骨科康复一体化配合个案护理对骨科全髋关节置换术患者康复效果的影响

曹 艳

( 天津市天津医院, 天津 300480 )

全髋关节置换术(Total hiP rePlacement )是临床常用的手术方式,针对病变髋臼、股骨头,通过植入人工髋臼、股骨头或股骨柄假体,可重建髋关节解剖结构,恢复髋关节功能[1]。 全髋关节置换术作为一种侵入性手术,围术期加强康复护理,对优化手术效果,缩短患者康复进程具有积极意义[2]。 既往使用常规护理方案护理重点在于疾病本身的治疗,难以满足患者术后康复需求,临床应用受限[3]。 骨科康复一体化护理是临床应用较多的一种护理模式,该模式以循证护理为基础,强调对患者围术期实施全程跟踪康复护理,以提升患者手术及术后康复认知,增强其重视度,减轻手术应激,促进术后康复[4]。 个案护理是常规护理的优化,是一种充分考虑患者实际需求,体现护理针对性的护理模式[5]。 但既往关于骨科康复一体化与个案护理在全髋关节置换术患者中的研究较少。 故本文探讨骨科康复一体化配合个案护理对骨科全髋关节置换术患者康复效果的影响。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院骨科2019 年1 月-2021年6 月收治的90 例接受全髋关节置换术的患者,随机分为观察组和对照组,各45 例。 对照组:男23例,女22 例;年龄50 -79 岁,平均为(64.49 ±3.27)岁;疾病类型:股骨头坏死12 例,创伤性关节炎10例,股骨颈骨折9 例,骨性关节炎8 例,其他6 例;基础病:糖尿病10 例,高血压9 例,冠心病5 例。 观察组:男24 例,女21 例;年龄51 -80 岁,平均为(65.50±3.05)岁;疾病类型:股骨头坏死10 例,创伤性关节炎13 例,股骨颈骨折11 例,骨性关节炎7 例,其他4 例;基础病:糖尿病12 例,高血压6 例,冠心病7例。 比较2 组年龄、疾病类型、基础病等资料,差异无统计学意义(P＞0.05)。 本研究获得院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:有手术指征;既往接受过其他非手术治疗无效者;无凝血功能障碍;患者知情同意。 (2)排除标准:局部或全身活动性感染者;过度肥胖者;手术禁忌证者;自身免疫抑制性障碍者。

2 方法:对照组采用常规护理,不给出特殊操作。观察组给予骨科康复一体化配合个案护理干预。 具体如下:(1)个案护理干预。①团队组建,病历资料评估,制定个案护理计划:由骨科医师、康复理疗师、2 -3名高年资护士组成个案护理团队。 团队成员均有5 年以上专科管理或护理经验,掌握一定的言语沟通、组织管理技巧。 明确责任分工。 成员查阅患者病历资料,明确可能影响患者术后康复的因素,如心理负担过重、高龄、治疗依从性差等,建立病历档案,制定个性化干预方案。 ②术前个性化护理:针对性情绪疏导。 加强患者心理疏导,对存在较重心理负担的患者,通过言语安慰、既往治愈案例讲解、音乐放松疗法等方式,减轻患者心理负担,建立积极的手术心态。 个性化认知干预。 通过图片、文字、宣传手册、视频、集体讲座等方式开展认知宣教,内容包括全髋关节置换术实施必要性、手术流程、可能存在风险、术后康复训练方式、日常护理注意事项等,使患者充分认识手术,提高对术后康复训练及日常护理的重视度。 ③术中个案护理:加强手术室内温湿度调控。 做好患者非术区保暖及隐私保护工作。 加强医护配合,缩短手术时间。 ④术后个案护理:针对性体位指导。 指导患者行健侧卧位,避免压迫创面。 间隔1 小时协助患者更换体位,避免压疮。针对性疼痛干预。 加强患者疼痛评估,对轻度疼痛者,指导其通过说话、看电视、听音乐等方式转移注意力,中重度疼痛遵医嘱给予冰敷、口服镇痛药等处理。 个性化营养指导。 根据患者饮食习惯,制定个性化食谱,以清淡饮食为主,适量补充维生素、蛋白质等微量元素,严禁患者进食辛辣、刺激食物,戒烟酒。 ⑤个案护理记录登记:干预全程,建立个案护理记录表,由护士每天填写完成情况。 患者在院期间,每周召开个案护理会议,总结护理期间存在的问题,探讨解决措施,进一步完善护理方案。 (2)骨科康复一体化指导。 骨科医师、理疗康复师对患者病情、自身状态、运动能力进行评估。 理疗康复师通过视频、示范教学等方式,教授患者体位转换、肺部呼吸功能训练、直腿抬高、助行器使用等内容。①骨科康复一体化认知宣教:使用简单易懂的语言开展术后康复方式宣教,激发患者主观能动性。 加强病区住院环境的护理,提高患者居住舒适度。 严格控制来探视人员,保障患者充足的休息。 ②针对性康复阶段性指导:早期床旁功能训练指导。 术后当天,指导家属对肢体部位定期按、压、捏、拿,协助做好良肢位摆放。 患者卧床时,软垫垫高腿部20° -30°,使膝关节处于悬空状态,并开展关节伸展训练。协助患者开展直腿抬高训练,锻炼相关肌肉。 上述训练4-5 次/d。 每次训练时间10 -15 分钟,以患者耐受为宜。 术后2-3 天,遵医嘱给予冰敷、弹力袜穿戴,加强腿部压力,改善局部血运。 术后4 -5 天,协助患者开展上身直起、床旁站立、自行移动、房间内慢走等训练。 术后7 天,根据患者恢复情况,逐渐增加训练强度,并增加抗阻踝泵、关节屈曲、站立维持、快走等训练项目,推动患者各种姿态的恢复。 ③出院康复指导:出院时,对患者开展康复情况评估,根据评估结果,制定针对性康复计划,指导患者按照计划实施康复训练。叮嘱患者每月到院复查,并通过电话、微信等方式,随访患者康复情况,给予康复计划调整建议。

