成人中肠旋转不良的CT诊断价值

滕佩宏，胡真真，杨慧敏，于绍楠，刘桂锋

(吉林大学中日联谊医院 放射科，吉林 长春130033)

中肠旋转不良(midgut malrotation)包括肠道旋转和固定两方面异常[1-2]。大多数中肠旋转不良发生于新生儿期，成人时才出现症状的罕见，极少数患者可终身无症状。该疾病的确诊需要依据影像学检查的评估。全消化道胃肠造影可以清晰的显示大部分结肠位于左腹部，盲肠位于上腹部或左侧。腹部CT平扫和(或)增强因其不仅可以用于评估肠系膜上动、静脉的解剖，也可以更加直观的了解病变与周围器官的毗邻关系以及其他伴发疾病而成为目前最准确的诊断成像方式。本研究拟通过回顾性分析成人中肠旋转不良的CT诊断灵敏度、影像表现、分型来评价其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究2020年1月-2022年1月在吉林大学中日联谊医院放射科行全腹部CT平扫和(或)增强(9490例)扫描的病例(年龄≥18岁)进行连续性筛查。排除标准：胃肠道阴性造影剂充盈欠佳(626例)或胃肠道局部气体伪影较多(482例)或胃肠道手术(胃全切或部分切除、十二指肠术、部分小肠切除、结直肠手术)(535例)或相关胃肠道手术(包括whipple术或相关术)(71例)无法识别原始胃肠道走形及分布问题的患者图像。排除后以7776例全腹部CT平扫(6759例)和CT增强(1017例)为基数筛检中肠旋转不良，其中含急诊病例为1397例和非急诊病例6379例。

1.2 影像检查

全腹部CT平扫和(或)增强扫描前胃肠道准备及检查方案：急诊患者无需肠道准备，可直接行全腹扫描，非急诊患者或无禁忌症的患者空腹4 h以上，扫描前约45 min喝阴性对比剂(含2.5%等渗甘露醇液)共1 800-2 000 ml(分3次，每次间隔15 min，每次500 ml)。使用SOMATOM Force机器扫描，扫描范围为自膈顶至耻骨联合水平，扫描层厚为5 mm，重建层厚为1.5 mm，层间距为1.5 mm，增强扫描使用碘普罗胺注射液(优维显370)，剂量为2 ml/kg体重，对比剂注药速度是4 ml/s，扫描动脉期和静脉期两个期相。将扫描所得原始数据及重建图像均传至AW4.6工作站上进行图像后处理，根据需要行最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)及容积重建(VR)等。

1.3 影像诊断

由4名具有2年以上放射诊断经验且经过全腹部CT平扫和(或)增强扫描成人中肠旋转不良诊断培训的主治医生对病例进行初筛，历时约7个月的时间，如不能作出诊断，则共同会诊商讨病例，确定是否因图像运动伪影或其他腹腔情况排除病例以及是否符合中肠旋转不良的诊断，最终筛选出的病例由2名3年以上主治医生进行共同阅片核实，以确诊是否符合中肠旋转不良的诊断，然后将中肠旋转不良病例进行分型，按照Snyder和Chaffiny[3]原文中描述，根据肠道的旋转异常征象与外科分型进行分析，将中肠旋转不良分为3型，A型为中肠旋转不全，表现为十二指肠曲未形成，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉后方或平行，空回肠位于右中上腹部，回盲瓣异常/高位/正常，升结肠发育停顿，横、降结肠位置正常，空肠系膜向右扭转；B型为中肠旋转异常，表现为十二指肠空肠曲形成，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右前方或后方，空回肠位于右中下腹部，回盲瓣异常/高位，升结肠发育停顿，横、降结肠位置正常，片状腹膜粘连带横跨于十二指肠前；C型为肠反向旋转，十二指肠空肠曲形成，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左前方，空回肠位于右腹部，回盲瓣位置反转，升、横、降结肠位于左腹部，左半结肠系膜游离。将病例患者的临床资料(临床症状、性别、是否手术、手术方案)及影像资料数据加以整理。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件包进行数据处理，计数资料以频数、百分比(%)表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影像表现

筛查7776例全腹部CT平扫和(或)增强扫描病例中，共筛出实际成人中肠旋转不良患者数为22例(发病率为0.28%)。其中A型中肠旋转不全17例(77.27%)，B型中肠旋转异常4例(18.18%)，C型中肠反转旋转1例(4.55%)。其中，男性9例，女性13例，用t检验分析，两者的差别无统计学意义(P=0.28)。

此22例患者中，具有典型影像学表现的有：A型、B型、C型病例中出现漩涡征的病例数分别为2例(11.8%)、2例(50%)、0例(0%)；A型、B型、C型病例中出现肠系膜上动、静脉换位征的病例数为2例(11.8%)、2例(50%)、0例(0%)；A型、B型、C型病例中回盲部异位的病例数为5例(29%)、3例(75%)、1例(100%)；其中A型、B型、C型病例中尚有11例未发现这些典型影像征象(表1)。

