健康教育联合早期功能锻炼对桡骨远端骨折患者小夹板固定后康复效果的影响研究

邓婷芳 王鸿洲 邝艳仪 欧晓丹 陈小媚

( 广州中医药大学附属佛山市中医院三水医院骨科门诊, 广东 广州 528100 )

由于桡骨远端部位是松质骨和皮质骨的交界处,因此在受到外力撞击时桡骨远端较易发生骨折,据统计该类型骨折占急诊骨折的1/6,占全身骨折的6.7% -16.6%,并且随着交通运输业以及生活水平的提升,该类骨折的发病率也逐年提升。 骨折发生后以腕部疼痛、活动受限以及腕部畸形为主要临床表现[1-2]。 小夹板固定术因其可恰当地解决“静”和“动”、“局部”和“整体”的对立统一关系已为临床治疗该类骨折较常用的方法[3]。 但是小夹板固定术后需对患肢端进行长期的制动,而对桡骨远端骨折患者的患肢进行长期制动则会导致肌肉的有氧代谢能力、耐力和肌力下降,从而影响患肢功能的恢复。 因此临床通常会对患者进行护理干预,以此达到促进骨折恢复的目的[4]。 但是在临床实际运用过程中发现常规护理干预内容笼统,且多为护理人员口头宣教,患者对护理内容依从性低,导致执行力下降,故不能达到令人满意的干预效果[5]。 健康教育联合早期功能锻炼是一种新型的护理干预方案,一方面该方案中健康教育通过帮助患者树立健康意识、形成有效的自我管理和居家自我护理能力,另一方面该方案中早期功能锻炼在术后第1 天按照循序渐进的原则进行功能锻炼,加快患肢肢体的恢复,将其用于该类患者可能会更有效。 基于此,我院进行相关研究,现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:前瞻性选取我院门诊2020 年7 月-2021 年6 月收治的80 例进行小夹板固定治疗桡骨远端患者,并按照随机数字表法将所有患者分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。 对照组男17 例,女23 例;年龄18 - 75 岁,平均年龄为(50.36 ±16.01)岁;BMI18 -26kg/m2,平均为(22.34 ±2.19)kg/m2;骨折时间0.5 - 24 小时,平均骨折时间为(16.34 ±5.21)小时;骨折侧别:左侧19 例,右侧21例;受伤原因:车祸伤10 例,坠落伤18 例,跌倒伤12例;骨折类型:伸直型19 例,屈曲型12 例,背侧缘劈裂型9 例;文化水平:小学11 例,初中8 例,高中8例,大专及以上13 例。 观察组男16 例,女24 例;年龄18 -76 岁,平均年龄为(50.96 ±15.98)岁;BMI19-26kg/m2,平均为(22.43 ±2.35)kg/m2;骨折时间0.5 -24 小时,平均骨折时间为(16.01 ±4.98)小时;骨折侧别:左侧16 例,右侧24 例;受伤原因:车祸伤12 例,坠落伤17 例,跌倒伤11 例;骨折类型:伸直型20 例,屈曲型10 例,背侧缘劈裂型10 例;文化水平:小学12 例,初中8 例,高中10 例,大专及以上10 例。上述资料2 组患者对比无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。 以上研究已取得医院伦理委员会批准。(1)诊断标准:有明确外伤史,受伤时手掌或手背着地;伤后腕部肿胀、疼痛,纵轴叩击痛明显;腕关节畸形,功能障碍;拍摄腕关节正、侧位X 线片证实为桡骨远端骨折。 (2)纳入标准:符合桡骨远端骨折的诊断标准[6];年龄在18 -75 岁者;均取得患者本人及家属的书面知情同意书,志愿受试。 (3)排除标准:开放性骨折;需手术治疗者;合并血管神经损伤;精神病患者及依从性差的患者。

