合并泛血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床特点及远期预后△

王亚芳，朱烨然，王 君，李玉兰

（1.保定市第一中心医院老年病科，河北保定 071000；2.河北大学附属医院心内科，河北保定 071000；3.保定市第一中心医院急诊科，河北保定 071000）

冠状动脉粥样硬化性疾病（冠心病）是我国居民的常见疾病，冠心病死亡总数占我国居民总死亡数的41.1%［1］，是我国居民首要死亡病因。泛血管疾病是以动脉粥样硬化为共同病理特征的系统性血管疾病，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉［2］，主要包括冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病、肾动脉狭窄、腹主动脉瘤等。从单个器官的筛查转变为综合危险因素和多血管病变的综合评估，从系统生物学角度来重新和统一认识血管性疾病的发生、发展规律及特征具有重要意义，因此，研究者们提出了泛血管疾病的概念［2-3］。本研究旨在研究合并泛血管疾病的冠心病患者临床特点及远期预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续纳入2015 年1 月至12 月就诊于保定市第一中心医院的冠心病患者2 014 例。入选标准：冠状动脉造影证实为冠心病，包括不稳定型心绞痛及心肌梗死。排除标准：（1）出血性脑卒中；（2）因栓子脱落、血管内操作所致的急性心肌梗死；（3）晚期肿瘤，预期寿命≤1 年。根据冠心病患者是否合并缺血性脑卒中（或）外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）、肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）、腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）分为两组：泛血管病组（517 例）和单纯冠心病组（1 497 例）。本研究经过保定市第一中心医院伦理委员会审核批准，伦理批件号：［2021］016 号。纳入患者均签署知情同意书。

1.2 方 法

通过电子病历收集患者临床资料，在线计算SYNTAX（synergy between percutaneous coronary inter⁃vention with taxus and cardiac surgery）评分。通过门诊或电话随访，中位随访时间为4.6年，以发生主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）为终点，MACCE 为全因死亡、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、再次血运重建、出血的复合终点。急性心肌梗死诊断依据2018 年第四版心肌梗死全球定义［4］。缺血性脑卒中依据神经系统定位症状、体征及影像学资料进行诊断［5］。血运重建为缺血症状或事件驱动的对任一病变进行的血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗和冠状动脉旁路移植术（coronary artery by⁃pass graft，CABG）［6］。出血的判断依据为美国出血学术研究联合会发布的血管出血定义［7］。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。采用多因素Logistic 回归模型分析合并泛血管疾病的冠心病患者危险因素。通过Kaplan-Meier 法估测并绘制生存曲线，并进行Log-rank 检验；应用COX 比例风险回归模型分析MACCE 事件的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较

泛血管病组患者517 例，其中冠心病合并缺血性脑卒中386 例，PAD54 例，RAS63 例，AAA14 例；泛血管病组患者年龄为（65.7±8.2）岁，女性183 例（35.4%）。单纯冠心病组1 497 例，年龄为（58.6±9.7）岁，女性437例（29.2%）。泛血管病组中年龄更高，女性更多；两组患者高血压、糖尿病、肌酐清除率、体质量指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；单纯冠心病组PCI 治疗史患者比例更高；泛血管病组患者钙拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）的使用比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%），±s］

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%），±s］

2.2 两组冠状动脉造影检查及介入治疗结果比较

冠状动脉造影检查结果示泛血管病组患者的冠状动脉病变左主干、三支病变比例更高，单纯冠心病组患者PCI 治疗的比例更高，泛血管病组患者术前及术后SYNTAX 评分均显著高于单纯冠心病组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者冠状动脉造影检查及PCI 治疗结果比较 ［n（%）］

2.3 多因素Logistic 回归分析泛血管病危险因素

多因素Logistic 回归分析示年龄、高血压病史、体质量指数与泛血管疾病呈独立正相关（P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistics 分析泛血管病危险因素

2.4 两组患者随访结果的比较

5 年随访结果示，与单纯冠心病组患者比较，泛血管病组患者的MACCE、全因死亡、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、出血发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者血运重建治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见图1。

