小针刀联合芍药甘草汤加减治疗痉挛性斜颈的临床观察

2023-02-03黄金陈琼君陈露廖翔宇刘雪杨张俊杰刘悦

广州中医药大学学报 2023年1期

黄金，陈琼君，陈露，廖翔宇，刘雪杨，张俊杰，刘悦

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510006；2.广东省第二中医院针灸康复科，广东广州 510095）

痉挛性斜颈（spasmodic torticollis，ST）是一种临床常见的局部肌张力障碍性疾病，也称为颈部肌张力障碍。其早期症状常表现为头颈部软组织肌肉被过度刺激而产生的无意识性收缩及痉挛，从而引起短暂或持续性的颈肩部僵硬，其症状可在情绪激动时加重，而在睡眠状态下缓解或消失。持续的疼痛及头颈部形态异常使患者陷于不良情绪中，加重病情，并严重地影响了患者的生活及工作，给家庭和社会造成了负担。调查显示，该病的发病率女性明显高于男性[1]，发病机制尚不清楚，或与基底神经节及小脑功能障碍相关[2]，治疗上以减轻痉挛、改善局部疼痛症状、减少临床痛苦、提高痉挛性斜颈患者的日常活动功能及保证生活质量原则为主。目前，西医针对ST的治疗方案多为对症治疗[3-4]，主要包括口服药物、物理治疗、肉毒杆菌毒素注射、外科手术等，但因口服药物副作用大、物理治疗见效慢、肉毒杆菌毒素注射疗程长且病情易反复、外科手术风险大等因素，患者常不能坚持。目前，针对该病的中医疗法多样且患者接受程度高，在临床上收效颇丰。本研究采用小针刀联合芍药甘草汤加减治疗痉挛性斜颈，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019年10月至2022年1月广东省第二中医院针灸科门诊及针灸康复科病区收治的72例明确诊断为痉挛性斜颈的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各36例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《肌张力障碍诊断与治疗指南》[5]中关于原发性痉挛性斜颈的诊断范围及判定标准拟定。主要临床表现如下：以胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈肩部肌群阵发性不自主收缩或持续不定时的痉挛，引起颈椎连及头部向人体另外一侧的方向转动或造成头颈部前倾、后仰、侧挛，疾病后期头常被固定于某一特殊的异常姿势。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》[6]中的相关诊断标准拟定。主要表现为头或肢体颤振，肢体拘痉，颈背僵直等症状。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②无其他严重基础疾病及内科疾病；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有四肢严重的进行性肌无力、肌腱挛缩，不可逆的先天性骨关节畸形的患者；②头颅CT、MRI检查有明显器质性病变且有颅脑外伤的患者；③颈肩部皮肤严重破溃、具有全身感染性疾病、凝血功能障碍的患者；④智力低下或不能沟通，且不能配合完成治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 中药治疗

2组患者均给予芍药甘草汤加减口服治疗。处方：白芍30 g、葛根20 g、钩藤15 g、全蝎5 g、地龙12 g、川芎9 g、鸡血藤15 g、络石藤15 g、威灵仙15 g、蜈蚣1条、党参12 g、白术9 g、炙甘草6 g。根据不同证型随证治之。水煎服，每日1剂，7 d为1个疗程，间隔7 d调整方药，共治疗12个疗程。

1.5.2 对照组

给予常规针刺治疗。患者取俯卧位，充分暴露颈项部针刺部位，采用酒精棉签常规消毒穴位局部后，使用环球牌一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm），针刺取穴根据病变部位选用双侧夹脊穴、人迎、风池（双）、天柱（双），进针后施行平补平泻手法，每次留针30 min。隔日治疗1次，每周治疗3次，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.3 观察组

给予小针刀治疗。具体操作方法如下：

（1）取穴：双侧胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头，双侧乳突部，枕外粗隆稍下方及头夹肌、颈夹肌起止点上明显的“筋结”“筋聚”[7]及压痛点。

