开玄醒神针法联合Schuell刺激法治疗缺血性脑卒中后运动性失语症的临床观察

李雪青，邓娟娟，熊丽，石志敏，张艳君

（1.华北理工大学中医学院，河北曹妃甸063210；2.唐山市中医医院，河北唐山 063000）

运动性失语症又称为Broca失语症（Broca aphasia），主要症状为口语表达障碍，呈现出语言失真、说话费力、语量少、找词困难，同时写作和阅读能力、命名及复述均受到影响。现代研究显示，Broca失语症的病变部位在大脑左额下回后部、内囊前支、尾状核头部及基底核[1]。Broca失语症患者日常生活交际能力受到严重影响，生活质量急剧下降。研究[2]显示，语言康复训练可以明显地提高失语症患者的语言理解表达能力及语言沟通能力。由于受患者区域性文化及教育水平的影响，语言康复治疗不能达到预期的效果。张斌龙等[3]研究发现，针刺治疗在改善失语症患者语言功能，及脑组织神经系统功能重建方面具有独特的优势。中医认为，脑为元神之府，“神”主语言功能。因此，语言与脑功能密切相关。现代研究显示，脑玄府是玄府在人体的微观表现，脑玄府会出现抑郁闭塞或者开泄过度及萎闭，与脑卒中后运动性失语症的发病机制中脑内微循环系统、血脑屏障和离子通道障碍相吻合[4]。恢复脑玄府的气液宣通功能是治疗脑卒中后运动性失语症的关键。本课题组基于玄府理论应用开玄醒神针法治疗缺血性脑卒中后运动性失语症，取得了较好的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019年7月至2021年5月唐山市中医医院住院部收治的74例明确诊断为脑卒中后运动性失语症的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各37例。本研究获医院伦理委员会审议通过，伦理号：2018006。

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中的诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[5]。急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；影像学检查出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；排除非血管性病因；脑CT/MRI检查排除脑出血。

运动性失语的诊断标准参照北京医科大学制定的《汉语失语成套测验》中的诊断标准[6]拟定。失语商（Aphasia quotient，AQ）＜93.8分，即可诊断为失语症。

1.3 纳入标准

①符合缺血性脑卒中及运动性失语的诊断标准；②脑卒中恢复期且病情基本稳定；③年龄40～70岁；④母语为汉语，且文化程度在小学以上；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有严重肾功能不全、心功能不全、呼吸衰竭的患者；②患有严重耳聋、认知功能障碍，而无法配合治疗的患者；③精神病患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予Schuell刺激法进行语言康复训练，每次30 min，每周5次，共治疗6周。Schuell刺激法语言康复训练是由语言治疗师执行，地点在医院的康复治疗室。应用语音和语义、主动和被动的模式，从听、说、读、写，词、句、段方面，通过强的听觉语言刺激，制定患者能力范围内能完成的作业。与患者互动，对正确的反应给予肯定，错误的反应给予纠正。

1.5.2 观察组

给予基于玄府理论的开玄醒神针法治疗。选穴：通里双侧、翳风双侧、风府、风池双侧、四神聪、神道、神门双侧、神堂双侧。具体操作如下：患者取坐位，以75%酒精棉球消毒穴位局部皮肤，采用一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）进行针刺。针刺手法为子午捣臼法，此法是以捻转、提插为主，并结合徐疾补泻组成的复式手法。具体操作为进针得气后，先紧按慢提，左转9次，再紧提慢按，右转6次。留针20 min。每日治疗1次，每周治疗5 d。共治疗6周。

1.5.3 对照组

给予靳三针治疗。舌三针：舌Ⅰ针取上廉泉，舌Ⅱ、舌Ⅲ针分别取上廉泉左右旁开1寸处。颞三针：耳尖直上，发际上2寸为第1针，在第1针水平向前后各旁开1寸为第2、3针。具体操作方法如下：患者取坐位，以75%酒精棉球消毒穴位局部皮肤，采用一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）进行针刺。舌三针针刺时针尖稍向舌根方向斜刺，刺入深度10～15 mm，捻转行针，采用平补平泻法30 s，不留针，每天1次。颞三针针尖向下快速进针，透皮后向下沿皮平刺30～35 mm，采用平补平泻法30 s，留针20 min。每天1次，每周5次。共治疗6周。