3 评价指标:(1)髋关节功能。 护理前、护理后,使用髋关节功能评分标准(Harris )评估。 该量表由疼痛(44 分)、功能(47 分)、畸形(4 分)、运动范围(5分)4 个维度组成。 总分100 分。 除畸形、疼痛项外,其他项分数越高,表示对应功能越理想。 (2)自我效能。 护理前、护理后,使用一般自我效能感量表(GSES)评估患者自我效能。 该量表共10 个条目,每个条目计1 -4 分,总分10 -40 分,分数与患者效能感呈正相关。 (3)情绪状态。 护理前、护理后,应用焦虑自评表(SAS)、抑郁自评表(SDS)评估患者情绪状态,50 分为界限,分值高提示负性情绪严重。(4)生活质量。 参考SF -36 量表评估患者生活质量,选取其中躯体功能、心理健康、精神健康、社会功能进行评价,0 -25 分记录,分值高提示生活质量高。(5)并发症。 包括下肢深静脉血栓、切口愈合畸形、感染等。 (6)护理满意度。 以自制问卷调查护理满意度,85 分以上为非常满意,75 -84 分为满意,65 -74 分为一般,＜65 分为不满意,满意度=(非常满意+满意+一般)例数/总例数×100.00%。

4 统计学处理:SPSS20.0 处理数据,计数资料以(n,%)表示,行卡方(x2)检验;计量资料以(±s)表示,行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者髋关节功能对比:护理后,2 组疼痛、畸形评分均较护理前下降,2 组功能、运动范围评分均较护理前上升;组间数据比较,观察组疼痛、畸形评分更低,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组功能、运动范围评分更高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者髋关节功能对比(±s,分)

表1 2 组患者髋关节功能对比(±s,分)

组别疼痛 功能 畸形 运动范围干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组(n=45) 32.52±4.12 8.09±0.75 23.52±3.88 38.95±4.15 2.14±0.61 0.85±0.27 2.11±0.37 4.02±0.45对照组(n=45) 31.97±4.58 15.64±1.83 24.01±3.92 30.26±4.07 2.11±0.63 1.59±0.36 2.23±0.41 2.81±0.42 t 0.599 25.609 0.596 10.029 0.229 11.031 1.457 13.186 P 0.551 0.000 0.553 0.000 0.819 0.000 0.148 0.000

5.2 2 组患者自我效能对比:护理后,2 组GSES 评分均较护理前上升;组间数据比较,观察组GSES评分更高,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。5.3 2 组患者焦虑抑郁评分对比:护理前2 组患者焦虑抑郁评分均无差异性,护理后观察组患者焦虑评分为(35.24 ±2.18)分,抑郁评分为(34.52 ±3.62)分,均分别低于对照组患者的(39.52 ±3.26)分、(38.24 ±4.15)分,组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表2 2 组患者自我效能对比(±s,分)

