血液透析滤过对终末期肾病患者钙磷代谢及心血管并发症的影响

张 帆，江 杨，龚 宇，罗 逊

(1.湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院) 肾内科，湖南 长沙410002；2.汉寿县人民医院 肾内科，湖南 常德415918)

终末期肾病是由于各种病因导致的肾脏疾病发展到最终的阶段。一般认为当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾病阶段。在终末期肾病早期可无明显不适，但随着肾功能的进行性下降，毒素在体内进一步蓄积，可引起水钠潴留、酸碱失衡、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、贫血等一系列并发症，严重影响患者生活质量[1]。目前，血液净化技术是目前临床上治疗终末期肾病的主要方法之一。血液净化技术主要包括血液透析、血液透析滤过及血液灌流等，不同的血液净化技术的净化原理及对中大分子清除的效率不同[2]。血液透析通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。与血液透析相比，血液透析滤过不仅可以通过弥散作用清除小分子物质，还因其具备对流的特性，在清除中大分子物质上能发挥更好的作用，但对于改善患者心血管并发症的作用尚不明确[3-4]。本研究拟分析对比每周两次血液透析与每周两次血液透析联合血液透析滤过对终末期肾病患者钙磷代谢及心血管并发症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月至2022年1月收治的60例终末期肾病血液透析患者，将每周两次血液透析患者设为HD组，每周两次血液透析联合每两周一次血液透析滤过患者设为HDF组。HD组男性22例，女性8例，年龄35-83岁，平均年龄63.10±14.33岁；慢性肾小球肾炎12例，高血压肾病6例，糖尿病肾病8例，其他4例；HDF组男性19例，女性11例，年龄32-79岁，平均57.72±15.64岁；慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病8例，糖尿病肾病3例，其他8例。两组患者在透析开始时一般资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准；②经实验室及影像学检查确诊；③对血液透析治疗无严重不良反应；④患者均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并感染性疾病；②存在活动性出血者；③精神疾病者；④依从性差无法配合研究者；⑤中途退出者。

1.3 方法

HD组患者接受常规血液透析治疗，采用德国贝朗血液透析机，设置透析液流速为500 ml/min，设置血液流速为200-220 ml/min，每次透析时长为4 h，每周进行2次，采用碳酸氢盐溶液作为透析液，低分子肝素抗凝；HDF组患者接受血液透析联合血液透析滤过治疗，血液透析方法同对照组，设置透析液流速为500 ml/min，设置血液流速为200-220 ml/min，每次透析时长为4 h，每周进行2次，同时每两周接受一次血液透析滤过治疗。选用透析液与抗凝剂与HD组相同。治疗期间根据患者的具体状况给予相应的对症治疗，两组患者的透析治疗时间均为6个月。

1.4 观察指标

比较两组患者钙磷代谢与心血管并发症的发生。分别于治疗前、治疗6个月后抽取患者空腹外周静脉血，检测血红蛋白(HGB)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)水平，记录两组患者心血管并发症发生情况(心衰、心绞痛、心律失常、心肌梗死)，心血管并发症发生率(%)=每组心血管事件总数/透析次数×%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养状况比较

治疗前，两组患者的血红蛋白(HGB)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血红蛋白(HGB)水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者的血红蛋白(HGB)水平比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后血红蛋白水平比较

2.2 两组患者治疗前后钙磷代谢状况比较

治疗前，两组患者的血钙、血磷及甲状旁腺激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)水平较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后HDF组患者血钙(Ca)水平显著高于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者的血磷(P)及甲状旁腺激素(iPTH)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血钙、血磷及甲状旁腺激素水平比较

2.3 两组患者心血管并发症发生率比较

在维持性血液透析患者中，心血管并发症的发生并不少见，主要包括心衰、心绞痛、心律失常、心肌梗死等。治疗期间，HD组患者发生心力衰竭24例，心绞痛10例，心律失常20例，心肌梗死5例，HDF组发生心力衰竭18例，心绞痛8例，心律失常9例，心肌梗死2例。HDF组心律失常的发生率较HD组显著降低(P<0.05)，两组患者整体心血管并发症的发生差异无统计学意义(4.11% vs 2.06%，P>0.05)，见表3。

表3 不同治疗方式对患者心血管功能的影响

3 讨论

终末期肾病是多种因素引起肾脏疾病致肾功能不可逆性减退的终末状态，常导致全身多系统病变。随着肾功能的进行性下降，体内代谢物和毒素残留，终末期肾病患者常合并贫血、水电解质酸碱失衡、钙磷代谢紊乱所致的肾性骨病等各种综合征[5-6]。血液净化技术是终末期肾病的主要治疗方式，常见的治疗模式有血液透析和血液透析滤过，在中大分子毒性物质的清除方面效率不一。其中，血液透析能有效清除血液中的尿素氮、肌酐等多种小分子毒素，清除体内多余水分，纠正电解质和酸碱失衡，但其对蛋白结合毒素如甲状旁腺激素等中、大分子毒素的清除效果较差，对血磷的清除能力有限[7]；血液透析滤过在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，溶质弥散和对流同时进行，在清除小分子毒素的同时，还能有效清除中分子毒素，血流动力学更稳定，减少透析并发症的发生[8]。

终末期肾病患者合并钙磷代谢紊乱表现为低钙血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进[9],影响骨组织代谢，对心肌、心脏瓣膜、动脉粥样硬化、外周血管疾病的发生和发展也有一定的影响，可致异位钙化及心血管事件的发生[10-11]，直接影响维持性血液透析患者生活质量，与患者预后密切相关。终末期肾病患者中钙磷代谢紊乱的纠正对于心血管并发症的防治有着重要的意义。本研究中，接受规律血液透析治疗后，两组患者的血钙、血磷及甲状旁腺激素水平均较治疗前有所改善，表现为血钙水平升高，血磷、甲状旁腺激素水平下降，治疗后HDF组患者血钙水平高于HD组(P<0.05)，提示维持性血液透析治疗有利于终末期肾病患者钙磷代谢紊乱的改善，其中血液透析滤过联合血液透析较单纯血液透析在改善钙磷代谢紊乱中作用更为明显。本研究的结果与其他类似研究的结论相一致[12]。

心血管并发症是终末期肾病进入到维持性血液透析患者中住院的主要原因，也是维持性血液透析患者死亡的重要危险因素[13]。部分患者在进入到规律血液透析之前已存在心血管并发症，包括心力衰竭、冠心病、尿毒症性心肌病等。部分研究认为，血液透析滤过通过弥散与对流相结合的机制，在有效的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素的同时，对于甲状旁腺激素、血磷等的清除效果更好，对于减少心血管并发症的发生具有一定的优势[14-15]。目前，对于血液透析滤过在改善终末期肾病患者心血管并发症中的优势作用，尚无定论。我们的研究中，在接受血液净化治疗后，终末期肾病患者的贫血、钙磷代谢紊乱情况得到了明显的改善，血液透析滤过联合血液透析作用更为明显；比较两组患者心血管并发症的发生，HDF组心律失常的发生率较HD组显著降低(P<0.05)，心衰、心绞痛、心肌梗死的发生率较低，与HD组相比差异无显著性(P>0.05)，提示血液透析滤过联合血液透析在改善心血管并发症发生中起到了一定的优势作用，尚有待进一步观察，可以适当延长观察时间及调整血液透析滤过频次。

综上所述，对于终末期肾病患者，血液透析滤过联合血液透析可更有效的改善钙磷代谢紊乱，对于心血管并发症的影响有待进一步的研究及探讨。