治疗艺术与健康之谜：实践哲学视野下的医学与健康*

武元婧 夏天成

1 非技术的治疗艺术：伽达默尔的医学观

《健康之谜》（The Enigma of Health: The Art of Healing in a Scientific Age）作为一部不太为人所知的作品，由伽达默尔（H.G. Gadamer）在1963 年～1991 年出版的关于医疗实践和人类健康的13 篇论文组成。在这部作品中，伽达默尔以医学为对象延续了他对现代性的批判，揭示了技术所具有的部分化和对象化的局限性，提出技术医学掩盖了医学的实践维度，试图以实践理性纠正技术理性并重新界定医学和健康的涵义。《健康之谜》虽然只是不同时期的论文集合，但是可以从中梳理出伽达默尔的基本医学观念。这些观念虽然引发了一些批评，但依然为思考现代医学与健康问题提供了一种实践哲学的反思。

伽达默尔[1]32在《健康之谜》中认为医学本质上是一种治疗艺术，是恢复和重建病人健康的能力。这一定义基于对技术化医学的反对，伽达默尔与海德格尔及哈贝马斯等众多思想家有一个共享的批评性观点，即包括医学在内的现代科学流露出一种掌控人类与自然的方法论态度，而这正是技术的方法特点。

伽达默尔从亚里士多德对技术（techne）的界定出发，认为医学与技术有关但并不完全符合技术的概念。对于技术来说，伽达默尔[1]31认为技术概念的发现及其在医学上的应用标志着对西方文明本质特征的第一次决定性的承诺，因为这意味着医学不再被神秘化。亚里士多德认为医学是一种技术，并在《尼各马科伦理学》中将其与建筑等其他技术归为一类。技术涉及制造或生产概念，可以理解为给将要制造的东西的正确生产提供正确方向的理智活动，所以，技术是在生产事物的背景下构成一种特定的知识，它从一开始就与生产领域相关，而生产是在某物被制造出来的过程中完成的，它的目的在于交给别人使用。但是，伽达默尔认为医学与技术并不相同。医生通过他们的技术生产健康是不精确的说法，因为医学产生的不是产品，而是恢复病人的健康，也就是说，医学没有生产出来的作品[1]31。健康作为病人本身具有的东西，不是医学的能力结果，而是自然本身的状态。这样，伽达默尔认为由于医学及其产品的特殊性，与其像亚里士多德那样把医学作为技术来看待，不如说医学是一种艺术（art），因为艺术不生产超出自然的东西，它的对象就是自然本身，它为自然服务。所以，伽达默尔认为医学是一门治疗艺术（art of healing），“在本质上是一种恢复和重建病人健康的能力”[1]32。

伽达默尔将医学定义为治疗艺术，从而与亚里士多德关于医学是一种技术的说法相区别。一方面，两者对于艺术在实践（praxis）中的定位是一致的，伽达默尔认为艺术是实践和理论的结合，而亚里士多德在《尼各马可伦理学》中正是用医学介于理论和实践之间的特性来类比伦理学[2]。另一方面，两者对于技术和实践智慧的区分是相似的，在亚里士多德的能力区分中，技术和实践智慧是两种截然不同的智慧美德，技术是一种支配生产和产品的理智形式，实践智慧则是一种同人的善相关的、合乎逻各斯的、求真的实践品质，它作为一种对变化事物的深思熟虑或洞见与人的存在方式相关，而不是一种制造，如果它有“产品”，那也是一个有实践智慧的人（phronimos）。在这个意义上说，伽达默尔将医学视为一种不制造产品的艺术时，事实上更像是将医学视为实践智慧的一种具体形式。

