CYP2C19基因多态性与临床因素对PCI术后氯吡格雷反应性的影响

高 乐，韩 伟

(内蒙古医科大学附属医院 心血管内科，内蒙古 呼和浩特010000)

血小板的黏附、活化和聚集在急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes，ACS)疾病的病程发展中发挥重要作用。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法。尽管与氯吡格雷相比，新型抗血小板药物替格瑞洛在减少ACS患者的血栓并发症方面具有更好的疗效，并在指南中优先用于此类患者，但氯吡格雷仍被广泛使用[1-3]。氯吡格雷联合阿司匹林是PCI术后常用的双联抗血小板组合，是术后预防血栓形成的基石[4]，可显著降低缺血事件的发生。氯吡格雷是通过选择性和不可逆地阻断血小板表面的ADP-P2Y12受体而发挥抑制血小板聚集的作用[5]，其活性代谢物的产生依赖于肝脏中的P450代谢酶系，特别是CYP2C19基因编码的S-美芬妥英羟化酶，CYP2C19功能缺失(LOF)等位基因携带者会降低氯吡格雷在肝脏中的代谢，导致氯吡格雷高血小板反应性和缺血风险增加。一项最新的随机临床试验显示，依据CYP2C19基因型指导的P2Y12抑制剂治疗策略在12个月随访期间不劣于替格瑞洛或普拉格雷的标准治疗，同时会降低PCI患者的出血风险[6]。然而CYP2C19基因多态性仅可以解释氯吡格雷抵抗原因的一小部分[7]，同时前人的研究表明患者的年龄[8]、性别[9]、冠心病危险因素(肥胖、糖尿病、高脂血症)等[10-15]也会对药物疗效产生影响。因此本研究旨在探讨内蒙古呼和浩特市择期进行PCI术的ACS患者双抗治疗1个月后血小板聚集率(ADP)的变化与患者临床因素及基因多样性之间的相关性，以期为未来ACS患者PCI术后药物疗效提供预判指标。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取自2020年5月1日至2021年6月30日在内蒙古医科大学附属医院心血管内科经冠脉造影检查确诊为ACS的809例患者，按照纳入、排除标准，选择其中478例作为最终分析对象。所有患者在围手术期间均给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d或瑞舒伐他汀钙10 mg/d。

1.1.1纳入标准 1)年龄≥18周岁；2)汉族；3)择期行PCI术。

1.1.2排除标准 1)患有恶性肿瘤或急慢性感染；2)患有肝肾功能障碍或血液疾病；3)术前两周内曾服用抗凝药物或替格瑞洛或西洛他唑；4)存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌症；5)严重贫血或甲状腺功能亢进等疾病。

1.2 方法

1.2.1临床指标检测 详细记录患者的年龄、性别、体重、身高、伸缩压(SBP)、舒张压(DBP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肾小球滤过率(eGFR)等。

1.2.2CYP2C19基因检测 对478例入组患者采集静脉血2 ml，加至EDTA抗凝血中，并充分混匀。尽快采用CYP2C19基因检测试剂盒(PCR-芯片杂交法，上海百傲科技股份有限公司)进行基因检测。根据检测结果分组：快代谢组(*1/*1基因型)；中间代谢组(*1/*2和*1/*3基因型)；慢代谢组(*2/*2、*2/*3和*3/*3基因型)。各基因型芯片检测结果见图1。

图1 CYP2C19各基因型芯片结果

1.2.3血小板ADP聚集率检测 血小板ADP聚集率检测采用美国Helena(海伦娜)AGGRAM血小板聚集分析仪。患者服用氯吡格雷前及服用氯吡格雷30天后24-36 h，采集静脉血，将血样至于含有枸橼酸钠的抗凝管中，按照说明书操作进行检验。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者临床基线资料478例ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)32例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)20例，不稳定心绞痛182例，稳定型心绞痛244例。其中男性309例(64.6%)，见表1。

2.2 患者CYP2C19基因多样性

在478例患者中，共检测出6种基因型，其结果如表2所示。其中快代谢频率为43.51%，中间代谢型频率为50%，慢代谢型频率为6.49%，与先前研究报道的中国人群比例相似[16]。

表2 478例患者CYP2C19基因多态性

2.3 临床因素对患者服药30 d后ADP变化的影响

478例患者服用氯吡格雷前ADP的值为70.20±5.57%，30天后ADP值为27.68±11.70%，差值变化为42.52±11.75%。患者的临床因素对30 d后ADP变化的分析，结果如表3所示。结果表明，在本项研究中，患者的年龄、性别、HbA1c、BMI、LDL-C、eGFR、血压等临床因素对ADP的变化均不存在显著影响。