2 方法:2 组均由同一组手术医生行小夹板固定治疗。 采用局部麻醉的方式进行麻醉后,置患者于仰卧位,主刀医生在2 名助手的协助下完成手术。 2名助手分别握紧患者患肢上臂远端以及腕关节处,保持患者的肘关节处于屈曲状态,二者进行维持3 -5 分钟的反方向牵引,待骨折嵌插部位分开后,主刀医生根据骨折的具体情况进行手法复位。 手法复位完成后继续进行患肢牵引,并使用桡骨骨折夹板根据骨折类型进行固定,固定的松紧度以1 指为主。完成后X 线显示复位成功后,使用三角巾进行悬挂固定。 对照组予以常规干预:术后密切关注病情,指导患者进行合理饮食,如少食或不食辛辣刺激、肥甘厚腻之食,多食清淡易消化且富含蛋白质以及钙含量高的食物。 遵医嘱告知患者定时服用药物的必要性,并且提醒患者按时服药,待其药物服用完后告知医生重新开具医嘱。 观察组在对照组基础上予以健康教育联合早期功能锻炼:(1)组建团队。 由我科科主任以及科护士长担任小组长,选取我科工龄满3年、护师及以上职称的6 名护士和工龄满5 年、主治医生及以上职称的2 名骨科医生和2 名康复师为小组成员。 所有的小组成员通过查阅文献、书籍、以及外出学习后,结合我院具体的情况制定干预方案。方案制定完成后小组长对所有的小组成员展开制定为期5 个学时的培训,培训结束且所有小组成员均考核合格后方可实施方案。 (2)制定健康教育管理单。①护士在进行收集资料时从多方面掌握患者详细信息,并根据其自身情况制定具有个性化的健康教育管理单。 管理单内容应包含患者基础资料、具体病情、护理要点、重点及相关流程进行健康宣教。②实施健康教育管理单:首先采用多媒体、图片以及小视频等多种途径进行宣教。 患者入院后建立微信群,邀请患者进入群聊,护理人员每天在微信群中发送2 条文字版或者小视频版本的疾病相关知识,嘱患者每天翻看微信群中的疾病相关小知识,进而在潜移默化中增加患者对疾病的掌握度。 其次运用“护士、患者和家属互动式”健康教育方式进行干预,即运用小课堂的形式让患者及其家属参与其中,护理人员以面对面的向患者以及家属介绍疾病相关知识,如骨折发生的原因、危险因素处理办法以及后期进行居家护理的方法等,使患者及家属更为全面的了解疾病,从而在日常生活中提高警惕性,可以规避上述危险因素,避免再次骨折的发生。 干预内容:(1)教会患者进行康复期功能锻炼。 ①小夹板固定术2 天后:有计划的指导患者进行康复早期(骨折后1 -2 周)训练,包括主动运动和被动运动。 康复早期以主动运动为主,即未固定的手指及上肢各关节可以进行适当活动,固定部位可行等长肌肉收缩运动。1 周后以主动加被动运动为主,可以适当地进行用力握拳、伸屈5 指、舒缩前臂肌肉和屈伸收展肩关节等运动。 ②康复中期(骨折后2 -3 周):根据骨折恢复情况,适当地进行腕关节伸缩以及偏转等运动。 ③康复后期(骨折3 周以后):指导患者进行后展手腕和屈掌运动。 (2)干预原则。 首选告诉患者功能锻炼的以循序渐进为原则,即早期功能锻炼的动作以患者能进行简单收缩动作为主,并且将时间控制在10 分钟之内,中晚期稍微加大动作幅度,可以进行伸缩等动作,并且逐渐将时间延长至每次10 分钟,每天3 次,进行分组锻炼。 (3)注意事项。 功能锻炼时保证骨折端不可进行大幅度的活动,避免引起2 次骨折,同时教会患者如何在日常生活中保持患肢正确的手形以及如何正确规范的使用前臂吊带,防止并发症的发生。 (4)定期随访。 建立单独健康档案,在离院之时告知患者定期进行门诊随访,对不能进行门诊随访的患者则定期通过微信或者电话的方式进行随访,随访期间充分掌握患者骨折恢复情况,借助开放式提问的方式了解其近期所面临的问题或者疑问,然后对其进行解答。 (5)记录患者的病情变化及康复训练进程并与患者进行“一对一”的分析与探讨;加强与患者及其家属的沟通交流力度,并依据实际情况对管理单进行调整。 观察至患者离院并进行为期4 个月的随访,无1 例失访。

3 观察指标和评价标准:观察2 组患者健康教育知识掌握度、骨折恢复情况、腕关节功能评分以及并发症的发生率。 (1)健康教育知识掌握度:干预前以及随访4 个月后,运用“健康知识调查问卷”从诱因、用药、饮食、就诊、预防、临床表现6 个方面评价健康教育知识掌握度,每项100 分,分越高,表明患者的健康教育知识掌握度越高。 (2)骨折恢复情况:观察2 组患者手握力以及前臂旋转力恢复时间。(3)腕关节功能:干预前以及随访4 个月后,运用Gartland and Werley 量表评价腕关节功能量[7]对患者的腕关节功能进行评价,本量表分为残余畸形(0-3 分)、主观评价(0 -6 分)、客观评价(0 -5 分)以及并发症(0 -5 分)4 个维度,每个维度分值越低,说明患者腕关节功能越好。 (4)并发症的发生率:随访期间统计2 组患者发生神经麻痹、功能障碍、骨折延迟愈合以及关节粘连的发生率。 (5)质量控制:严格执行纳入、排除双标准,经专门人员收集患者临床资料并核对是否与患者身份信息匹配信息并予以Epidata 软件进行数据平行双录入,确保数据导入准确性。