（2）操作：患者取俯卧位，充分暴露后头项、肩颈部的施术区部位。①医者用双手采取触、循、按、点的方法找到需要进行操作的筋结、筋聚以及明显的压痛点。②常规外科消毒3遍后，医者须戴上无菌防护手套采用一次性10 mL无菌注射器抽取2%利多卡因1 mL，在需要进行操作的筋结、筋聚点进行局部麻醉。③局部麻醉完成后，医者左手拇指固定皮肤表面，指切进针，右手持0.4 mm×40 mm小针刀（江西老宗医医疗器械有限公司生产）与皮肤表面垂直进针，进针2～3 cm且患者感到明显酸胀感后，在此处行平行剥离松解手法，使痉挛的肌纤维分离。④当刀锋触达骨面后，轻微上下数次提拉刀柄使刀锋触碰骨面以施行拨动手法。⑤后调整针尖方向使之与脊柱纵轴约呈45°方向，行铲剥手法2～3下，然后在该处挛缩的肌纤维或硬结处顺着肌纤维方向做切开剥离手法，剥离2～3下，松解手法宜轻、宜快，幅度宜小。操作完毕后立即出针，用无菌纱块压迫术口5～10 min行压迫止血法，术后用止血贴覆盖伤口以避免感染。

（3）注意事项：嘱患者当日行针局部避风寒，防湿水，避免剧烈运动，3 d之内行针处不再行任何按摩疗法、药物贴敷及其他针刺疗法。每次治疗根据病情严重程度及患者对小针刀疗法的耐受程度选择合适的治疗数量，每次选取4～8个部位进行针对性的治疗。

（4）疗程：7 d治疗1次，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 痉挛严重程度评估

分别于治疗前后观察2组患者Tsui分型评分[8]的变化情况。A：头歪斜的程度（扭转、侧倾、屈曲各3分，共9分）；B：头歪斜的时间（2分）；C：肩的抬举（3分）；D：震颤或抽搐（程度2分×时间2分），评价总分=[（A）×（B）]+C+D，总分＜25分，痉挛严重程度与评分高低呈正比。

1.6.2 生活质量评估

分别于治疗前后观察2组患者生活质量评估量表（Craniocervical Dystonia Questionnaire，CDQ-24）评分[9]的变化情况。对患者治疗前后的生活质量状态进行评估。该量表包括疾病特征、情绪、疼痛、日常生活活动、社会家庭生活共5个方面，涉及对患者日常生活活动能力的评估。每个条目的分数均在0～4分，分数从低到高分别代表从不、偶尔、经常、总是，总分＜20分，生活质量状况与总分的高低呈反比。

1.6.3 精神焦虑状态评估

分别于治疗前后观察2组患者精神焦虑状态的变化情况。采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）进行评定。按照SAS焦虑量表分级评分标准进行评定：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑[10]。

1.7 疗效判定标准

参照《神经病学》[11]有关标准拟定。其中，疗效判定按照Tsui量表评价总分进行评估：0%≤总分下降≤10%为无效；10%＜总分下降≤50%为部分缓解；50%＜总分下降≤80%为明显缓解，80%＜总分下降≤100%评估为症状基本缓解。总有效率=（部分缓解例数+明显缓解例数+基本缓解例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组36例患者中，男14例，女22例；年龄28～62岁，平均年龄（45.22±7.45）岁；病程约0.25～8年，平均病程（3.81±1.84）年；旋转型8例，前屈型3例，后仰型2例，侧挛型13例，混合型10例。对照组36例患者中，男16例，女20例；年龄30～58岁，平均年龄（44.50±6.55）岁；病程0.30～6年，平均病程（3.13～1.61）年；旋转型11例，前屈型5例，后仰型4例，侧挛型7例，混合型9例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后Tsui评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者Tsui评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Tsui评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Tsui评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组痉挛性斜颈患者治疗前后Tsui评分比较Table 1 Comparison of Tsui scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例36 36治疗前15.72±3.87 15.81±3.32治疗后6.36±2.10①②11.17±3.11①

2.3 2组患者治疗前后CDQ-24评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者CDQ-24评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的CDQ-24评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善CDQ-24评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组痉挛性斜颈患者治疗前后CDQ-24评分比较Table 2 Comparison of CDQ-24 scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例36 36治疗前12.03±3.06 12.11±2.75治疗后5.53±1.87①②8.42±2.67①

2.4 2组患者治疗前后SAS评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的SAS评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组痉挛性斜颈患者治疗前后SAS评分比较Table 3 Comparison of SAS scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例36 36治疗前54.17±6.25 53.06±4.98治疗后43.19±6.52①②48.47±5.11①