表1 中肠旋转不良类型及相关影像表现

2.2 临床表现

筛查出的中肠旋转不良病例中，其中有3例无任何临床症状或9例以其他病症(如直肠癌、结肠息肉等)就诊，有7例病例以腹部不适就诊，有3例以肠梗阻症状就诊。在无与中肠旋转不良症状的相关病例与有中肠旋转不良症状的患者之间行卡方检验，两者之间无明显统计学差异(P=0.31)。A型病例(图1)中有7例(41.18%)有相关临床症状(腹部不适或肠梗阻)；B型病例(图2)中有4例(100%)有相关临床症状(腹部不适或肠梗阻)；C型病例(图3)中有1例(100%)有相关临床症状(腹部不适)。三者之间出现临床症状的比率行卡方检验，差异无统计学意义(P=0.088)。

图1 回盲瓣位置异常、空肠系膜向右旋转以及小肠集中于右中腹部

图2 肠系膜上动静脉位置异常、回盲瓣位置异常以及旋涡征

此22例患者中，仅有2例患者行腹部立位平片检查、1例患者行全消化道造影检查，此三位患者均未能通过上述检查得出中肠旋转不良的诊断；此22例患者均至少经过一次全腹CT平扫和(或)增强检查，均能够得出中肠旋转不良的诊断。

其中有5例因其他肠道器质性病变行手术治疗，术中诊断及术后病理(5例)与CT影像诊断(5例)的诊断符合率为100%，没有病例因胃肠道手术(如胃切除、胃空肠吻合术等)而校正空肠位置。5例有复查资料(行2次或2次以上CT检查)的患者中，空肠位置始终恒定。

3 讨论

根据肠旋转不良严重程度所产生的临床表现可分为3种：无症状型、 不全梗阻型、完全梗阻型。对于成人才发现肠旋转不良，其症状体征大多不典型，几乎不出现急性肠扭转。据相关文献报道，约87%的患者表现为腹痛，其他常见症状包括呕吐(37%)，恶心(31%)和腹泻(12%)，约 17%的患者无任何症状[4-5]。在此22例患者中，因消化道症状就诊的占86%(19/22)，在此19例患者中，全腹部CT平扫和(或)增强检查显示无其他肠道和腹部血管、脏器的器质性病变，可用中肠旋转不良来解释临床症状的占47%(9/19)，如恶心伴食欲不振(1例)、消化道出血(2例)以及反复的腹痛、腹胀(5例)等。

图3 回盲瓣位置翻转、小肠集中在右腹部以及结肠集中在左腹部

关于中肠旋转不良的影像评估方法方面，多排螺旋CT 拥有多面重组技术，可以更加直观的显示十二指肠空肠曲、盲肠及升结肠等肠道位置的分布情况，提高诊断准确率。腹部 CT因其不仅可以用于多平面多维度的显示肠道的分布情况、肠壁的血流灌注情况、而且对于病变周围情况，例如肠系膜及肠管与周围器官的毗邻关系及其他伴发疾病而成为目前最准确的诊断成像方式，且具有良好的空间分辨率。本研究22例患者中，3位行腹平片检查的患者均未能通过上述检查得出中肠旋转不良的诊断；但此22例患者均至少经过一次全腹CT平扫和(或)增强检查，均能够得出中肠旋转不良的诊断，且腹部 CT 的典型影像诊断结果是“漩涡征”[6]，即中肠系膜顺时针扭曲，这可能伴随着肠系膜上动脉和静脉的反转，即“换位征”。其他影像表现包括：十二指肠空肠连接处位于脊柱右侧，大肠位于左侧，回盲瓣位置异常[7]。应用及联合应用不同的影像技术进行中肠旋转不良诊断能够提高诊断的准确性，为临床医师的诊断和治疗提供更科学的参考依据。

关于中肠旋转不良的分型的影像学评估，目前对于中肠旋转不良的分型不一，如Stephanic A Kapfer 等将该病根据旋转异常导致解剖位置的不同可分为 10 个亚类型[6]：A.孤立性十二指肠旋转不良，B.中肠不旋转，C.混合型旋转，D.结肠反向旋转并位于肠系膜上动脉前方，E.结肠反向旋转并位于肠系膜上动脉后方，F.结肠超旋转(回盲部位于左侧中腹部)，G.结肠过度下降(回盲部位于盆腔)，H.盲肠反位(盲肠盲端指向头端)，I.肝下盲肠(盲肠异位)，J.腹膜内疝(部分小肠进入大网膜内)，根据这一分型，发现这22个病例中A型12例，B型7例，C型1例，D型1例，未发现其他分型的病例，鉴于这一分型对于临床的意义并不是很大，本次实验中，选择根据肠旋转异常与外科分型进行分析，对于指导临床术前准确判断肠管走形与病变的关系，选择更优的手术方式具有重要意义。另外还有一种根据十二指肠空肠结合部的位置进行分型[5]，根据Treitz韧带在中线左右的位置分为经典型与非经典型，该文指出非经典型更为常见，并且临床症状越不明显，这一分型方法在中肠旋转不良影像上分析更好。其他还有如根据病理分型对中肠旋转进行分型，中肠扭转180度、270度、360度[8]，另外可分为单纯型中肠旋转或复合型中肠旋转不良，复合型主要为合并索带压迫的类型，这需要以消化道造影诊断为主。