图1 两组患者5 年临床事件的Kaplan-Meier 曲线

2.5 COX 比例风险回归模型分析结果

单因素COX 分析示合并泛血管疾病是冠心病患者发生MACCE、全因死亡、缺血性脑卒中、血运重建的危险因素，为排除相关因素影响，将年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症、冠状动脉支架植入病史、陈旧性心肌梗死、肌酐清除率等因素作为协变量纳入多因素Cox 分析，结果显示合并泛血管疾病是冠心病患者发生MACCE、全因死亡、缺血性脑卒中、血运重建的独立危险因素，见表4。

表4 COX 比例风险回归模型分析结果

3 讨论

泛血管疾病为系统性血管疾病，病变基础为动脉粥样硬化，随着血管性疾病发病率增加，泛血管疾病的病理及生理特点倍受关注，然而对于合并泛血管疾病的冠心病患者的临床特点及远期随访研究相对较少。

有关是否需要对泛血管疾病进行筛查存在一定争议。McDermott 等［8］认为PAD 和RAS 并没有冠心病风险高，且筛查的成本高、效益相对较低，不建议进行泛血管疾病筛查。另外一部分学者认为对行PCI 治疗或CABG 的冠心病患者进行筛查是非常必要的［9］。一项对无症状的动脉粥样硬化疾病患者的随访发现，泛血管疾病的发病率随年龄而增长，3.0%的患者同时存在2～3 个部位的血管病变，泛血管疾病明显增加了主要心血管事件和全因死亡的风险［10］，泛血管疾病筛查是非常必要的。在本研究中泛血管疾病组患者年龄偏高，提示年龄是泛血管疾病的独立危险因素；冠状动脉病变以左主干病变、三支病变更常见；且泛血管病组患者随访时发生MACCE、全因死亡、心肌梗死、缺血性脑卒中和出血的风险较高，如不进行早期筛查很容易漏诊，延误最佳治疗时机。因此，对高危冠心病患者进行泛血管疾病筛查的非常必要。

本研究为单中心回顾性病例对照研究，随访时间长达5 年，发现合并泛血管疾病是冠心病患者发生MACC 的独立危险因素，与既往研究结果一致［10-12］，因此，对于合并泛血管疾病的冠心病患者需要更加规范的治疗，然而，关于泛血管疾病治疗的研究相对较少［12］。生活因素干预主要包括戒烟、适当活动、健康饮食、控制体质量［13］。本研究中发现体质量指数与泛血管疾病呈正相关，因此，积极控制体质量有利于泛血管疾病的防治。药物治疗包括抗血小板治疗、低密度脂蛋白＜1.8 mmol/L、应用ACEI/ARB。β 受体阻断药可以改善心脑血管疾病的预后［14］，在泛血管疾病患者中应更加积极应用β 受体阻断药，然而在本研究中β 受体阻断药的使用情况在两组中无显著差异，因此在临床工作中需注意泛血管疾病患者治疗的规范性。

血运重建（包括PCI 治疗和CABG）是治疗冠心病的重要手段，完全血运重建可降低合并泛血管疾病的冠心病患者MACCE 发生率（13.1%vs.16.5%，P=0.045）［15］。在本研究中，与单纯冠心病患者比较，泛血管疾病组患者冠状动脉支架植入比例较低，MACCE 发生率明显高于既往研究，与泛血管疾病组患者年龄高，基础疾病多，冠状动脉病变复杂，冠状动脉钙化明显，部分患者冠状动脉侧支循环形成相关。因此，存在泛血管疾病的冠心病患者，在规范药物治疗的同时，进行综合评估后行积极有效的冠状动脉血运重建治疗或许可改善患者预后。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究为单中心观察性研究，临床样本量相对较少；其次，本研究未对外周血管、肾动脉及腹主动脉狭窄程度进行统计分析；最后，本研究未能对患者的服药依从性进行随访，未对患者血脂、血糖、血压等控制情况进行随访，未能对所有患者进行常规冠状动脉造影随访复查。

总之，早期筛查泛血管疾病患者，对泛血管疾病患者进行综合评估，及早进行药物及血运重建治疗对患者预后具有重要价值。