基于数据挖掘名老中医陆曙治疗不寐的用药规律

吕楚昕 陆 曙 彭 健

陆曙教授现为无锡市龙砂医学流派研究院院长，中华中医药学会心血管病分会副主任委员、江苏省中医药学会心系疾病专业主任委员、世界中医药联合会五运六气专业常务副会长(秘书长)。师从国医大师陈可冀教授，临床经验丰富，擅长心血管系统疾病及内科疑难杂病的诊治，精于中医养生保健心脏病术后康复及不寐的经方治疗。现借助中医传承辅助系统，将陆曙教授治疗不寐的处方用药经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源选取2015年9月—2021年2月陆曙教授于南京中医药大学无锡附属医院接诊的诊断为不寐或以不寐为主症的患者医案信息完整(含姓名、症状、诊断、方剂组成及剂量)的门诊处方作为数据来源。

1.2 纳入标准以《中医内科学》[1]教材“不寐”主要症状为纳入标准，共筛选不寐处方700首。

1.3 数据规范参考《中华人民共和国药典》[2]规范医案中药名称，如“焦栀子”规范为栀子，“炒白术”规范为白术，“ 煨诃子”规范为诃子，“制香附”“醋香附”规范为香附等。

1.4 处方录入与核对将门诊处方录入系统，包括望闻问切等中医辨证信息、处方用药及西医病历和检验检查结果等。并由双人负责校对审查录入信息的准确性。

1.5 数据分析通过中医传承计算平台(V 3.0)软件中“数据分析”版块中“方剂分析”选项，进行数据挖掘。在“中医疾病”栏内输入“不寐”，提取出治疗不寐的处方。在“药物频次”选项中将不寐方剂中各味药出现的频次按由高到低排序；在“关联规则”选项中设置“支持度个数”为150，“置信度”为0.95得出组方规律；设置聚类个数为“4”，点击“提取组合”选项，得出新方并加以分析。

2 结果

2.1 统计报表分析

2.1.1 药物基本信息陆曙教授不寐处方共涉及中药173味，涵盖中医学18类药物，其中药物按归经排布依次为脾经(3683)、心经(3467)、肝经(3220)、肺经(3010)、胃经(2680)、肾经(1655)、胆经(759)、三焦经(635)、大肠经(549)、膀胱经(176)、小肠经(102)、心包经(13)。见图1。用药种类最多的前10类药依次为：补虚类(1825)、清热类(1076)、理气类(866)、活血化瘀类(757)、化湿类(532)、解表类(525)、利水渗湿类(394)、祛风湿类(281)、温里类(236)、化痰止咳平喘类(197)。见图2。

图1 中药归经统计

图2 中药功效频率分布

2.1.2 药物四气五味不寐用药药性以寒性为主，温性次之，平性再次，热性最少；药味以甘味最多，其次苦味，辛味次之，酸味再次，咸味最少。不寐中所用中药的四气、五味归属分析结果分别见图3、图4。

图3 中药四气频率分布

图4 中药五味频率分布

2.1.3 用药频次分析不寐处方中共涉及中药173味，统计分析使用频率在前20位的中药。其中使用频次前5位的中药依次为甘草、栀子、川芎、香附、苍术。见表1。

表1 使用频次前20的药物

2.1.4 基于关联规则的方剂组方规律分析药物组合从高到低排序，排在前3位的分别是“川芎、香附、苍术、六神曲”“ 甘草、栀子、香附”“ 栀子、川芎、香附、苍术、六神曲”。见表2。中药之间的关联规则。见表3。并用网络视图清晰展示。见图5。分析可见，其中居于网络视图中的甘草、栀子、川芎、香附、丹参、六神曲为陆曙教授临床治疗不寐的最常用中药。

表2 处方中支持度为≥150条件下药物组合频次

表3 处方中药物组合的关联规则(置信度>0.95)

图5 支持度为150置信度为0.95的治疗不寐常用药物

2.2 基于k均值聚类算法的药物核心组合分析以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，基于k-means算法，演化出核心组合。见表4。

表4 基于k均值聚类算法的治疗不寐的药物核心组合

3 讨论

不寐作为病名最早出现在《难经》之中，《素问·逆调论》也早有记载：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也”，气血之运行不畅，心神为邪气所扰，阳不入阴，阴不敛阳，机体营卫失调，故成不寐。在西医方面，不寐又称作失眠、睡眠障碍，现代社会飞速发展，随着物质和精神水平的提高，生活节奏日益加快，人们的社会竞争压力也随之增大，不寐的发病率也逐年增高[3，4]。

陆曙教授认为不寐病位在心，多与脾、胃、肝、胆、肾等脏腑功能失调及脏腑气机的升降失常有着密切关联，且此病以本虚标实证为多，他认为不寐的病机可以概括为阴阳失调，而气机的升降失常又是导致机体阴阳失调的关键所在，故其在不寐的治疗上多以脏腑辨证为核心，参以五运六气，从而形成其独特的诊治思路。

3.1 病位在心 兼顾五脏陆曙教授认为脏腑功能的失调是不寐的主要病因，病位在心，与肝、脾、肾密切相关。本研究利用中医传承计算平台(V 3.0)软件挖掘数据，频数分析结果显示，陆曙教授在治疗不寐用药的归经分析，以心、肝、脾三经最多，其余次之。中医认为心主神明，《景岳全书·不寐》中记载：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[5]。心主藏神，神贵安宁乃寤寐之纲纪[6]，心为君主之官，而心神又易被外邪所侵扰，心神不安、心不藏神，而致不寐[7]，故陆曙教授在诊疗过程中形成了以养心安神为主，兼顾理气、清热、化湿等治疗大法。

