穿线气腹针代钩针在腹腔镜胆囊切除手术中的应用

陈志宏 许 莉 王云霞

（哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150026）

随着微创外科手术广泛应用于临床，腹腔镜手术的范围不断扩大，数量不断增多，许多在开放手术中很少出现的合并症也不断出现，成为许多外科医生需要面对的问题。腹腔镜穿刺孔一般口径较小，不易缝合，经常会有出血、感染、穿刺孔疝等并发症出现。2018 年1 月至2022 年6 月，我院应用穿线气腹针代钩针在180 例腹腔镜胆囊切除手术中缝合腹壁穿刺孔，疗效良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本组180 病例，其中男性97 例，女性83 例；年龄35～83 岁，平均58 岁；体重52～96kg，平均68.3kg。患者术前行MRI 检查及彩超检查，诊断胆囊急、慢性炎126 例，单纯胆囊结石38 例，其他胆囊良性疾病16 例（胆囊息肉13 例、胆囊腺肌症3例）。胆囊结石病例中，合并胆总管结石6 例。

1.2 方法

1.2.1 材料及代钩针的制作。选择一次性气腹针建立气腹成功后，经气腹针进气孔放置一根未沾水的缝合线，自出气孔将线拔出，线头线尾打结形成闭环，将做好的器械用碘伏溶液润滑后待用。

1.2.2 穿线气腹针代钩针的使用方法。建立气腹成功后，分别在脐下缘和剑突下切开皮肤置入10mmTrocar，在腋前线右肋下缘置入5mmTrocar。所有180 例腹腔镜胆囊切除术中，174 例行以上三孔腹腔镜胆囊切除术，6 例于右肋下缘锁骨中线放置第四枚Trocar，行腹腔镜胆囊切除、胆总管经胆道镜探查、胆道镜取石术。胆囊经剑突下穿刺孔取出176 例，4 例从脐观察孔取出，其中未经延长穿刺孔切口92 例，延长穿刺孔切口88 例，合并有明显出血创口26 例。腹腔内手术完成后，气腹压维持在11～13 mmHg，用穿线气腹针代钩针法缝10mm 的穿刺孔，自操作孔向腹腔内欲缝合切口下方放入约15cm 长2～0 或3～0 可吸收缝线。将穿线气腹针代钩针在Trocar 旁开5mm 皮下层进针，缓慢进入腹腔，可用分离钳辅助。将腹腔内缝线的一端放入气腹针闭环线圈内，即气腹针和穿线之间，在体外由操作者将闭环线拉紧，然后自腹腔内将气腹针及缝线一并拉出，完成一侧腹壁的缝合。用相同的方法，将腹腔内缝线的另一端置入穿线气腹针代钩针的闭环内，完成穿线气腹针对腹壁的缝合。如需缝合其他穿刺孔，可以变换体位，不拔出Trocar。调整腹腔镜视角，相同方法缝合其他穿刺孔，待缝确切后关闭气腹，将缝线打结，以能将穿刺孔两边组织牢固对合为宜，不宜过松过紧，影响日后愈合。

2 结果

180 例腹腔镜胆囊切除手术中，用此法缝合225个穿刺孔。4 例进入腹腔困难，自脐部逐层切开进入腹腔建立气腹，其余均由脐部气腹针穿刺完成气腹。由于取胆困难，将穿刺孔扩大至15～18mm 后经剑突下取胆45 例；8 个穿刺孔继发感染，术后二期愈合；26 个穿刺孔有不同程度出血，经该法缝合后出血得到有效控制。经随访6～15 个月（平均10 个月），180 例患者均未出现穿刺孔疝。

3 讨论

腹腔镜手术具有视野清晰、腹壁创伤轻微、术后恢复速度快、外形美观等诸多优势[1]，近年来受到越来越多医患的欢迎和关注。随着腹腔镜应用范围的拓展，越来越多的胆道手术已经由过去的开腹手术逐渐被腹腔镜手术替代。

腹腔镜手术虽然具有许多优点，但手术医生经常会忽视穿刺孔缝合不佳带来的并发症，常见穿刺孔并发症为穿刺孔疝、感染、出血等。尽管穿刺孔疝经常发生于较大孔径的穿刺孔（孔径≥1cm），也有报道穿刺孔直径5mm 的穿刺孔疝[2]。穿刺孔疝的发生与穿刺孔大小、手术时间长短、操作的复杂程度和患者的身体条件有关，如能在手术结束前关闭缝合孔径较大穿刺孔的筋膜层，将会最大限度地减少穿刺孔疝的出现[3]。有效缝合深筋膜对下腹部及脐部≥10mm 的穿刺孔非常重要[4]，但有时筋膜的关闭并不容易，用普通缝针缝合穿刺孔时，由于受到视野及角度限制，尤其是深而小的穿刺孔，操作起来实属不易，常不能有效完成筋膜和肌鞘的缝合。另外，穿刺孔出血也是较常见的合并症，国内文献[5]报道，腹腔镜完成的妇科手术中，因穿刺导致的发生率为0.12%；腹腔镜外科手术中腹壁严重出血发生率为0.85%。腹壁血管损伤大部分与Trocar 和气腹针穿刺操作有关[6]。美国妇科腹腔镜医师协会[7]报道，由Trocar 和辅助Trocar 造成的腹腔镜手术血管损伤各占全部血管损伤并发症的32%。腹壁出血发生的原因并不复杂，常为Trocar 穿刺腹壁过程中损伤了肌肉或腹壁的血管引起，多见于穿刺孔局部。腹壁浅动脉、腹壁下动静脉、腹壁上动静脉是腹壁的主要血管。腹壁下动脉自髂外动脉分出，腹壁上动脉自乳内动脉分出，这些血管都有可能在辅助Trocar 穿刺时受到损伤。腹壁血管损伤主要表现为沿穿刺Trocar 流下的活动性出血，腹腔镜可见腹膜下以穿刺孔为中心逐渐扩大的血肿，有时可对手术操作和术后恢复造成影响，甚至有穿刺孔失血性休克导致二次手术的报道。腹壁穿刺孔出血的处理，通常采用延长腹壁穿刺孔，找到出血点后进行缝合止血。除此之外，外科医生有时会选择从腹壁外直接缝合止血，如果腹壁较薄这种方法通常会有效。但如果腹壁较厚，麻醉效果减弱造成腹壁紧张，将对缝合造成困难，难以准确找到出血点进行有效缝合，不但会影响外观，而且会有伤及腹腔内脏器的危险。

本研究显示，我院采用穿线气腹针代钩针缝合穿刺孔，气腹针为腹腔镜手术必需使用的器械，随手可取。气腹针穿线代替了其他自制器械的回钩，足够完成将腹腔内缝线带出腹壁的功能，不用特意使用其他自制器械，降低医疗成本，避免了各种自制钩针带来的医疗风险。单根气腹针即可完成，操作简便实用，止血确切。经实践证明，该方法处理后，穿刺孔愈合较为理想，随访过程中无穿刺孔疝出现。该方法主要适用于孔径10～20mm 的穿刺孔缝合。我院采用穿线气腹针代钩针缝合，可以不受腹壁厚薄的影响，对肥胖患者的腹壁缝合有较大优势。除胆囊、胆道手术外，我院将该方法应用于切口疝、脐疝、阑尾切除、结肠肿瘤等手术过程中，均取得了满意效果，值得在临床中进一步推广。