无导线起搏器植入途径中的解剖异常分析

潘小宏 高晓飞 许轶洲

介入手术途径的静脉解剖可能存在各种异常，如常规起搏器植入时左上腔静脉干永存，可能造成手术困难。无导线起搏通常植入途径为股静脉、下腔静脉、右心房，最后跨过三尖瓣植入右心室，这些解剖结构异常可包括解剖先天异常、血栓和肿瘤，甚至不适合行无导线起搏器植入术。因此在起搏器植入前需了解患者植入途径解剖情况。术前充分了解可能存在的解剖异常并对植入途径策略做相应调整，可有效缩短手术时间，优化手术成功率，减少患者痛苦和手术费用。

1 股静脉

1.1 股静脉先天异常 股静脉先天异常并不罕见，发生率约12%，股静脉通常位于股动脉内下方，其次位于内侧，少数位于外下方，导致股动脉股静脉不全转位，极少数发生完全转位，即股静脉位于股动脉外侧[1-2]。与左侧股静脉相比，右侧股静脉位于股动脉内下方的概率显著增加。另外，也有单侧双股静脉异常和股静脉瘤的报道[3-5]。

1.2 股静脉血栓 血栓发生于股静脉相对少见，多为髂静脉血栓延续而来，常见于长期制动、恶性肿瘤及高凝状态患者。术前如果发现患者有股静脉瘤、血栓或附近肿瘤压迫导致股静脉狭窄，不建议行同侧股静脉入路。术中若多次盲穿股静脉失败，需考虑血管异常可能。为避免股静脉异常带来困扰，建议常规超声引导下行股静脉穿刺[6]。

2 下腔静脉

2.1 下腔静脉先天异常 下腔静脉的胚胎发育由后主静脉、下主静脉和上主静脉3对胚胎静脉组成，发生于孕期6～8周，最终形成膈上段、肝段、肾上段、肾段和肾下段。胚胎发育期间胚胎静脉的任何异常均可导致下腔静脉解剖异常，如异常永存、异常退化和异常延续等，可单独或合并存在，并可合并先天性心脏病。下腔静脉先天异常发生率约4%，可能是深静脉血栓形成，尤其是年轻人群的猝死危险因素。本文仅介绍和无导线植入相关的下腔静脉畸形。

2.1.1 左侧下腔静脉 左侧下腔静脉发病率为0.2%～0.5%，见于右侧上主静脉退化而左侧上主静脉没有退化，肾下段下腔静脉走行于腹主动脉左侧后与左肾静脉汇合，绕行主动脉前方后与右肾静脉汇合，于主动脉右侧形成正常的下腔静脉（图1）。左侧下腔静脉通常临床影响很小，但在无导线起搏植入操作过程中若术者没有意识到这种解剖结构，则会混淆静脉和动脉入路，从而干扰鞘管前行。

图1 左侧下腔静脉的解剖示意图

2.1.2 双侧下腔静脉 双侧下腔静脉发病率为1%～3%，见于双侧上主静脉没有退化，左下腔静脉与左肾静脉汇合后绕行主动脉于主动脉右侧与右下腔静脉汇合，左、右下腔静脉的内径可能存在显著差异[7]（图2）。相关的解剖异常还有右侧双下腔静脉、双侧下腔静脉伴主动脉后右肾静脉、双侧下腔静脉经左侧下腔静脉后与半奇静脉异常延续。通常双侧下腔静脉对无导线起搏植入影响不大，仅当取左侧股静脉入路时鞘管前行与平常有所不同。

图2 双侧下腔静脉的解剖示意图

2.1.3 下腔静脉异常延续 下腔静脉异常延续的发生率为0.6%～2%[8]，见于胚胎时期右下主-肝段静脉间吻合失败时，与奇静脉或半奇静脉延续，而下腔静脉肝段和膈上段缺如。奇静脉收集胸壁和胸腔内大部分脏器的静脉血，于右膈脚处起自右腰升静脉，沿脊柱右侧上升至第4胸椎体高度注入上腔静脉。半奇静脉起自左腰升静脉，主要收集左侧肋间静脉、食管静脉和支气管静脉的静脉血，于第9至10胸椎体水平向右横跨过脊柱注入奇静脉。奇静脉和半奇静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道，上、下腔静脉发生回流受阻时奇静脉和半奇静脉会代偿性增粗，成为重要的侧副循环途径，可被误作肿大淋巴结、纵隔肿块，甚至主动脉夹层。下腔静脉异常延续时肾上段下腔静脉汇入奇静脉（图3）或半奇静脉接着汇入奇静脉（图4），再通过上腔静脉回流入心脏，而上腔静脉显著增宽。半奇静脉也可能直接通过永存左侧上腔静脉引流入冠状窦或通过副半奇静脉引流入左侧头臂静脉，而肝静脉直接回流入右心房。

图3 奇静脉异常延续的解剖示意图

图4 半奇静脉异常延续的解剖示意图

鉴于目前的鞘管输送系统不支持异常延续的下腔静脉，因此不建议行无导线起搏。笔者曾遇到1例患者奇静脉异常延续，术中一度误认为进入动脉系统。国外已有双锁骨下静脉闭塞时强行无导线起搏植入右心室心尖部成功的个例报道，可作为极特殊情况下的借鉴。

