高血压脑出血患者术后发生肺部感染的相关危险因素探讨

李剑峰

(柘城县人民医院急诊重症监护室，河南 柘城 476200)

高血压脑出血(HCH)是指机体在长时间高血压情况下颅内小血管发生玻璃样或纤维样变性，引发血管破裂出血，属临床常见疾病。脑出血使颅内压升高，严重者甚至会形成脑疝，严重威胁患者生命安全，是临床上常见的急危重症[1]。手术能够对HCH患者颅内血肿实施彻底清除，有效保护神经组织，治疗效果突出[2]。然而HCH患者术后易发生肺部感染(PI)、下肢静脉血栓等不良事件，而PI是其最常见的并发症。患者发生PI后，肺部的气体交换能力下降，脑组织因血氧含量减少受损，脑功能损伤进而又影响呼吸功能，形成恶性循环，且PI难治疗易反复，严重影响患者预后[3-4]。因此，积极对术后PI进行防治有利于改善患者预后，提升其生存质量。本研究分析HCH患者术后发生PI的相关因素，以期指导临床进行针对性预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年1月间柘城县人民医院收治的接受手术治疗的HCH患者133例，根据患者术后是否合并PI分为PI组(n=72)和非PI组(n=61)。PI组：男38例，女34例；年龄41～83岁，平均(65.52±2.05)岁；体重45～89 kg，平均(68.23±2.57)kg。非PI组：男32例，女29例；年龄42～83岁，平均(63.96±1.98)岁；体重46～89 kg，平均(68.51±2.65)kg。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1)经头颅CT确诊为HCH；2)既往有高血压病史；3)采用手术治疗。

排除标准：1)入院前即存在PI者；2)其他原因引发脑出血者；3)不符合手术指征者。

1.3 资料收集

收集记录的患者临床资料包括：年龄，性别，格拉斯哥昏迷指数(GCS)，是否发生呕吐，吸烟史，是否气管切开，留置胃管时间，使用机械通气时间，是否合并糖尿病或慢性呼吸系统疾病。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0进行数据处理，计数资料以%表示，比较采用χ2检验。影响PI发生的因素采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PI发生的单因素分析

单因素Logistic回归显示，年龄、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病、吸烟史、发生呕吐、气管切开、留置胃管时间、使用机械通气时间、GCS评分与HCH患者术后发生PI的风险显著相关(P<0.05)。见表1。

表1 PI发生的单因素分析 n(%)

2.2 PI发生的多因素回归分析

多因素Logistic回归显示，年龄≥65岁、合并糖尿病、合并慢性呼吸系统疾病、有吸烟史、发生呕吐、气管切开、留置胃管时间≥7 d、使用机械通气时间≥5 d、GCS评分<8分均是HCH患者术后发生PI危险因素(P<0.001)。见表2。

表2 多因素回归分析

3 讨论

HCH是高血压的并发症之一，多发于中老年人群，该病发病急骤，病情进展迅速，临床死亡率高[5-6]。HCH发生的根本原因在于血压快速升高及颅内动脉血管壁异常，长时间高血压会诱发脉瘤破裂，引起颅内出血。HCH患者常出现头晕、头痛、恶心、昏迷等症状，如不及时治疗，可能引发严重并发症，危及患者生命[7-9]。手术治疗可改善患者临床症状，但发生术后PI的风险较大，影响患者恢复，增加临床病死率[10-11]。

PI是HCH最常见的并发症，发生率高。刘慧等[12]研究发现，HCH术后发生PI的概率可达25%，多以革兰阴性菌感染为主。金黄色葡萄球菌等革兰阴性菌可通过与医护人员的手部接触、患者口咽部吸入分泌物等途径感染。长期使用广谱抗菌药物会增加致病菌耐药性，不利于控制感染。本研究结果显示，年龄、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病、吸烟史、发生呕吐、气管切开、留置胃管时间、使用机械通气时间、GCS评分均与HCH患者术后PI的发生密切相关。年龄增加会降低机体免疫系统能力，从而导致呼吸道纤毛摆动能力下降及咳嗽反射功能受到抑制，呼吸肌萎缩、气道内分泌物滞留，均可成为PI的诱因。糖尿病患者高血糖使自然杀伤细胞细胞、单核细胞、巨噬细胞等免疫细胞活性降低，粒细胞趋化和黏附功能受损，使之不能正常聚集在病原菌周围，吞噬功能受到阻碍。此外，高血糖易损伤肺微血管，将导致肺部氧弥散功能障碍，高血糖还使肺胶原分解代谢酶的活性降低，破坏肺胶原的产生和分解过程，对患者肺功能造成不良影响[13]。本研究发现，有吸烟史的患者PI发生率明显升高。吸烟可引起气道痉挛，呼吸阻力增大，还会使气道上皮纤毛变短且不规则，导致纤毛运动障碍。加之吸烟还会反射性地增加气道粘液分泌，增加气流阻塞的风险[14-15]。我国学者[16]也证实吸烟对肺功能的不利影响显著。HCH患者颅压高，易发生呕吐，加之患者常存在意识障碍，极易发生呕吐物误吸，增加PI概率。GCS可间接判断神经功能受损程度[17]，有研究[18]也表明GCS评分也是脑卒中手术患者医院感染的独立危险因素。本研究发现GCS评分的越低，患者PI发生率越高。分析主要原因在于，GCS评分低说明机体昏迷严重，发生误吸的风险大[19]，其次是神经系统和免疫系统联系中断，造成免疫系统抑制，增加了患者发生医院感染的风险[20-21]。为帮助患者排痰保持气道通畅，临床早期常采用气管切开，可在一定程度上改善其气道通畅度，但会对鼻道和口咽防御系统造成负面影响，使细菌定植风险加大。HCH患者常因意识障碍需留置鼻胃管，胃管影响吞咽反射，并对食管造成压迫引发溃疡，还对咽壁有刺激作用，诱发恶心呕吐。临床上为了预防此类溃疡，常常使用抑酸剂降低胃酸以保护胃黏膜，但会造成胃内定植菌增加，而细菌会沿胃管壁移至口咽部，继而进入呼吸道导致PI[22]。鼻饲患者体位变化、鼻饲速率高或剂量增多均会提升胃内压力，增加误吸事件的发生率[23]。人工气道破坏了人体自身的防御屏障和呼吸系统正常功能，为病原菌的入侵提供了直接路径，侵袭能力强、耐药性高的病原微生物更容易在咽部定植[24]。气管插管患者的气囊上遍布细菌滞留物，细菌浓度高达108～1010CFU·mL-1[25]，机械通气时间越长，病原菌入侵气道的风险和机会越大，并且在长期机械通气的过程中，免疫功能和气道功能损伤进一步加重，更易导致PI的发生[26]。Logistic多因素回归分析显示，年龄≥65岁、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病、有吸烟史、发生呕吐、气管切开、留置胃管时间≥7 d、使用机械通气时间≥5 d、GCS评分<8分均是HCH患者术后发生PI的危险因素。临床应针对以上危险因素加强预防：对于存在昏迷情况的患者应将气管切开时间提前，保证通气，在进行气管插管时保持动作轻柔，降低气道和气道黏膜的刺激，并及时清理导管；病情稳定患者应与病情危重患者隔离，避免发生交叉感染；做好营养支持和控制血糖工作，积极引导患者下床活动和锻炼，缩短卧床时间，减少PI等不良事件的发生。

综上所述，HCH患者术后发生PI的影响因素较多，合并糖尿病、有吸烟史、气管切开、年龄≥65岁等因素均可导致PI的发生，临床应针对上述危险因素进行针对性预防。