富血小板血浆关节腔注射联合改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术治疗HeppleⅤ期距骨骨软骨损伤的临床研究

张志伟，赖良鹏，李兴华，刘涛，陈阳，郭宗泽

(1.周口骨科医院，河南 周口 466000；2.北京积水潭医院，北京 100035；3.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of the talus，OLT)主要表现为踝关节疼痛、肿胀、无力[1]，其中HeppleⅤ期OLT[2]病情复杂，治疗较为棘手[3]。自体或异体骨软骨移植术是临床治疗OLT的常用手术方式。改良双平面Chevron内踝截骨可获得良好的手术视野，但创伤较大，患者术后恢复慢[4]。有研究显示，具有促进细胞增殖和软骨分化作用的生物制剂对改善OLT患者术后关节功能具有积极作用[5]；富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)含有多种细胞因子，在促进软骨细胞增殖和组织修复方面可发挥重要作用[6]。基于此，我们通过临床试验对PRP关节腔注射联合改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术治疗HeppleⅤ期OLT的疗效和安全性进行了评价，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2017年6月至2020年10月在周口骨科医院住院治疗的OLT患者进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《足踝外科学》中OLT的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②Hepple分期为Ⅴ期；③病变位于距骨体内侧；④年龄18～70岁；⑤同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准①有患侧踝关节手术史者；②合并免疫系统疾病、严重心血管疾病、中风后遗症或其他脏器严重疾病者；③合并关节软骨广泛退变、踝关节间隙明显狭窄、踝关节内外翻畸形、后天性扁平足、足踝部肌力不平衡者；④合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重感染、精神疾病者；⑤合并下肢血管、神经损伤者；⑥过敏体质者；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.5 退出标准①主动要求退出试验者；②试验期间发生研究者认为不宜继续参与试验的不良事件者；③随访时间<1年者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为自体骨软骨移植组和联合治疗组。

2.2 治疗方法

2.2.1自体骨软骨移植组 采用改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术治疗。患者取仰卧位，在同侧髋关节垫枕，保证膝关节处于中立位。采用全身麻醉，患侧股骨近端上止血带。牵引踝关节后经踝关节前外侧、前内侧入路置入关节镜，评估骨赘和距骨软骨损伤程度。自内踝尖至足舟骨结节处做长约8 cm的弧形切口，沿胫骨进行骨膜下剥离，暴露踝关节囊至内踝后方区域，牵开并保护胫前、胫后肌腱。依据术前CT、MRI检查结果，在胫骨远端前内侧面设计“人”字形双平面截骨线，做好标记后在内踝截骨块上打入2枚导向克氏针，以空心钻头钻孔后用微型摆锯完成截骨。保留关节软骨及软骨下骨，彻底凿断骨软骨面，完成内踝截骨。翻转截骨块，清理软骨碎片、刮除囊肿。测量损伤范围并计算植骨软骨柱的直径、数量后，垂直于距骨软骨面用合适的工具制作移植骨槽。于髌骨内侧做纵形切口，在股骨远端切取合适尺寸的骨软骨柱，置入距骨骨槽。修整软骨面，复位内踝截骨块，沿预留骨道拧入2枚直径4.5 mm的空心螺钉固定，冲洗切口，常规缝合。若合并踝关节外侧韧带损伤，则采用改良Bromstrom术进行修复。

术后患侧小腿石膏固定2周，24 h内应用抗生素预防感染。去除石膏固定后开始踝关节屈伸锻炼，术后6周开始部分负重行走，术后3个月开始完全负重行走。

2.2.2联合治疗组 在改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术治疗的基础上，联合PRP关节腔注射治疗。以50 mL注射器抽取4 mL枸橼酸钠抗凝剂(四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20046067)，翻转注射器使抗凝剂均匀沾染注射器内壁，然后从患者肘正中静脉抽取36 mL静脉血。将血液与抗凝剂混匀后注入50 mL离心管中，以2000 r·min-1离心20 min，离心半径14 cm。用20 mL注射器抽取中间红细胞层，剩余血液混匀后再次以相同条件离心20 min，抽取上层清液的3/4，剩余液体即为PRP。改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术完成后，取出制备好的PRP缓慢摇匀，抽取5 mL经踝关节内侧间隙注入踝关节腔。术后处理方法同自体骨软骨移植组。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者的美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[8]、踝关节Karlsson-Peterson评分[9]、踝关节活动度、踝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分及治疗和随访期间的并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。2组患者性别、损伤侧别的组间比较均采用χ2检验，年龄、软骨损伤面积、骨囊肿前后径、骨囊肿左右径、骨囊肿深度、AOFAS踝与后足评分、踝关节Karlsson-Peterson评分、踝关节活动度、踝关节疼痛VAS评分的组间比较均采用独立样本t检验，2组患者AOFAS踝与后足评分、踝关节Karlsson-Peterson评分、踝关节活动度、踝关节疼痛VAS评分手术前后的组内比较均采用配对样本t检验，2组患者并发症的比较采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入38例OLT患者，每组19例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组距骨骨软骨损伤患者的基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果

3.2.1AOFAS踝与后足评分 术前2组患者的AOFAS踝与后足评分比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者的AOFAS踝与后足评分均较术前提高；自体骨软骨移植组术后1年的AOFAS踝与后足评分低于联合治疗组(表2)。