4 统计学方法:采用SPSS25.0 软件对相关数据进行统计分析。 计数资料采用x2检验,以频数、百分数(n,%)表示;计量资料经Shapiro -Wilk 正态性检验,符合正态分布的以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t 检验;等级资料采用秩和检验,用Z 表示,P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者健康教育知识掌握度对比:干预前2 组患者诱因、用药、饮食、就诊、预防、临床表现评分对比差异无统计学意义(P＞0.004),随访结束后2组患者诱因、用药、饮食、就诊、预防、临床表现评分均高于干预前,且观察组上述评分高于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者健康教育知识掌握度对比(±s,分)

表1 2 组患者健康教育知识掌握度对比(±s,分)

组别 诱因 用药 饮食 就诊 预防 临床表现观察组(n=40) 83.14 ±8.67 81.24 ±5.37 89.37 ±5.87 88.67 ±7.68 84.67 ±5.33 90.54 ±5.37对照组(n=40) 71.57 ±5.37 74.68 ±5.88 70.34 ±6.57 74.38 ±5.71 70.12 ±4.97 79.68 ±8.67 t 7.175 5.210 13.661 9.444 12.627 6.735 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5.2 2 组患者骨折恢复情况对比:随访结束后,观察组手握力恢复时间为(1.57 ±0.21)个月、前臂旋转力恢复时间为(2.31 ±0.34)个月,分别短于对照组的(2.38 ±1.05)个月、(2.78 ±0.56)个月(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者骨折恢复情况对比(±s,m)

表2 2 组患者骨折恢复情况对比(±s,m)

组别 手握力恢复时间 前臂旋转力恢复时间观察组(n=40) 1.57 ±0.21 2.31 ±0.34对照组(n=40) 2.38 ±1.05 2.78 ±0.56 t 4.784 4.537 P＜0.001 ＜0.001

5.3 2 组患者腕关节功能对比:干预前2 组患者残余畸形、主观评价、客观评价以及并发症评分对比差异无统计学意义(P＞0.05),随访结束后2 组患者残余畸形、主观评价、客观评价以及并发症评分均低于干预前,且观察组上述评分低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者腕关节功能对比(±s,分)

表3 2 组患者腕关节功能对比(±s,分)

注:*P ＜0.05,与干预前组内比较

组别 残余畸形 主观评价 客观评价 并发症干预前 随访结束后 干预前 随访结束后 干预前 随访结束后 干预前 随访结束后观察组(n=40) 2.18 ±0.21 0.44 ±0.12* 3.34 ±1.05 1.15 ±0.14* 4.33 ±0.31 1.14 ±0.18* 3.97 ±0.41 1.24 ±0.01对照组(n=40) 2.17 ±0.17 0.98 ±0.17* 3.41 ±1.08 1.54 ±0.37* 4.37 ±0.22 1.78 ±0.33* 4.01 ±0.38 1.94 ±0.21 t 0.213 14.826 0.267 5.597 0.607 9.697 0.411 18.836 P 0.832 ＜0.001 0.791 ＜0.001 0.546 ＜0.001 0.682 ＜0.001

5.4 2 组患者并发症发生率对比:观察组神经麻痹、功能障碍、骨折延迟愈合以及关节粘连的总发生率为5.00%,低于对照组的20.00%(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者并发症发生率对比(n,%,n=40)

讨 论

在解剖学上桡骨远端粗大较宽,骨质较松,因此该部位在受到外力间接撞击后,身体向前或向后跌倒之时,前臂旋前,腕关节背伸,掌心触地,容易引起桡骨远端骨折,并且由于桡骨远端容易损伤背侧骨皮质,因此对患者日常生活造成的影响较大[8]。 目前小夹板固定术因其不仅能保持骨折部位的固定,又能使骨折两端进行适度活动,成为临床治疗该疾病常见的保守治疗方式[9]。 邢海昌[10]等人在老年桡骨远端AO -C 型骨折手法复位小夹板固定与切开复位内固定临床疗效的对照研究中表明,手法复位小夹板固定术治疗桡骨骨折患者效果显著。 但是由于骨折恢复的速度受多种因素的影响,因此临床在患者出院时往往通过口头宣教的方式告知其饮食、用药以及起居等多种护理干预措施,以此达到促进骨折愈合的目的。 但是在临床实际运用中发现患者对口头宣教内容理解欠佳,且缺乏依从性,进而不能充分发挥护理干预的目的,而骨折端完全愈合所需时间较长,因此随着时间的发展患者易对常规健康宣教的内容依从性下降[11]。 曹亮[12]等人在其桡骨远端骨折石膏固定后早期康复锻炼对PRWE 评分、肿胀评分及腕关节功能的影响的研究中表明,桡骨骨折小夹板固定术后患者由于长时间制动,易导致患者患肢发生肩手综合征等并发症,而常规宣教忽视关节功能的恢复,因此难以达到令人满意的干预效果[13]。 健康教育联合早期功能锻炼是将健康教育和功能锻炼相结合的一种方案,在该方案中护士不仅通过各种途径向患者以及家属宣讲疾病知识,并且以循序渐进为原则指导患者进行功能锻炼,将该方案用于该类患者可能会弥补常规护理干预的不足之处。