2.1.4 下腔静脉缺如 下腔静脉缺如极其罕见，发生率为0.000 5%～1%[9]，有报道整个下腔静脉系统或肾下段下腔静脉缺如，病因尚不清楚，可能与胚胎静脉完全未发育相关，通常伴有广泛侧支循环形成，可伴发先天性心脏病[10-11]。当患者缺如下腔静脉时，显然不适合经股静脉行无导线起搏器植入术。

2.1.5 下腔静脉隔膜 下腔静脉隔膜也非常罕见，亚洲人群较欧美人群多见，常为下腔静脉肝段不同长度的隔膜或者纤维性闭锁，隔膜可有孔，通常伴有明显的肝内外侧支血管形成，可导致Budd-Chiari综合征、肝硬化和门脉高压。无导线起搏器能否通过取决于膜中的孔径大小，可在下腔静脉成形手术后再行无导线起搏器植入术。

2.2 下腔静脉血栓和滤器 下腔静脉血栓可原发或从邻近静脉血栓性静脉炎发展而来。发生时局部可有疼痛和压痛，伴急性炎症时症状严重，下肢肿胀压痛明显，可伴发绀，严重时可导致下肢静脉性坏疽。长期血栓形成后会机化甚至钙化，植入途径中有静脉血栓是无导线起搏器植入的禁忌证，植入前需常规评价。

下腔静脉滤器可有效防止下肢深静脉血栓形成后致死性肺动脉栓塞的发生。晚近的一项荟萃分析表明，虽然＞85%的下肢静脉滤器植入时的治疗策略仅准备暂时性植入，但最终约2/3的滤器不会取出[12]。国外已经有不少成功经下肢静脉滤器植入无导线起搏器的报道，植入时应避免使用J形钢丝，有些病例需要球囊扩张滤器网孔以顺利通过后输送鞘管[12-13]。

2.3 肿瘤累及下腔静脉邻近肿块压迫 肿瘤累及下腔静脉可导致管腔局部狭窄，良性和恶性肿瘤、原发和继发的恶性肿瘤均可累及下腔静脉。原发的下腔静脉恶性肿瘤极其罕见，其中平滑肌肉瘤最常见，约占95%[14]。腹部恶性肿瘤如肾癌、肝癌累及下腔静脉比原发下腔静脉肿瘤更常见。恶性肿瘤累及下腔静脉最常见于血管内的直接侵犯或管腔内血栓栓塞形成或肿块压迫下腔静脉狭窄[15]。如果有下腔静脉肿瘤，需重新评估无导线起搏器植入的必要性和手术途径。

3 右心房

有关右心房解剖结构异常、右心房血栓以及右心房肿瘤对于无导线起搏器植入过程的影响的报道有限。无导线起搏器手术植入量逐年增加，右心房异常对于无导线起搏器植入过程带来的挑战也会引起关注。对于巨大右心系统伴或不伴三尖瓣瓣环扩张的患者，常规植入过程较为困难，可尝试导丝抓捕和套索技术[16]。

4 三尖瓣

4.1 三尖瓣下移畸形 三尖瓣下移畸形，亦称Ebstein畸形，较为少见，存在下移畸形时对输送系统跨瓣会造成困难，导致手术难度增加。

4.2 三尖瓣人工瓣置换术、修复术或成形术后 起搏导线对三尖瓣的影响日益受到关注，有研究报道经静脉植入导线导致自身三尖瓣反流发生率高达10%～39%，而生物瓣置换术或者修复术后瓣口面积变小，导线对三尖瓣功能影响可能更明显。无导线起搏对三尖瓣生物瓣置换术、修复术或成形术后的患者非常合适，但输送鞘管对瓣膜的影响研究尚不多。一项多中心的回顾性研究入选了12例三尖瓣人工生物瓣置换术后和7例三尖瓣修复术后患者，发现无导线植入不会损坏或影响三尖瓣的功能，并建议先以低张力可操控电生理导管通过三尖瓣以建立易化轨道，在心腔内超声指导下输送无导线起搏器过三尖瓣[17]。

4.3 三尖瓣机械瓣置换术 对于三尖瓣机械瓣置换术后有起搏植入指征的患者，通常选用经冠状窦植入左心室电极起搏或心外膜起搏。有术者尝试对三尖瓣机械瓣置换术后患者行无导线起搏器植入并取得成功，这无疑是大胆尝试，且对无导线起搏植入适应证的拓宽有积极作用[18]。

5 术前筛查

无导线起搏器植入的术前准备应包括常规检查植入路径的完整性。二维和彩色超声心动图多切面扫查可显示双侧股静脉下腔静脉，确定下腔静脉近心段与心房的连接关系，基本上可显示各种解剖异常、血栓和肿瘤，必要时可进一步行声学造影，如下腔静脉奇静脉异常延续时下腔静脉肝段隔上段缺如，声学造影可见肝静脉血流直接汇入右心房。如果患者超声显示不清同时高度怀疑解剖异常时，可行增强CT血管造影检查。

总之，下腔静脉有可能存在解剖异常、血栓和肿瘤等特殊情况，不适合或需特殊介入工具才能辅助完成无导线起搏器植入术，因此植入前应充分了解患者下腔静脉的解剖情况。植入时导引钢丝走形异常时及时造影可以有效增加手术成功率，减少手术并发症。