍认为其基本病机总属乳络瘀阻，气血不畅[9]。这一观点与络病理论相合，且符合GLM病情缠绵及反复发作的特点，也暗合中医“久病入络”“久病在络”的观点。络病理论萌芽于中医经典《黄帝内经》，书中有：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”[10]的记载。后世医家对其不断发展完善，尤以张景岳、叶天士贡献最为突出。乳络亦属于络脉，乳之大络、孙络、浮络、血络以及多条经脉别出之络纵横交错、广泛分布在乳房部。与现代医学中的乳管、淋巴管、血管运行乳汁、分泌物、淋巴液、血液的功能近似。络以通为用，乳络通则气血津液得以荣养乳房，濡养乳窍，贯通乳房经络气血阴阳[11]。若先天乳络畸形或后天手术、撞击损伤，又乳络本细而密小，血行缓慢，易致气滞血瘀，凝结成块；或素体急躁易怒、嗜食辛辣，或素体脾虚湿盛，则易致毒邪聚于乳络，痰凝不散，有形之滞胶结于乳络，日久肉腐成脓而成本病。这与现代医学认为的输乳管畸形、堵塞具有一致性。治疗上当用行气、调血、通络等法使乳络条达，气血畅通，从而达到痞块自消的目的。因此，本研究从络病理论出发，运用局部刺络拔罐疗法联合激素治疗肿块型GLM，通过其活血通络之效[12]，以引郁结之邪气随血外泄，使经络得通，营血则生。且拔罐疗法可充分祛除瘀血，加强疏通经络之功，以助新血之生。

本研究结果显示：治疗8周后，治疗组的总有效率为88.23%（30/34），对照组为64.71%（22/34），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组对乳房肿块、乳房皮肤颜色和乳房疼痛评分情况的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，在治疗结束后随访6个月，治疗组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明相较于单纯激素治疗，在络病理论指导下运用局部刺络拔罐的中医外治法联合激素治疗肿块型GLM患者，可有效提高临床疗效，减少疾病复发。

综上所述，以络病理论为指导，采用通络之法，运用局部刺络拔罐疗法联合激素治疗肿块型GLM的疗效优于单用激素治疗，且远期复发率更低，操作简单，安全有效，可为临床治疗肉芽肿性乳腺炎提供一种新的思路与方法。