表2 2 组患者自我效能对比(±s,分)

组别 GSES 评分护理前 护理后t P观察组(n=45) 18.95 ±3.06 31.38 ±3.47 18.023 0.000对照组(n=45) 19.15 ±2.98 24.68 ±3.86 7.607 0.000 t 0.314 8.659 - -P 0.754 0.000 - -

表3 2 组患者焦虑抑郁评分对比(±s,分,n=45)

表3 2 组患者焦虑抑郁评分对比(±s,分,n=45)

组别SAS 评分 SDS 评分护理前 护理后 护理前 护理后观察组 58.26±3.15 35.24±2.18 56.24±3.18 34.52±3.62对照组 58.12±3.34 39.52±3.26 55.95±3.62 38.24±4.15 t 0.205 7.321 0.404 4.531 P 0.838 ＜0.001 0.687 ＜0.001

5.4 2 组患者生活质量评分对比:从躯体功能、心理健康、精神健康、社会功能几个方面进行患者生活质量评估,其中观察组患者生活质量总分为(90.25 ± 2.16)分,高于对照组患者的(83.26 ±2.35)分,组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

5.5 2 组患者并发症发生率对比:观察组的并发症发生率为4.44%,较对照组的22.22%低,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者并发症发生率对比(n,%,n=45)

5.6 2 组患者护理满意度对比:对2 组患者护理满意度进行评估,其中观察组患者护理总满意度为95.56%,高于对照组患者的80.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

全髋关节置换术适用于髋关节受损严重,疼痛剧烈,活动受限,影响生活及工作的患者。 与保守治疗相比,全髋关节置换术可有效恢复髋关节正常解剖结构,恢复患者正常生活。 围术期加强患者的康复护理,对提升患者康复质量,改善预后意义重大[6]。 个案护理是近年来新兴的一种护理模式,护理期间基于可能影响患者康复的因素,如用药、疾病认知、治疗依从、心理状态等,针对性建立护理方案,实施护理干预,可满足患者不同护理需求,提高护理内容的针对性、有效性[7]。 而骨科康复一体化护理干预强调在护理期间同步实施针对性康复护理,达到恢复患者运动功能,回归社会的目的[8]。