表3 临床因素对ADP变化的影响

2.4 CYP2C19基因多态性对患者服药30 d后ADP变化的影响

美国心脏病协会2010年指出慢代谢型患者的CYP2C19酶活性降低，无法有效地将氯吡格雷转化为活性产物，导致患者服用氯吡格雷后药效降低[17]。Mega等的研究支持该观点[18]，其发现在携带CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3)的患者中，常规剂量的氯吡格雷会增加支架内血栓风险近3倍。因此，本研究首先对CYP2C19基因6种基因型患者的ADP变化进行分析，结果见表4。

表4 CYP2C19基因多态性对ADP变化的影响

随后研究者按照代谢表型对患者ADP变化的影响进行分析，结果见表5。经LSD方差分析，发现三种代谢类型相互之间的ADP变化均存在显著差异(P均<0.001)。

表5 CYP2C19代谢类型对ADP变化的影响

3 讨论

氯吡格雷相较于新型抗血小板药物具有用药价格低、低出血风险和低呼吸困难风险而成为心血管疾病中广泛使用的抗血小板药物，其与阿司匹林的双抗组合是ACS患者PCI术后的一线选择，然而双抗方案中仍有5%-15%的患者用药后出现包括死亡、心肌梗死和脑卒中在内的不良终点事件[19]。针对产生个体差异的原因，临床以考虑患者的年龄、性别、冠心病风险因素、患者合并用药等因素为主。

然而随着医学的不断发展，有关氯吡格雷代谢活化相关的遗传基因信息已逐渐引起临床的重视，特别是2010年美国FDA在氯吡格雷药品说明书中的黑框警告，使得临床医生对CYP2C19基因多态性对氯吡格雷活性代谢物及药效的影响引起了足够的重视。CYP2C19是肝脏中参与氯吡格雷活化过程的重要催化酶，CYP2C19*2和CYP2C19*3突变等位基因的携带会导致CYP2C19酶活性的降低，进而可严重影响氯吡格雷的抗血小板作用[20]。在POPular遗传学试验[21]中，以CYP2C19基因型指导的口服P2Y12抑制剂治疗选择策略不劣于替格瑞洛的标准治疗，然而，CYP2C19基因型仅对氯吡格雷抗血小板作用的可变性有所贡献且其多态性对氯吡格雷药效个体差异的影响存在一定的局限性[22]，因此实际临床应用过程中，不可单纯依赖于CYP2C19基因检测结果，应参考结合患者的其他临床因素。2020年佛罗里达大学医学院心内科专家Anngiolillo等建立ABCD-GENE模型正是基于患者临床因素(年龄、BMI、肾小球滤过率和糖尿病)以及基因型(CYP2C19基因)来对氯吡格雷抵抗风险进行预测和验证，其结果表明CYP2C19*2突变等位基因在评分模型中占据重要的比分[12]。然而ABCD-GENE研究仅考虑了CYP2C19 *2等位基因，未考虑*3和*17等位基因，而*3等位基因在中国人群中占比远高于美国人群，因此中国人群直接应用该模型需慎重。鉴于此，本项研究旨在通过对478例中国汉族ACS患者的临床因素及基因信息对氯吡格雷用药1个月后ADP变化的影响来建立适合中国人群的评估预测模型。结果表明，在478例中国人群中，我们选择的临床因素对氯吡格雷ADP值1个月的变化无显著影响，而CYP2C19基因多态性则对1个月的ADP变化存在显著影响，冠心病患者进行PCI术后进行CYP2C19基因分型检测可为患者的抗血小板药物选择提供科学依据。

本研究是目前国内首次同时研究临床因素及药物代谢基因对药物疗效的回顾性研究，其临床意义在于明确CYP2C19基因多态性对临床患者服用常规剂量氯吡格雷疗效评估的价值，对于携带*2和/或*3突变等位基因的ACS患者，服用常规剂量的氯吡格雷其对ADP-P2Y12抑制能力不足，需强化抗血小板治疗。本研究依然存在一定的局限性，首先本研究未考虑患者合并用药的情况，特别是他汀用药情况，有学者[23-24]曾指出阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可能会干扰氯吡格雷的激活，导致氯吡格雷药效存在减弱或增强的现象，然而TRITON-TIMI-38试验[25]发现接受PCI术后的ACS患者中，服用他汀药物与氯吡格雷治疗的心血管事件风险增加无关，因此本研究未对患者他汀用药对氯吡格雷1个月ADP的影响进行分析。其次，本研究仅考虑了CYP2C19基因型，未考虑其他可能影响氯吡格雷疗效的ABCB1基因[26]和PON-1基因[27]，但由于目前临床研究发现这两种基因多态性与氯吡格雷疗效存在阴性结果居多及缺乏成熟的检测试剂盒而未进行检测及分析。