1.6 观察指标

1.6.1 语言功能评定

采用西方失语症成套测验（WAB）中的言语功能（自发谈话、复述、命名、理解）4个部分评定患者的语言功能[6-7]。自发谈话总分20分，复述总分100分，命名总分100分，理解总分200分。分值越高，表示病情越轻。观察2组患者治疗前后言语功能中各项积分的变化情况。

1.6.2 日常生活活动能力、认知功能评定

采用改良Barthel指数评定患者日常生活活动能力。改良Barthel指数共分为11小项，每个活动的评级可分为5级，不同的级别代表了不同程度的独立能力，11小项分值的总和取值范围为0～100分。分值越高，代表独立能力越高。采用MoCA指数评定患者认知功能。MoCA指数包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分的取值范围为0～30分，分值越高，表示认知功能越好。观察2组患者治疗前后日常生活活动能力、认知功能各项总积分的变化情况。

1.7 疗效判定标准

参照文献方法[6]进行判定。显效：功能评分提高≥60%，失语严重程度进步≥2级；有效：功能评分提高≥30%，失语严重程度进步≥1级；无效：功能评分提高＜30%，失语严重程度进步＜1级。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组37例患者中，男24例，女13例；年龄52～68岁，平均（61.57±8.35）岁；病程4～11个月，平均（5.46±1.04）个月；文化程度小学19例，初中14例，高中及以上4例。对照组37例患者中，男25例，女12例；年龄53～69岁，平均（61.46±8.87）岁；病程3～9个月，平均（5.65±0.93）个月；文化程度小学18例，初中14例，高中及以上5例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后语言功能评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者语言功能评分，包括自发谈话、复述、命名、理解方面进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的语言功能评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善语言功能评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组缺血性脑卒中后运动性失语症患者治疗前后语言功能评分比较Table 1 Comparison of language function scores between two groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表1 2组缺血性脑卒中后运动性失语症患者治疗前后语言功能评分比较Table 1 Comparison of language function scores between two groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例37 37 37 37自发谈话6.57±2.45 17.25±4.56①②7.02±2.51 12.14±3.86①复述36.96±7.92 88.12±10.25①②27.83±8.04 56.36±9.03①命名39.06±8.69 87.96±12.71①②40.48±9.68 64.07±10.22①理解56.75±13.56 158.42±22.61①②58.03±14.23 110.51±17.13①

2.3 2组患者治疗前后改良Barthel指数、MoCA指数评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者改良Barthel指数、MoCA指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的改良Barthel指数、MoCA指数评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善改良Barthel指数、MoCA指数评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组缺血性脑卒中后运动性失语症患者治疗前后改良Barthel指数、MoCA指数评分比较Table 2 Comparison of modified Barthel index and MoCA index scores between two groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例37 37 37 37改良Barthel指数56.57±7.45 87.25±10.56①②55.02±6.51 65.14±8.86①MoCA指数7.96±1.92 21.12±3.65①②7.83±1.88 13.36±2.63①

2.4 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组总有效率为91.89%（34/37），对照组为75.68%（28/37）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组缺血性脑卒中后运动性失语症患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke [例（%）]

3 讨论

运动性失语是大脑S区损坏所导致的语言功能障碍。现代研究显示，在脑卒中患者的后遗症中，有22%～40%会出现运动性失语[8]。运动性失语症患者因不能与外界交流，使其心理受到严重影响，生活质量明显下降。目前，治疗运动性失语症的方法包括康复训练、针灸及中药治疗。现代研究显示，针刺联合康复训练的治疗相比单纯的针刺或单纯的康复训练治疗，对促进失语症患者语言理解表达能力、语言沟通能力的恢复具有更好的临床疗效[9]。由于针刺的腧穴配伍不同，针刺治疗失语症的临床疗效存在差异。

