2016—2021年重症医学科中心静脉导管相关血流感染病原菌分布及耐药性分析

李 婷，刘 鹏，朱昱蓉

山西省临汾市中心医院微生物实验室,山西临汾 041000

中心静脉置管是将静脉导管经静脉插入上下腔静脉近右心房处，通过建立中心静脉通道，助力于临床急救、重症监护、化疗,以及手术过程中的给药、输血及肠外营养，并以压力传感器监测中心静脉血压的一种操作方式[1]。目前中心静脉导管被广泛应用于危重症患者的快速扩容、静脉给药、血液净化、血流动力学监测及营养支持等，在临床危重患者治疗中发挥着积极的作用[2]。然而在其应用的过程中并发症逐渐出现，目前已知的导管相关并发症主要包括置管手术并发症和导管远期并发症，例如空气栓塞、动脉损伤、穿刺点渗血、导管堵塞、凝血功能异常、血栓形成及感染等[3]。其中导管相关血流感染(CRBSI)具有发病率高，病死率高的特点，在临床治疗中备受关注[4]。重症医学科(ICU)患者大多免疫功能低下且接受多种有创支持治疗操作，因此抗感染能力弱，在临床救治中极易发生CRBSI。探讨ICU发生CRBSI的病原菌分布和抗菌药物药敏分析可为临床治疗提供指导，避免抗菌药物不合理使用所致的多重耐药菌株出现。因此，本研究旨在通过2016—2021年ICU发生的CRBSI病原菌分布及菌株耐药性分析，阐明ICU患者CRBSI病原菌分布特点，为临床医生合理使用抗菌药物提供可靠的实验室依据，为医院内感染防控提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2021年6月本院ICU疑似CRBSI患者的导管尖端标本及配套的外周静脉血标本361套，依据CRBSI诊断标准进行诊断。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和肺炎克雷伯菌ATCC700603均由国家卫生健康委员会临床检验中心提供。

1.2CRBSI诊断标准 CRBSI是留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染[5]。依据中华医学会重症医学分会制订的《血管内导管相关感染预防与治疗指南(2007)》相关规定[6]，满足以下一项者即可诊断为CRBSI：(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1 000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比(导管血∶外周血)≥5∶1;(3)从导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少提前2 h；(4)外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。

1.3仪器与试剂 VITEK2 Compact微生物鉴定仪及配套的细菌鉴定卡，药敏卡；血平板，麦康凯平板及沙保弱平板(生物梅里埃公司，法国)；药敏纸片(Oxoid，英国)。

1.4方法

1.4.1标本采集 选择疑似CRBSI患者，保留导管尖端(长度约为5 cm)，同时抽取外周静脉血和经导管连接处的血标本送检。

1.4.2细菌培养、鉴定和药敏试验 用无菌镊子将5 cm长的导管尖端在血平板、麦康凯平板和沙保弱平板上交叉滚动4次，于35 ℃含5%～10% CO2培养箱培养18～24 h。操作严格依照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行[4]。阳性标本经分离纯化培养后通过VITEK2 Compact微生物鉴定仪及配套的细菌鉴定卡进行鉴定及药敏试验，复核药敏试验结果采用K-B纸片法。

1.5统计学处理 采用世界卫生组织推荐的Whonet5.6软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CRBSI患者分离的病原菌分布情况 2016年1月至2021年6月ICU同时送检导管尖端和外周血培养361套，排除污染结果，共检出47例CRBSI，检出率达13.02%。革兰阳性菌和革兰阴性菌分别占48.94%和51.06%，差异无统计学意义(P>0.05)。分离率位于前5位的菌株为凝固酶阴性葡萄球菌(17株，36.17%)、鲍曼不动杆菌(7株，14.89%)、大肠埃希菌(6株，12.77%)、肺炎克雷伯菌(5株，10.64%)、金黄色葡萄球菌(3株，6.38%)。各病原菌分布情况见表1。

表1 CRBSI患者分离的病原菌分布构成[n(%)]

2.2主要革兰阳性菌耐药情况 凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和红霉素耐药率高达94.12%，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、米诺环素敏感率为100.00%，对苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率较高，达70.58%。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率为100.00%，对苯唑西林敏感率为100.00%。肺炎链球菌对青霉素的耐药率为0，对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑耐药率为100.00%。屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、米诺环素耐药率为0，对青霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、氨苄西林的耐药率均为100.00%。本研究分离的5种凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和米诺环素均为100.00%敏感。溶血葡萄球菌、头状葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和人葡萄球菌对青霉素100.00%耐药。见表2、3。

表2 主要革兰阳性菌耐药情况分析[n(%)]