观察陆曙教授所用的核心药物不难发现，其中归肝、脾二经的药物也不在少数。肝主疏泄，肝亦可生心火，且心主神, 肝藏魂，心神养则肝魂安，《读医随笔·卷四》亦有云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”[8]。脾主运化，脾气健运，营气充盈，奉养心神；若脾运化失司，则化生无权，意不入舍，最终脾不藏意以致不寐；又或脾气运化失常，湿酿生痰，积久成热，热扰心神，亦致不寐。综上，肝脾均与心密切相关[9]。同时陆曙教授自创处方交泰调脉方，方中丹参有清心除烦、养血安神之功，可活血祛瘀、调畅血脉；黄连苦寒清心、安神定志以泻心火；肉桂温营血而利血脉，引火归原而使心火得降，心肾相交，水火共济；楮实子补肾柔肝、纳气宁心亦可补肾清肝[10，11]，诸药合用，在由心系疾病导致的不寐治疗方面效果显著。

3.2 虚实夹杂 理气为要从功效角度而言陆曙教授用药以补虚为主，四气以寒温平为主，五味以甘苦辛为多。处方中共涉及药物173味，在使用频次前5位的中药中，甘草补益心脾，栀子泻火除烦，川芎行气解郁，香附疏肝解郁，苍术燥湿健脾。基于关联规则的组方规律分析显示高频组合前4位分别为“川芎,香附,苍术,六神曲”“甘草,栀子,香附”“栀子,川芎,香附,苍术,六神曲”“川芎,苍术”，本研究在支持度150、置信度0.95条件下所得到的关联规则图展示了近年来陆曙教授治疗失眠的用药思路。从关联规则网络图可以看出，包括甘草、栀子、川芎、香附、丹参、六神曲、浮小麦、大枣、茯苓、白芍共10味药，可以概括为越鞠丸与甘麦大枣汤加减，由此可见，陆曙教授对于不寐的治疗多以理气解郁为主。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]云：“越鞠丸，解诸郁”，即气血痰火湿食，气阻则郁结，血郁脉络，痰湿郁于中焦，扰乱神明，火郁炼津为痰，阻碍气机，食郁碍胃，胃不和则卧不安；郁致不寐，不寐致郁，长此以往形成恶性循环[13]。越鞠丸中香附为君疏肝理气，治疗气郁；臣佐川芎辛温行气活血，善治血郁；苍术芳香燥湿，醒脾运脾，健脾以解湿郁；栀子清泻肝热火而解火郁；神曲消食和胃，健脾调中，化解食郁。诸药相伍，重在行气解郁，气郁得解则诸郁自除[14]。同时可概括出百合地黄汤、甘麦大枣汤之配伍。百合地黄汤在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》[15]中记载：“百合病，不经吐、下、 发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”，百合生地黄相配，百合为君清心安神，养阴润肺；生地黄养阴生津，清热凉血，二者相伍，滋肾水以清虚热，补益心肺之功更佳[16，17]。甘麦大枣汤更是更年期妇女神志调节的重要处方，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，方中甘草甘平性缓，养心益脾；小麦甘平凉润，除烦安神，补心养肝；大枣甘温质润，养血安神，益气和中。温凉并备，清补兼施，可养心调肝、和中安神[18]。二方合用，补虚泻实，泻火除热，消滞和中，养心安神，调整脏腑阴阳，夜寐自安。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。郁致阴阳失调，阳不入阴而致不寐，一般认为，六郁之中又以气郁为先[19，20]，气郁则诸郁随之而起，现代社会人类精神压力的日益增大，气阻则郁结，日久则忧思郁怒，首害气机，气机不畅，最终心脉失畅而不寐。由此可总结出，陆曙教授治疗不寐时，多从理气解郁、养心安神的角度着手。

3.3 阴阳开合 运气相参陆曙教授治疗不寐的另一重要特色便是其独特的运气诊治及辨证思路。五运六气是探讨自然变化的周期性规律及其对人类生命活动的影响，体现中医“天人合一”思想，而睡眠是人类顺应自然昼夜变化而产生的重要生理现象，营卫协调、卫气运行节律规律则夜寐安和[21]。在统计陆曙教授核心组合时，牛膝、木瓜、白芍、茯苓和酸枣仁、五味子这2种组合可以看出与《三因司天方》中的牛膝木瓜汤、敷和汤极为相似，在方剂统计中不难发现，牛膝木瓜汤、正阳汤、敷和汤亦为陆曙教授治疗不寐病的处方，且牛膝木瓜汤与正阳汤多集中在2020年。2020庚子年，金运太过，子午少阴君火司天，阳明燥金在泉，故可选用牛膝木瓜汤以扶木抑金，以正阳汤兼顾少阴阳明；敷和汤作为厥阴风木司天的处方，其功效在于调整木、火之间的关系。陆曙教授认为运气方组方有制，配伍有法，治疗上只要掌握其用法，投之便可获效。

4 总结

在现代中医药研究进展中，数据挖掘的积极作用不可否认[22，23]，这是一种创新且实用的研究思路，不仅可以总结出常规的用药规律，也可以发现中医药的隐性知识规律，全面分析用药规律，从单药用药频次、方剂组方规律、聚类分析等多角度总结出用药经验，分析数据与统计图表相结合，增强用药分析的可视性及理解性，对临床应用可提供更多治疗思路。

本文通过数据挖掘技术，对陆曙教授临床治疗不寐处方的药物组成进行分析研究，其在不寐的治疗方面，多从心论治，兼顾五脏，在运气辨证的基础上理气解郁、清心安神，本研究客观全面地总结了陆曙教授治疗不寐的用药规律，为临床在不寐的治疗用药上提供了一定的参考依据。