在本研究中,护理后,2 组疼痛、畸形评分均较护理前下降,2 组功能、运动范围评分均较护理前上升;组间数据比较,观察组疼痛、畸形评分更低;观察组功能、运动范围评分更高;护理后,2 组GSES 评分均较护理前上升;组间数据比较,观察组GSES 评分更高。 与既往研究[9]类似。 提示骨科康复一体化联合个案护理在全髋关节置换术患者中,应用价值较高。分析原因为:(1)个案管理团队的建立,有助于明确医护人员职责分工,加强医生、护士、患者间沟通协调,实现信息的无缝衔接,提高信息交流和护理实施效率[10]。 (2)康复一体化护理强调康复护理的整体性和协调性,通过术前评估,准确掌握患者对术后康复相关知识的认知度,联合个案护理,可实现全程式康复护理干预,可提高患者对术后康复的重视度,增强其依从性,缩短术后髋关节功能恢复时间,降低术后并发症发生率[11]。 (3)康复一体化护理通过指导患者开展床旁功能训练、肌肉锻炼等,可加速局部血液循环,刺激肌肉功能恢复,还可调和气血,利于术后关节功能恢复[12]。 (4)康复一体化护理与个案护理联合使用,可实现早期的康复介入,建立适宜、有效的训练方案,在保障患者身体可耐受的基础上,实现康复训练效果的最优化,最大程度恢复患者关节功能及肌肉力量。 但在实践阶段,如何保障骨科康复一体化与个案护理联合应用的效果,如何控制护理进程及功能训练力度,仍需依靠临床医师结合实际工作经验,在充分尊重患者的基础上确定。 康复一体化与个案护理中加强对于心理护理的重视,且患者情绪状态与参与康复锻炼依从性密切相关,为此,研究中对患者情绪状态进行了调查。 结果显示,护理前2 组患者焦虑抑郁评分均无差异性,护理后观察组患者焦虑评分为(35.24 ±2.18)分,抑郁评分为(34.52 ± 3.62)分,均分别低于对照组患者的(39.52 ±3.26)分、(38.24 ±4.15)分,组间对比差异有统计学意义。 出现以上差异性的原因如下:(1)患者心理健康状态主要受到疾病症状及手术后创伤性等因素影响,包括活动受限、术后疼痛等。 通过骨科康复一体化护理的实施,有效促进患者各项症状的改善,基于生理功能早期恢复,可实现早期下床活动,解除活动受限带来的痛苦,进而缓解不良情绪。(2)患者心理健康可受到术后病情转归及远期预后担忧的影响,尤其全髋关节置换术以老年人为主,功能恢复速度较慢,导致患者心理压力较大。 在一体化护理及个案护理干预中,通过加强心理护理,以多元化手段进行患者情绪疏导,促进其不良情绪改善。(3)通过对手术及预后等针对性指导,促使患者明确通过积极参与康复锻炼可实现早期康复,有助于降低心理压力。 在患者评估中,还进行生活质量的评估,调查结果显示,从躯体功能、心理健康、精神健康、社会功能几个方面进行患者生活质量评估,其中观察组患者生活质量总分为(90.25 ±2.16)分,高于对照组患者的(83.26 ±2.35)分,组间对比差异有统计学意义。 生活质量与患者情绪状态、日常生活活动能力、术后恢复情况等因素密切相关。 通过加强骨科康复护理,促进患者肢体功能恢复,经早期下床活动可促进其日常生活活动能力的提升,进而影响到生活质量改变。 (4)基于心理护理开展,调节不良情绪,减轻患者基于个人情绪所产生的生活质量影响作用。 在安全性评估中,主要进行了并发症的调查,结果显示,术后少数患者发生下肢深静脉血栓、切口愈合畸形、感染,其中观察组的并发症发生率为4.44%,较对照组的22.22%低。 并发症的发生可受到多种因素影响,如其中下肢深静脉血栓的发生与患者术后长期卧床密切相关。 在骨科康复护理干预中,结合患者实际情况早期参与康复锻炼,包括早期床上活动及下床活动等,可促进局部血液循环恢复,可预防潜在下肢深静脉血栓形成并发症。 感染的发生与术后切口管理相关,个案护理及术后康复护理中均包含对患者的切口管理,如卫生管理、敷料更换、促进切口愈合等,可降低感染风险。 (5)在患者主观评价调查中,对2 组患者护理满意度进行评估,其中观察组患者护理总满意度为95.56%,高于对照组患者的80.00%,差异有统计学意义。 出现以上差异性的原因在于,①骨科康复一体化护理有效促进了患者功能恢复,对于缩短术后住院时间具有一定价值,而此种改变促使患者更为认可康复护理的价值,进而提升护理满意度。 ②护理干预中除康复锻炼及常规管理之外,加强情绪管理等护理措施的应用,更有助于凸显护理工作人文关怀,促使患者感受到护理工作对于自身关爱,进而提升护理满意度。骨科康复护理的核心目的在于促进患者关节、肢体功能的恢复,尽量缩短术后恢复时间。 基于此种目的需要辅助患者早期参与康复锻炼。 但需要注意的问题为,髋关节手术较为复杂,功能性恢复速度较慢,加之多数患者年龄较大,可伴随退行性改变,应避免术后过度锻炼造成损伤。 术后康复锻炼以安全、稳定、循序渐进为基础原则。 基于髋关节为球窝关节,人工关节安装后需要一个稳定过程。 为预防人工髋关节脱位,常规情况下在术后6 周内不建议过多活动。 例如,术后1 个月内应避免长时间坐位,若选择坐位锻炼则每天持续时间应控制在2 小时之内,预防患肢静脉回流不畅。 在康复锻炼后可通过适当抬高患肢促进循环改善,并维持膝关节低于或与髋部持平。 同时术后早期不建议坐较低的椅子,禁止蹲姿、盘腿、跨步运动,在坐位时身体适当后靠,腿部向前伸。 睡眠状态尽量以平卧位,若为侧卧位禁止手术侧卧,可在双腿间放置梯形枕。 上下楼活动过程时,上楼时健侧腿先上,下楼时患侧腿先下。术后3 个月内上下楼梯需要扶着扶手进行,避免基于关节不稳定而引发不良事件。

综上所述,骨科康复一体化配合个案护理对骨科全髋关节置换术患者康复效果理想,可改善患者髋关节功能,增强患者自我效能感,降低术后并发症发生率。