基于倾向性评分匹配法评估新发CLBBB 对急性STE⁃MI-PCI 治疗患者术后远期不良心脑血管事件发生的影响△

张海娟，石秀彩，马妹花，邵丽莉，苗梦丹，李艳霞

（1.邯郸市第一医院心内科，河北邯郸 056000；2.解放军第980 医院邯郸院区心内科，河北邯郸 056000）

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为心血管领域的急危重症，因其进展快、病死率高，是威胁中老年人群健康的主要病因之一［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是STEMI 血运重建的主要方法，可开通狭窄冠状动脉血管、恢复心肌供氧及减少心肌坏死并改善远期预后［2］。完全左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）是常见的心脏传导功能异常，美国及欧洲心脏病协会在其指南推荐急性心肌梗死伴新发CLBBB 患者为高危患者，建议尽早行再灌注治疗［3］。既往研究发现急性心肌梗死伴CLBBB 患者的病死率较高，本研究旨在探讨新发CLBBB 对STEMI 行PCI 治疗后患者不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovas⁃cular events，MACCE）发生的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续纳入2012 年1 月到2017 年1 月于邯郸市第一医院心内科住院行PCI 治疗的STEMI 患者2 947 例，其中入院48 h 内新发CLBBB 患者302 例，占10.2%，排除失访患者5 例，最终297 例STEMI 伴新发CLBBB为暴露组。2 645例STEMI患者无新发CLBBB，其中符合纳入、排除标准的患者2 318 例。排除失访患者62 例，最终2 256 例患者为对照组。本研究已获得患者知情同意并签署知情同意书且通过邯郸市第一医院伦理委员会审批（批准文号：HD2017024）。入选标准：根据2018 年欧洲心脏病协会血运重建指南诊断STEMI［4］。CLBBB 诊断标准：（1）V5、V6、I、aVL 导联QRS 波群呈宽大而有切迹的单向R 波，q 波消失；（2）V1、V2导联QRS 波群呈rS 型或QS 型；（3）继发性ST-T 改变，在Ⅲ、aVR、V1-V3导联上表现为ST 段上斜型抬高，T 波直立；在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联上表现为ST 段下移，T 波双向或倒置；（4）QRS 波群≥120 ms 时称为CLBBB。排除标准为有以下1 项者即排除：（1）既往存在心律失常病史，如心房颤动；（2）既往存在左束支传导阻滞病史；（3）心脏瓣膜病、先天性心脏病；（4）合并其他系统严重疾病影响预后。

1.2 研究方法

由课题组医生负责查阅病历，收集患者人口学特征、既往病史、辅助检查等结果，建立并录入Excel 数据库。各种研究因素的界定：根据相关诊断指南诊断为血脂异常［5］、原发性高血压（高血压）［6］、2 型糖尿病［7］。MACCE 包括全因死亡、心律失常、非致命性心肌梗死、血运重建和非致命性脑卒中。随访情况：分别为1、6、12、24、36 个月，通过病房病程记录、门诊及电话随访形式，记录患者生存状态及有无MACCE 发生。

1.3 统计学分析

采用国际公认的统计软件SPSS 23.0（SPSS，Chicago，IL）处理数据。正态分布的计量资料用（）表示，组间比较选择t检验；偏态分布用四分位数［M（Q1～Q3）］表示，组间比较选择秩和检验。计数资料用［n（%）］表示，选择卡方（χ2）检验。倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）均衡两个组既往糖尿病病史、高血压病史、吸烟史，减少经典危险因素对患者预后的影响。通过Logistic 回归分析估计倾向性评分值，采用1∶1 临近匹配法进行匹配，限定倾向性评分对数标准偏差为0.1。生存分析用Kaplan-Meier 曲线描述；COX 回归进行多因素风险分析。均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完全左束支传导阻滞组与对照组患者基线临床情况比较

CLBBB 组与对照组患者年龄、超声心动图参数、化验指标及二级预防药物比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）经典危险因素高血压、2 型糖尿病、现症吸烟患者比例在CLBBB组显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者室壁瘤、MACCE 的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。采用1∶1 临近匹配法进行，设数标准偏差为0.1 以CLBBB 组为基准组进行匹配，共297 对匹配成功，匹配前两组间高血压、2 型糖尿病、现症吸烟在匹配后达到平衡，各协变量通过PSM 均达到平衡，组间各变量差异均无统计学意义（均P＞0.05），表1。

表1 两组患者基线临床特征比较 ［n（%），M（Q1～Q3），±s］

表1 两组患者基线临床特征比较 ［n（%），M（Q1～Q3），±s］

注：ACEI/ARB=血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

2.2 COX 风险回归模型建立

匹配前将研究对象是否发生MACCE分为2组，其中MACCE 组372 例、非MACCE 组2 181 例，通过单因素筛选其中CLBBB、血脂异常、2 型糖尿病、现症吸烟及室壁瘤两组间统计值P＜0.1 纳入多因素COX 回归风险模型进行拟合分析（表2）。多因素COX 风险回归模型显示室壁瘤、CLBBB、2 型糖尿病、现症吸烟、血脂异常均为STEMI 患者PCI 治疗后远期MACCE 发生的独立危险因素，其HR值分别为3.416、1.475、1.769、1.880、1.391（均P＜0.05）（表3）。