表2 2组距骨骨软骨损伤患者手术前后的美国足与踝关节协会踝与后足评分

3.2.2踝关节Karlsson-Peterson评分 术前2组患者的踝关节Karlsson-Peterson评分比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者的踝关节Karlsson-Peterson评分均较术前提高；自体骨软骨移植组术后1年的踝关节Karlsson-Peterson评分低于联合治疗组(表3)。

表3 2组距骨骨软骨损伤患者手术前后的踝关节Karlsson-Peterson评分

3.2.3踝关节活动度 术前2组患者的踝关节活动度比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者的踝关节活动度均较术前增大；自体骨软骨移植组术后1年的踝关节活动度小于联合治疗组(表4)。

表4 2组距骨骨软骨损伤患者手术前后的踝关节活动度

3.2.4踝关节疼痛VAS评分 术前2组患者的踝关节疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；术后1年，2组患者的踝关节疼痛VAS评分均较术前降低；自体骨软骨移植组术后1年的踝关节疼痛VAS评分高于联合治疗组(表5)。

表5 2组距骨骨软骨损伤患者手术前后的踝关节疼痛视觉模拟量表评分

3.2.5并发症 2组各有1例患者出现下肢深静脉血栓，经常规抗凝治疗后症状均消失。2组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。

3.3 典型病例典型病例手术前后CT图片见图1。

图1 典型病例手术前后CT图片

4 讨 论

OLT的发生主要与踝关节扭伤有关，血管功能不全、滑膜损伤、踝关节不稳及内分泌、代谢异常等因素也被认为与OLT的发生有关[10-11]。OLT对踝关节功能影响较小，多数患者对其重视不够，但该病易继发踝骨关节炎，因此积极、规范治疗十分必要。目前OLT的治疗方案已较为成熟，HeppleⅠ、Ⅱ期患者症状较为轻微，可采用制动、物理康复、药物治疗等非手术方法治疗，但HeppleⅢ期以上患者病情较重，其中HeppleⅤ期患者还存在骨囊肿，非手术疗法及微骨折术等外科治疗手段疗效并不理想[12]。

相较于关节镜下微骨折术，自体骨软骨移植术治疗OLT的优势在于：①可为损伤部位提供完整的关节软骨基质和细胞；②新鲜移植体不仅软骨活力较好，而且再生的软骨均为透明软骨；③自体骨软骨移植不存在免疫排斥问题，患者预后较好[13-14]。改良双平面Chevron内踝截骨可提供良好的手术视野，能在距骨内侧关节面上垂直放置截骨工具，这不仅能优化移植骨槽制备的操作过程，还可有效解决移植体与受体之间的匹配问题[15]。因此，改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术被认为是一种适用于HeppleⅤ期OLT的有效术式。HeppleⅤ期OLT患者踝关节功能恢复受多种因素影响，单纯外科手术治疗效果并不理想。因此，需要寻求相关的辅助治疗措施来提高治疗效果。

生物技术辅助治疗是目前骨科疾病治疗研究的新方向。PRP现已被广泛应用于骨和软组织损伤的修复，PRP中血小板水平超过正常人血浆中血小板水平的3～4倍[16-17]。相关的研究表明，PRP具有以下特点：①PRP中含有大量细胞因子，如转化生长因子-β、成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白-2等，这些细胞因子可促进前体细胞垂直迁移，诱导软骨细胞分化，促进骨软骨细胞形成[18-20]；②PRP注入受损部位后可促进局部血管生长，刺激更多细胞因子合成、分泌，促进细胞成活，诱导软骨细胞增殖分化及细胞外基质合成，增强组织再生和修复能力，从而加快受损软骨组织修复和患者术后康复[21-23]；③PRP具有抗炎作用，可通过抑制白细胞介素等炎症因子分泌，减少炎症反应对软骨细胞的损害，有利于软骨表面形成保护屏障，对加快受损软骨修复有积极作用[24-25]。此外，PRP还具有制备简单、使用方便、成本低等优势，且应用过程中不涉及医学伦理问题，具备在临床广泛应用的优势和潜力[26-27]。

本研究中，术后1年随访时联合治疗组的AOFAS踝与后足评分、踝关节Karlsson-Peterson评分、踝关节活动度及踝关节VAS评分均较术前改善，且效果优于自体骨软骨移植组。这表明PRP关节腔注射与改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术联合应用具有协同作用，可有效改善HeppleⅤ期OLT患者的疼痛症状和踝关节功能。2组各有1例患者出现下肢深静脉血栓。这可能主要与手术创伤导致的血液高凝状态以及患者术后活动意愿差有关。为避免此类并发症，应鼓励患者术后尽早进行康复锻炼，对高危患者可预防性使用抗凝药物。

本研究的结果提示，采用PRP关节腔注射联合改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术治疗HeppleⅤ期OLT，可有效减轻患者的踝关节疼痛、增加踝关节活动度、改善踝关节功能，效果优于单纯改良双平面Chevron内踝截骨自体骨软骨移植术，而且安全性较好。HeppleⅤ期OLT在临床较为少见，导致本研究纳入的患者数量较少，加之随访时间有限，该治疗方法的远期疗效和安全性还有待进一步观察。