为了进一步考察医学作为治疗艺术的独特性及其与技术的区别，伽达默尔在古希腊的自然背景下展开了考察。古希腊的自然概念在总体上是一种有序的结构，伽达默尔[1]34认为如果我们预先假定了这种自然的观念，那么医疗干预必须被理解为试图恢复一种已经被扰乱的平衡。所以，他认为人类健康可以从自然的平衡发展来理解[1]36。如果一个人的自然状态是健康，那么当自然受到干扰时，它会试图通过恢复健康来恢复自身的平衡。所以，在医学上重建健康的目标是恢复自然状态，也就是医学在自然过程中对不平衡加以恢复，然后当健康的自然平衡得到恢复时退出。伽达默尔认为医学不是对病人的身体进行技术改造，并产生一个先入为主的、抽象的生理功能，而是让医生从事重建健康的活动，让病人感觉在世界上不受阻碍地进行活动。医疗实践的正确使用并不是从无到有地产生一种新的平衡状态，而是帮助和支持健康的波动平衡，当一个人生病时，恢复健康就意味着平衡的恢复，因此，当干预最终变得可有可无时，医疗干预可以被认为是成功的[1]37。医疗实践因此必须被视为支持任何有助于恢复或维持平衡的东西，所以，医疗技术的本质是预见医疗干预的效果，保持与自然平衡过程的联系。医学的目标是治愈病人，但健康不属于医生的管辖范围，而是自然的管辖范围，医生只能给自然提供辅助帮助。所以，医学不是一门涉及发明或设计新事物的技术，它从一开始就是一种恢复工作，或者说医学的工作不是对自然的模仿，而是对自然平衡的恢复。所以，伽达默尔认为作为治疗艺术的医学真正的“产品”就在于此，而重新产生这种平衡的过程正是医学区别于其他各种生产性技术的地方。

在这种观念下，现代技术化的医学理念与作为治疗艺术的医学有根本性的不同。首先，现代意义的技术医学强调对象的专门化，如身体或器官的解剖，而不是掌握自然的整体，但治疗艺术始终需要对整体加以关照。医学不仅仅是生物规范，它也是由人类特有的经验和文化因素构成的，如果仅限于对自然的客观化理解，人类健康也只能被视为一种生物有机体的常规功能。因此，医学不能仅仅从科学的抽象角度来理解病人，它必须涉及病人和医生之间以及他们与整个世界之间的关系。事实上，现代医学同样承认健康问题取决于社会因素，但问题在于用什么方式来考虑这些无法量化的因素。对伽达默尔来说，医学判断需要适应人类生活方式的模糊性和无限可变性，并从整体性角度对健康进行考虑。伽达默尔[1]46，88指出柏拉图《费德罗斯》中的一段话长期以来引导着他对医学的思考，即“身体不能在不治疗灵魂的同时得到治疗”，他指出这也许还不够，应该说是如果没有关于整个存在的知识，就不可能治疗身体。现代科学对掌握自然世界具有非凡的能力，然而，这种控制掩盖了医学的技术风险，因为这默认了人类健康基于单一的生物机制，但这是一种在方法上有限的经验模型，因而不适合作为产生健康的唯一指南。对伽达默尔来说，健康与我们在世界上的生活以及他人生活有关，只有在对疾病的各种表现进行检查并形成一个统一的画面后，才能进行综合治疗。医生不能以任何不变的方式进行医疗决策，因为无论在知识上做出多么复杂和周全的考虑，都无法指导他们为每个特定的病人提供最佳的治疗方案。伽达默尔以古希腊医学为例，表明所有可能的环境因素都被用来帮助医生决定如何最好地恢复健康，健康不仅是一种医学和生物学状态，也是一种生命和历史过程，病人在生病时离开了他正常的生活位置，而随着健康的恢复，人回到生活的总体平衡。据此，伽达默尔[1]43指出现代医生同样必须能够超越具体的案例，将人视为一个整体。

其次，技术化的现代医学强调控制，而伽达默尔所认为的治疗艺术需要及时抽身并释放他人。伽达默尔指出：“现代自然科学主要不是关于自然的科学，而是以制造和生产为基础，是一种人工技术。”[1]38“人们几乎可以说完全消除了自然维度，从而允许对自然过程的控制，以便最终技术能够用人工代替自然。”[1]39尽管医生敏锐地意识到现代自然科学的进步并受其影响，但他们仍然发现将病人简单地归入一般的科学图式中是困难的，甚至是令人反感的。伽达默尔[3]认为，“技术的思想已经成为一种普遍的世界因素”。现代科学的应用往往是一个机械过程或一系列技术步骤，以实现或制造出某种最终产品，即一种技术[4]。在这种情况下，如果医生认为他们可以完全控制健康，他们就会大失所望，医学本身最终不会产生任何东西，医生的真正任务只是协助恢复健康。然而，“人总是以某种社会理性和共同的价值目标来指导自己行为，并作为自己实践活动的理论基础与根据”[5]。因此，现代医学处于一种技术和人的实践之间的紧张对立关系之中，对伽达默尔来说，这种关于依赖、控制和反抗的紧张关系不能通过简单地否定现代科学来缓解，而是需要通过对人的审慎判断来解决。