表3 凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况分析[n(%)]

2.3主要革兰阴性菌耐药情况 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均为0，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率为20.00%，提示应警惕多重耐药肺炎克雷伯菌株出现。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛耐药率较高，为50.00%及以上。2株阴沟肠杆菌对所有抗菌药物耐药率均为0，1株奇异变形杆菌对环丙沙星、头孢呋辛、头包曲松、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、妥布霉素的耐药率均为100.00%。非发酵菌中鲍曼不动杆菌除对米诺环素耐药率为0外，对亚胺培南、美罗培南的耐药率为85.71%，对其他抗菌药物耐药率均较高，为85.71%～100.00%。2株铜绿假单胞菌对检测的所有抗菌药物均敏感，黄褐假单胞菌仅对哌拉西林耐药。见表4。

表4 主要革兰阴性菌耐药情况分析[n(%)]

3 讨 论

CRBSI是中心静脉置管的主要并发症，严重威胁患者生命安全[7]。研究表明ICU发生感染的风险高于医院其他科室，动静脉置管、侵入性操作、合并基础疾病均是感染的危险因素[8]。本研究通过回顾性分析本院ICU发生的CRBSI病原菌的病原学特征发现，2016年1月至2021年6月共发生47例CRBSI，其中革兰阳性菌比革兰阴性菌少1株，与先前报道的CRBSI最常见的病原菌是革兰阳性菌[9]不一致，这可能与纳入研究的样本量相关。本研究发现，凝固酶阴性葡萄球菌在CRBSI检出的革兰阳性病原菌中占73.91%(17/23)。凝固酶阴性葡萄球菌包括人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，一直被认为是皮肤黏膜的正常菌群[10]。但近年来由于抗菌药物的滥用以及微创手术、内镜等多种侵入性操作的广泛应用，凝固酶阴性葡萄球菌已经成为医院内感染主要的机会致病菌，常引起新生儿败血症，以及心脏瓣膜、泌尿系统感染、静脉导管感染等，同时也是造成血培养污染最常见的细菌[11-12]。本研究中，耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌分离率较高。该菌不仅对苯唑西林耐药，而且对广谱青霉素和第一、二、三代头孢菌素等β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药，以及利福平等均有不同程度耐药[13]，应引起临床高度重视。同时，临床上鉴别凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌可减少不必要的抗菌药物使用，降低耐药率。因此，医院及科室应加强菌株耐药趋势监测，合理使用抗菌药物，严格依据相关诊断标准进行CRBSI的诊断及治疗。

本院ICU 2016年1月至2021年6月CRBSI病原菌分布中，鲍曼不动杆菌占革兰阴性菌的29.17%(7/24)，居革兰阴性菌分离率的第1位。鲍曼不动杆菌具有强大的克隆传播能力和高耐药性，多重耐药、泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界流行性，是医院获得性肺部感染的主要病原体，可定植于气道，已成为我国医院内感染的主要病原菌之一，以下呼吸道感染最为常见，其次是血流感染[14]。ICU患者多需要进行机械通气等有创治疗，是发生鲍曼不动杆菌血流感染最主要的科室[15]。本研究中分离的CRBSI耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌有6例，占鲍曼不动杆菌的85.71%，菌株对米诺环素耐药率为0，临床可以经验性使用米诺环素，同时应该加强对导管的常规护理，每天对导管及周围皮肤进行消毒。已有研究表明，使用2%的氯己定或70%的异丙醇对导管周围皮肤进行消毒比使用5%聚维酮碘或69%乙醇更能减少CRBSI的发生率[16]。

本研究结果表明,2016年1月至2021年6月分离的5株肺炎克雷伯菌中有1株为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，分离率高达20.0%，高于其他研究报道的结果(8.89%)[17]。本研究共分离出5株肺炎克雷伯菌，菌株数量较少也可能是导致耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分离率相对较高的原因。随着抗菌药物的使用，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌分离率不断增加。碳青霉烯类药物是产ESBLs菌株治疗的首选药物，但临床上长期使用碳青霉烯类抗菌药物以及深静脉置管等侵入性操作可加速耐碳青霉烯菌株的出现。

综合已有研究结果，本研究发现本院ICU诊断的CRBSI患者病原菌种类较多，检出率较高的分别为凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，分离菌株对常用抗菌药物均出现了不同程度的耐药。此外，耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌以及产ESBLs肠杆菌科细菌的出现应引起临床的高度重视。应动态监测各科室CRBSI菌株的病原学特征和耐药性，适时指导临床合理使用抗菌药物，降低CRBSI感染患者多重耐药菌株分离率。