脑卒中的病位在脑，运动性失语症的病位也在脑。李时珍《本草纲目》云：“脑为元神之腑。”脑主宰人体的精神活动、肢体活动、心理活动及语言功能。脑为奇恒之腑，为元神所在之处，而神道、四神聪、神堂、神门与脑关系密切。此四穴的功能正常与否，直接影响患者脑的功能，影响患者的语言表达。同时，中医认为，脑玄府功能的异常直接影响语言表达功能。现代研究显示，对于伴有运动性失语的脑梗塞患者采用磁共振波谱分析及磁共振灌注成像分析对病变波及的Broca区进行检测，语言功能区呈低灌注、低代谢表现，与脑玄府抑郁闭塞或者开泄过度及萎闭的病机相似[10]。本研究根据缺血性脑卒中后运动性失语症的心神理论及玄府理论出发，制定出“开玄醒神针法”治疗方案。针刺手法选择子午捣臼法，在治疗运动后失语症方面，取得了较好的临床疗效，观察组总有效率为91.89%（34/37），对照组为75.68%（28/37）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的语言功能评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善语言功能评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的改良Barthel指数、MoCA指数评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善改良Barthel指数、MoCA指数评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

翳风为手少阳三焦经经穴，为手足少阳之会，具有通窍安神，内散邪气之功效，是脑玄府与外界的通路。《针灸资生经》云：“暴喑不能言，翳风、通里。”现代研究显示，主穴选择翳风穴，可以明显改善脑卒中后运动性失语症的语言功能及血清降钙素基因相关肽、内皮素水平[11]。通里为手少阴心经络穴，具有通经活络、养血安神、沟通心肾功效。《针灸大成》云：“通里主治头风，暴喑不言，目痛心悸。”现代研究显示，应用不同针刺手法针刺通里穴，可以明显改善缺血性脑卒中后运动性失语症患者的神经功能缺损和语言沟通能力，其中，阳中隐阴针刺手法疗程更显著[12]。风池属足少阳胆经，为足少阳、阳维之会，主中风偏枯，少阳头痛，乃风邪蓄积之所。风府为督脉、阳维脉交会穴，具有清热散风、通关开窍之功效。风池、风府为脑玄府与外界联系的门户，刺激两穴可以改善脑玄府气液不通障碍，从而改善失语症的语言功能。研究表明，针刺风池、风府可以改善失语症患者的脑供血，改善患者的语言功能并提高患者的生活质量[13]。神道为督脉腧穴，具有壮阳益气之功效。《针灸甲乙经》云：“身热头痛，进退往来，神道主之。”神道是联系脑与心的途径。研究[14]表明，以普通针刺方案为对照组，以神道穴为主的醒神针法可提高失语症患者的语言功能，提高脑注意网络的执行控制能力及警觉时间。神堂穴为足太阳膀胱经的重要腧穴，此穴的功效为将心室的阳热之气由此外输膀胱经，具有外散心室之热的功效。研究[14]显示，采用含有神堂穴的醒神通窍针法治疗卒中后失语症，可提高脑注意网络的警觉时间及执行控制能力，促进失语症患者语言功能的恢复，其效果优于常规针刺法。神门为手少阴心经腧穴之一，神，与鬼相对，气也。门，出入的门户也。神门穴具有开窍养神、通络止痛的功效。《针灸大成·卷六》云：“主疟心烦，……失音，心性痴呆，健忘，心积伏梁。”动物实验证明，睡眠剥夺后大鼠接受神门穴针刺治疗，可以明显地改善大鼠的脑电波，影响大鼠的日常行为[15]。四神聪出自《银海精微》，具有清利头目、醒脑开窍功用，主治神志失调、耳目不聪等病症。现代研究[16]显示，对以四神聪为主的组穴进行电针治疗，可以明显地改善脑卒中患者的认知功能，蒙特利尔量表评分及Bathel指数均明显改善。子午捣臼法是提插捻转相结合的针刺手法，子午捣臼刺法具有补泻兼实，引导阴阳之气的作用。本研究应用子午捣臼刺法刺激腧穴，通过协调穴位阴阳而条畅脑玄府的功能。

综上所述，本研究在语言康复训练的基础上应用开玄醒神针法治疗缺血性脑卒中后运动性失语症，在改善患者语言功能方面明显优于对照组，而且在改善失语症患者的Barthel指数、MoCA指数评分方面具有明显优势，临床疗效显著。但仍需要大样本，多中心研究进一步探索开玄醒神针法治疗运动性失语症的有效性。