伽达默尔[1]95指出源于希腊语的“治疗”一词实际上意味着“服务”（service），每一种治疗都是为了服务于恢复自然的平衡。所以，作为服务的治疗不仅需要证明自身能够控制疾病，还必须承认病人的自由而不是控制病人。伽达默尔认为治疗艺术与技术医学的不同之处，就在于医生知道他的职责，知道他在什么时候该退后一步，让病人保持独立，而不是不必要地干涉病人的生活方式，这只会阻碍病人回到他或她自己的生活平衡。也就是说，治疗艺术不是控制人，而是在于最终抽身并去释放他人，帮助他人获得自由[1]43。医生不能“制造”什么东西，而必须提供帮助，使病人能够恢复自己的健康，回到他们的日常生活中[1]89。这样，伽达默尔所理解的医学实际上是一个实践过程，实践相比技术来说，可以更普遍地涉及各种可能性及人的存在本身，作为实践的医学，其主要目的不是发现自然规律，而是为了特定病人的利益而采取行动。“虽说医学也会不断发展,不断地有新经验,但它决不是要侵犯和掠夺自然界,而是以不损害人类的健康生存为前提的。”[6]在这种观点下，医疗实践的目标与其说是生产，不如说是通过消除或遏制疾病来恢复健康，医生面临的任务不是制造什么东西，而是为病人提供帮助使其恢复健康并回归日常生活。从这个意义上来讲，医学的目的就是让自己变得多余。医学的特殊之处在于它不制造或生产，而是在疾病的康复中合作，因此，医疗实践的任务不是强迫或控制自然和病人，而是帮助病人再次达到自然平衡并抽身而退。

2 健康之谜：伽达默尔的健康观

在伽达默尔对医学加以定义之后，健康的定义事实上已经出现。同医学一样，伽达默尔对健康的描述主要是批判性的，他认为健康不是一个被制造的东西，而是一种谜一般的自然平衡。伽达默尔对健康的分析核心在于强调健康不是“没有疾病”的同义词，而是一种人存在于世界的方式[7]。在《健康之谜》中，伽达默尔多处指出健康的非制造性，认为健康不是被制造和生产出来的东西，“医生的目标是恢复健康，但不能说医生制造了健康”[1]20，“假如我们考察治疗在一开始究竟关乎到什么，那么我们就会发现这里并没有制作或者建立什么东西”[1]126，等等。基于这种对非制造性的强调，伽达默尔认为尽管疾病可能受到技术干预和控制，但人类健康是自然发生的事情，健康本身作为自然平衡，不能归入制造或生产的范畴。健康不是可以简单制造或生产的东西，也不是操纵或强力干预的结果，健康并不适合制造或掌握，它在某种程度上早于并支撑着我们的制造和生产。

健康的非制造性在一定程度上说明了伽达默尔所说的健康之谜，“健康是一个谜。它是一个莫名的事件，它用谜语说话，充满了隐藏的意义”[8]。因为它既不作为产品而显现，也无法作为对象而被认知。人们可以仔细检查一种疾病，并评估其特定的危害程度，然而，健康与疾病不同，我们不能始终地意识到健康，我们也不会像对待疾病一样焦虑地承受它。健康不是通过调查揭示的东西，它本身实际上并不呈现在我们面前，也不是一个人自我诊断的条件，“我们必须再次面对这样一个事实，即真正的奥秘在于健康的隐蔽性。健康实际上并不呈现在我们面前。当然，人们也可以尝试建立健康的标准值。但是试图将这些标准价值观强加给一个健康的个体只会导致这个人生病。健康的本质在于维持自身适当的平衡和比例”[1]107。也就是说，健康是一种人类的自然模式或一种参与的状态，是人在世界之中以及与人类同伴在一起的生活状态。健康隐藏在人类存在的过程中，如呼吸、消化和睡眠之中。虽然健康不是刻意的或构建的，但它所处的这些过程是真正支撑我们的东西，而这些过程的无意识的特征则证明了人类所具有的普遍存在的固有属性，这种固有属性永远不能归结为一种明确的制造或者生产，而是充满了未知性。“在我们所能掌握的任何技术背后总是永远存在还未被认识的更为强大而隐匿的和谐的力量，这种隐匿的力量如同谜一样不断引导人们更深更好地去认识自然、社会与人本身。”[5]人们可以呈现疾病，但却无法对健康做同样的事情，因为健康不是要控制的东西，也不是知识可以掌握然后在实验室和手术台上创造的东西，它本身就是人类的谜一般的自然状态。