2.5 2组患者临床疗效比较

表4结果显示：观察组的总有效率为94.44%（34/36），对照组为75.00%（27/36）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组痉挛性斜颈患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of spasmodic torticollis patients [例（%）]

3 讨论

痉挛性斜颈属于中医学“颤证”“瘛瘲”的范畴。《灵枢·经筋》言：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸。”表明经筋受外在因素影响所为病。本病主要表现为经筋肌肉的运动障碍及相应筋肉的麻木、萎缩及疼痛。主要病机为窍闭神逆，气乱筋急，多因机体脾肾阳虚、肝肾亏损、过度思虑所致经筋拘挛无常，感受外邪而发此病，多属本虚标实，虚实夹杂，因此，该病的治疗强调内外兼治，治病求本。

针刀医学指出，脊柱区带内的软组织因人体动态平衡失调从而出现各种形式的慢性损伤，可表现为粘连、痉挛和局部的堵塞，即“筋结”“筋聚”等此类病理产物。“筋结”的位置多在胸锁乳突肌、斜方肌、颈夹肌以及头夹肌等肌肉的深部肌肉层，触之有明显的硬结和条索感[12-13]。通常把颈部倾侧称为“筋结”，对侧称为“筋聚”。

本疗法采用形似“九针”中铍针的小针刀直接作用于病灶处，取受累肌肉起止点、肌腹上明显的“筋结”“筋聚”及压痛点行切开、松解、疏通、拨动、铲剥的手法，不仅可以松解因长期痉挛而僵硬挛缩的肌纤维，改善挛缩；还可以剥离肩颈部粘连的软组织解除对神经、血管的刺激或压迫，加速炎症物质的吸收，进而改善局部微循环，使局部软组织达到生物动态力学的平衡，进而维持颈椎的动态平稳以达到治疗目的[14]。此外，本病主要受累肌群胸锁乳突肌、斜方肌均受第11对脑神经副神经的支配，若副神经受到损伤则表现为两处肌肉的运动功能障碍而出现不自主的阵发性痉挛，用小针刀对挛缩的肌纤维进行松解、疏通等，解除对受卡压区带神经末梢压迫的同时，可能反射性地双向调节了副神经核的功能，影响其兴奋和抑制的状态，进而调节锥体外系的功能。因其调节的作用，恢复了某些尚未变性的基底节神经元的功能从而达到治愈挛缩的目的[15]。其次，小针刀强于普通毫针的针感可更大程度地激发经气，使气至病所，经络得通，气血可达，从而达到顺气理筋、开窍醒神的效果。

本研究中药方剂选用芍药甘草汤加减，本方最初用于脚痉挛、拘急的治疗。现代药理学研究[16]表明，芍药甘草汤具有显著的解痉、止痛、抗炎等疗效，后逐渐发展用于治疗临床上的痉挛性、疼痛性疾病及炎症相关性疾病。根据笔者长期跟师经验，所用方药重用白芍奠定全方养血敛阴、缓急止痛之基调，是为君药；在芍药甘草汤之基础上配伍地龙、全蝎、蜈蚣擅于走窜肢体之虫药，以发挥熄风止痉、通络止痹之功效，是为臣药；配伍“四藤一仙汤”即钩藤、络石藤、鸡血藤、威灵仙祛风通络、祛除痹痛；方中党参、白术寓“气行则血行”之意，搭配川芎以活血通经，达到祛瘀而不伤正的疗效，葛根解肌升阳，共为佐药；甘草调和全方且解方药中之毒性。上述全方共奏养血滋阴，祛风通络，活血止痛之功效，与小针刀外治法相配合，内外兼治，相得益彰，使痉挛拘急得缓，疾病得愈。

综上所述，小针刀联合芍药甘草汤加减治疗痉挛性斜颈具有良好的临床疗效，值得进一步推广。但本研究存在着样本量较少、研究设计较为简单的缺点，且小针刀对医者操作手法要求较高，临床须规范操作，对头颈部穴位进行针刀刺激时手法须轻柔且应严格把握进针深度。后续展开的研究中可以适当增加样本量、对样本量进行证候分型、探究针刀起作用的具体时间等，以上问题值得在以后的研究中进行更深入的探讨。