匹配后MACCE 组为117 例、非MACCE 组为477 例，单因素筛选发现两组间CLBBB、血脂异常、现症吸烟及室壁瘤两组间统计值P＜0.1（表2）。多因素COX 风险回归模型显示室壁瘤、CLBBB、现症吸烟为STEMI 患者PCI 治疗后远期MACCE 发生的独立危险因素，其HR分别为4.046、1.566、1.837（均P＜0.05）（表3）。

表2 MACCE 组和非MACCE 组单因素筛选结果 ［n（%），±s］

表2 MACCE 组和非MACCE 组单因素筛选结果 ［n（%），±s］

表3 STEMI 患者COX 风险回归分析结果

匹配前STEMI 伴CLBBB 297 例患者3 年随访期间共68 例（22.9%）发生MACCE，对照组2 256 例患者304 例（13.5%）发生MACCE。匹配后STEMI伴CLBBB 297 例患者随访期间共68 例（22.9%）发生MACCE，对照组297 例患者49 例（16.5%）发生MACCE，匹配前与匹配后MACCE 事件的Kaplan-Meier 曲线见图1。

图1 两组患者MACCE 事件Kaplan-Meier 曲线分析图

3 讨论

介入技术的发展和绿色通道的开通显著降低了STEMI 患者的病死率，但其仍是重大公共卫生难题。本研究共纳入2 553 例STEMI 患者，经过3年随访发现372 例患者发生MACCE，发生率为14.6%。因此，关注新发CLBBB 对STEMI 行PCI 治疗后患者MACCE 发生的影响，对识别高危患者行个体化治疗具有重要临床意义。本研究通过PSM消除潜在因素对STEMI 患者预后的影响，PSM 后发现CLBBB 是STEMI 患者PCI 治疗后远期MAC⁃CE 发生的独立危险因素。与非CLBBB 患者相比，CLBBB 组MACCE 发生率更高。本研究显示CLBBB 组MACCE 的发生率为22.9%，对照组匹配前MACCE 的发生率为13.5%，匹配后为16.5%。窦房结发出冲动经结间束到房室节，在左右室间隔沿左右束支传导并分散成广泛的浦肯野纤维系统，高速传导脉冲并保持左右心室收缩的同步性［8］。近年研究发现CLBBB 与急性心肌梗死患者预后存在相关性，其机制可能为，首先，左束支走形于心室前壁，当SETMI患者出现CLBBB时常提示心肌梗死面积较大，若不及时完全血运重建可导致心肌坏死、心脏结构性改变引起不良预后的发生［9］；其次，CLBBB 患者电机械活动顺序紊乱及酸碱平衡、代谢产物聚集，易导致恶性心律失常［10］；此外，CLBBB 使左右收缩不协调导致心功能不全，且CLBBB 参与二尖瓣反流的形成与进展使左心室压力增加，影响心脏重构［11-12］。

一项纳入1 875 例STEMI 行PCI 治疗患者进行2 年的随访发现，与非CLBBB 患者相比，155 例新发的CLBBB 患者的病死率更高［13］。Erne 等［14］对1997-2016 年28 385 例STEMI 患者进行分析，发现存在CLBBB 的STEMI 患者远期病死率更高。一项纳入105 861 例急性心肌梗死患者的Meta 分析发现，新发CLBBB 与30 d 病死率存在相关性，其OR=2.81（95%CI：1.64～4.80），其心力衰竭的风险也较非CLBBB 患者增加［15］。既往研究的两组间基线资料存在协变量分布不平衡，可能对研究结果存在影响。本研究通过PSM 法，根据是否新发CLBBB对STEMI 患者进行重新匹配，共297 例匹配成功。匹配后两组患者各协变量之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），通过PSM 前和PSM 后多元COX 回归发现CLBBB 是STEMI-PCI 治疗后患者发生MACCE 的独立危险因素。

本研究PSM 后拟合COX 回归模型显示，现症吸烟和室壁瘤也为STEMI-PCI 治疗患者MACCE发生的独立危险因素。吸烟作为心血管事件发生的经典危险因素，导致动脉粥样硬化斑块形成、进展及破裂［16］。一项Meta 分析纳入2 564 例STEMIPCI 治疗后患者经过调整年龄及其他潜在因素后发现，吸烟患者死亡、心力衰竭住院及再梗死的风险较非吸烟患者高［17］。作为急性心肌梗死后并发症的一种，室壁瘤常形成于心尖或后壁底部，通过减低心室收缩功能影响患者预后［18］。刘佟等［19］通过多因素COX回归分析发现，室壁瘤是慢性完全闭塞病变患者完全血运重建远期预后不良的独立危险因素，其HR为2.940（95%CI：1.333～6.485）。作为单中心、小样本回顾性研究，虽然我院为本地区规模最大的三级甲等综合性医院但仍存在一定的局限性，今后通过更大样本量、多中心研究，提高研究的说服力。

综上，经过PSM法检验校正后CLBBB是STEMI行PCI 治疗后患者MACCE 的独立危险因素之一。因此，尽早识别高危患者给予个体化治疗具有一定临床意义。