所以，伽达默尔事实上为健康赋予了一种本体地位。正如其指出：“疾病在方法论上是优先于健康的，当然，健康具有的是本体论上的优先性。”[1]73疾病之所以在方法论上优先，是因为它是一种显现，它是一个明确的问题，因此是一个合适改造的、对象化的起点。然而，当谈到健康时，它并不是一个合适的制造起点，因为它是空的、隐匿的，正如通常理解健康时的描述：没有疾病。当我们的身体没有疾病的时候，健康感觉事实上是被屏蔽或隐藏在视野之外的。如果说，疾病是一种自我的显现，那么健康就是对自我的遗忘。当人们健康时，身体机能被认为是理所当然的，只有它中断时，也就是当疾病出现时，人们才会明确地关注它。当人们生病时，健康只是作为一种匮乏出现，人们会在这种匮乏中感到突然失去平衡，并对人们的生活产生干扰或阻碍。然而，人们虽然是因疾病才关注和认识健康，但健康却是身体先在的自然平衡，即使人们没有在拥有它的时候去关注它，所以，健康具有本体论的优先性，它不仅仅是一个人的一般身体状况，也不仅仅是一个人在特定时间和空间对自己的感觉，而是主体参与世界的一个条件。

对现代医学来说，它看起来是关注健康，但事实上是关注疾病。因为技术化的医学非常适合对付疾病，技术的基本能力就是创造、掌握和控制对象，当疾病发生时，技术将身体部分化和对象化，并试图让不起作用的部分恢复功能，仿佛这些部分已经不是人的一部分。伽达默尔认为在这个时刻，“现代科学及其对象化的理想要求我们所有人与我们自己疏远”[1]70。因为，当人们把目光短浅地聚焦在身体的部分时，就看不见那个“人”了。按照伽达默尔的观点，健康是自然界普遍的自我维护和自我平衡的过程，尽管人们会采取一些技术措施，但这一过程并不是一个对象化和部分化的过程。真正的医学实践工作不在于局部的制造，而是一个整体性工程，旨在恢复被扰乱的平衡，这里的平衡不仅仅是指生理上的稳态，而是指更广泛的整体的自然平衡。也就是说，人类的整体性不仅包括身体和灵魂的恰当关联，还包括与自然和文化背景的更广泛的协调，包括社会和政治层面。健康不是以恢复局部的身体和与孤立于世界的病人状况为对象，而是要恢复一种人与世界的和谐生活。所以，在现代医学中，虽然医生由于职业需要将身体对象化以便提供适当的评估和治疗措施，但为了提供适当的治疗，医生要关注作为整体的人，需要了解病人的经历，在照顾病人的同时也需要照顾他们的精神和情感健康[1]76。也就是说，在把疾病视为一种生物干扰的同时，也需要将其看作一种生活和社会干扰，在将健康视为生理稳态的同时，也要将其视为人的在世方式，所有这些都涉及与自然合作，而不是试图超越、取代和控制自然。健康不仅仅是帮助病人从疾病中恢复，也是对病人生活的恢复乃至于更为宏观和政治化的社会恢复[1]89。

在对健康加以非制造性和本体性描述之后，伽达默尔[1]87为健康提供了一个非医学的伦理化描述，健康是“让我们生活在遗忘的快乐中，生活在幸福、轻松和安逸的状态中”。伽达默尔伦理化的健康描述很难说有现代医学知识上的建设性，他关于医学和健康的观念在当代整体医学、社会医学和系统医学中并不鲜见[9]，但是他从实践哲学出发的健康思考能够为现代医学治疗中的过度干预提供警醒与启示。“健康作为隐藏在所有疾病中的真理，是不可动摇的生命意志，是我们都自然拥有的、不可侵犯的希望和活力。”[1]90正是因为如此，医学的任务才是努力让自己变得多余。所以，伽达默尔关于健康是一个谜的比喻，并不仅针对知识层面，而是更多地面向实践层面。这样一来，健康之谜就不再是医学之谜，而是人类的幸福之谜。