本研究中观察组诱因、用药、饮食、就诊、预防、临床表现评分均高于对照组,观察组手握力以及前臂旋转力恢复时间短于对照组(P＜0.05),说明健康教育联合早期功能锻炼用于桡骨远端骨折患者小夹板固定后通过增加患者健康知识掌握度,加快骨折恢复。 可能的原因是(1)该方案中护士通过收集患者详细资料,根据其自身情况制定个体化的健康教育管理单,然后根据该管理单采用“护士、患者和家属互动式”的方式进行面对面访谈,然后将个性化的管理内容向患者及其家属进行宣教,使其有针对性的接受知识,并且将自身情况与内容宣教更好地融合,以此达到提高健康教育知识掌握度的目的[14]。(2)通过多媒体等多种途径,采用图文、小视频结合的方式,将专业、晦涩难懂的理论知识转换为通俗易懂的知识,做到化抽象为具体,然后结合面对面讲解再次向患者及其家属宣讲疾病相关知识,进而使患者及家属更好的理解知识,提高疾病知识掌握度,并且将所学的疾病相关知识更好的运用于居家护理中,不仅可以提高健康教育知识掌握度,还可以加快关节功能的恢复[6]。 (3)早期功能锻炼在小夹板固定术后2 天开始进行,此时患者手臂肌力还未开始废用性萎缩,且通过主被动结合以及循序渐进的原则,一方面可以促进手臂肌力恢复,增加前臂旋转力,另一方面循序渐进的原则与骨折恢复进度相吻合,可最大程度的调动患者积极性,进行持久的功能锻炼[15]。 同时在不同时间阶段进行不同的功能锻炼,有助于患者提高接受功能训练的意识,进而可以更为持久的坚持功能锻炼,充分发挥功能锻炼在加快关节功能恢复中的作用,进一步缩短手握力恢复时间和前臂旋转力恢复时间。 神经麻痹、功能障碍、骨折延迟愈合以及关节粘连是骨折保守治疗后常见的并发症[16]。 本研究中观察组残余畸形、主观评价、客观评价以及并发症评分均低于对照组,观察组神经麻痹、功能障碍、骨折延迟愈合以及关节粘连的发生率为5.00%,低于对照组的20.00%(P＜0.05),说明健康教育联合早期功能锻炼用于桡骨远端骨折患者小夹板固定后可以促进腕关节功能恢复。 该方案中护理人员以不同途径和形式等多种方式向患者宣讲疾病知识,使患者充分了解骨折发生的原因、危险因素、处理办法、并发症的预防、后期居家护理以及如何进行居家活动等知识,使患者全面掌握知识,在日常生活中尽量避免危险因素,进而降低并发症的发生[17]。 另外该方法还鼓励患者家属参与其中,使患者得到充分的家庭支持,进而可以在居家护理中得到更为有效的护理干预,以此达到促进腕关节恢复、降低并发症发生的目的。 同时早期功能锻炼通过循序渐进的主被动运动促进局部血液的流动,为骨折端的生长提供一个良好的血运环境,同时主被动运动还可对患侧肢体进行锻炼,使得骨折端产生微动,继而刺激骨痂的生长,加快骨折端的愈合,以此达到提高腕关节功能的目的;另外桡骨骨折发生后以及小夹板固定术的运用导致关节处于长期的制动状态,使得软骨关节液减少,出现关节坏死,而坏死的关节可渗出大量的炎性介质,导致腕关节发生肿胀,患者产生极为显著的疼痛感,降低腕关节功能。 而早期活动可加强新陈代谢,减轻肌肉痉挛、组织粘连和挛缩,减轻疼痛,促进腕关节功能恢复[18]。

综上所述,相比较于单一接受常规干预的患者,将健康教育联合早期功能锻炼用于接受小夹板固定术后的桡骨远端骨折患者,可提高健康教育知识掌握度,改善腕关节功能,促进骨折恢复,降低并发症发生。 但是本研究所纳入样本量小,且所有患者均来自于同一研究中心,并且均为接受小夹板固定术后的患者,因此可能会导致研究结果出现偏倚性,属本研究的不足之处。 此不足提示笔者在日后的研究中应扩大样本量,纳入接受保守治疗的桡骨骨折患者进行多中心的临床研究,从而为临床提供更具有价值的研究结果。