3 结语：寻求善的医学实践

在《健康之谜》中，伽达默尔试图梳理现代主义文化对医学方式普遍理解的影响。但是，当伽达默尔使用古希腊哲学的相关概念来界定医学并将医学视为一种艺术时，这种界定只适合于古代希腊的情况，很难将现代医学放入在techne、art 这些概念之中加以辨别，在缺乏医学史关照的情况下，很难从知识形态上来说古代医学和现代医学是同一种理论，医学不制造产品的说法在现代医学并不合适，在技术渗透到各个现代科学领域的情况下，现代医学和技术密不可分，它本身并不是一种伽达默尔式的古代治疗艺术。此外，伽达默尔[1]90认为健康的奥秘最终即死亡和生命的奥秘，生命的神秘性质本身是不可消除的，医学就是更好地理解和接受生命，学会接受是人类的最高任务。在这一点上，伽达默尔毫无疑问具有启示，然而，这种启示显然不是知识性的，这对一些人来说是恰当的，但并不是每个人都这样理解，因为对大多数医学家来说，伽达默尔的健康概念过于神秘化而缺乏临床意义，对于现代医学来说，一般性的生理功能意义上的健康仍然是一个相对不那么神秘的目标。而且，伽达默尔的论述中过于强调柏拉图式的和谐，缺少对必要的积极干预的认识，他忽略了一个重要的事实，即医学并不总是为了恢复健康或某种自然平衡，而往往只是为了减轻身体痛苦，从而让个人即使不能恢复健康但至少能够有尊严地承受痛苦，而这正是现代医学的技术效应。

这些都为《健康之谜》招致批评，如美国生命伦理学者Robert Baker 认为伽达默尔并没有对医学实践做出针对性的解释，而是从一个外行人的角度来看待医学，只是试图梳理现代主义文化对医学的一般性影响。“伽达默尔以医学为幌子对现代主义进行的人文主义批判有太多的错误陈述，以至于人们不完全相信他是对的。”[10]并尖锐地指出：“伽达默尔用优雅的、值得引用的语言对现代医学进行了批判，任何对伽达默尔感兴趣的人，以及任何对现代医学的主张持怀疑态度并亟需从著名的、有影响力的哲学家那里寻求可引用的引语的人，都应该仔细阅读这本书。然而，任何对医学及其历史感兴趣的人最好去别处看看。因为这本书最重要的，也许是唯一重要的，在于它是由一位著名的、有影响力的哲学家所写的。”[10]Baker的观点虽然显得有失偏颇，但确实抓到了伽达默尔这部作品的短处。《健康之谜》具有许多文集都有的局限性，它所提出的许多问题没有得到系统和充分的解决[8]。而且，伽达默尔对医学的了解确实没有达到医学家的深入程度，他对医学史的了解也远不及Baker 这样有深厚医学伦理史研究背景的专家，最典型的表现就是《健康之谜》中几乎没有提出任何具体医学案例来支撑，也没有阐明古代医学和现代医学的历史关联。

不过，Baker 的指责除了强调医学研究的专业化之外，还部分来源于他对这本书在现实医学伦理对策方面的过高期待。然而，他对于伦理规范的期待并不是伽达默尔所想做的事情。一来，伽达默尔并不旨在对现代医学提出一种临床意义的实证考察，也不旨在提出一种具体的对策，一劳永逸的规范恰恰是其实践哲学的反面。二来，医学只是伽达默尔工作的一个局部，对伽达默尔来说，“医学的例子具有一种特殊模式的特征，它是现代科学的社会秩序主题的模式个案”[5]。伽达默尔事实上并不专门针对医学，他的视野是整个技术化的现代社会，他尝试提供的是为人们熟知的技术问题开启一种新的审视。正如他在《健康之谜》序言中所说，这本书并不仅仅是针对医生和病人，而是提供给我们每一个人。所以，Baker 的指责恰好指出了伽达默尔医学思考的价值，医学的哲学反思不应该囿于医学领域本身，而是需要将医学放在更广阔的人类幸福之中思考。