DRG付费下恶性肿瘤住院费用管理策略及评价视角

2023-01-19柳俊杰龚海英朱晓伟

中国医疗保险 2022年12期

马雷柳俊杰龚海英龚超朱晓伟

（1天津医科大学肿瘤医院天津 300060； 2天津市肿瘤医院空港医院天津 300308；3北京市房山区卫生健康委员会北京 102401； 4天津市卫生健康发展研究中心天津 300052；5天津市第三中心医院天津 300170）

按疾病诊断相关分组（DRG）作为医保基金和医疗费用管理的重要工具，能够有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36 号）的要求，2020 年各试点地区DRG 付费模拟运行，2021 年启动按DRG 实际付费工作。如何根据出院病历入组结果制定合理的费用管理策略，是医疗机构开展DRG 付费工作的难点问题。

本文以“JA29 乳房恶性肿瘤根治性切除术”为例，结合定点医疗机构入组病历费用情况，分析病组费用分布情况及构成特点，为医疗机构控制医疗费用不合理增长、规范诊疗行为提供建议。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

数据源于某三级医院2021 年1 月—6 月主要诊断为乳房恶性肿瘤，按照CHS-DRG(1.0 版)分组后分入“JA29 乳房恶性肿瘤根治性切除术”的出院病例。研究病例信息包括患者基本信息、诊断情况、医疗费用及医保支付报销情况等内容。将出院病例诊疗信息与医疗费用信息相关联，剔除费用高于平均值3 倍以上和低于50 元的病例，经过预处理后共纳入有效病例样本265 例。

1.2 研究方法

采用EXCEL 对纳入JA29 的病例基本信息进行分类汇总。利用SPSS19.0 进行单因素方差分析，对比不同医师收治患者的资源消耗指数、费用消耗指数以及各部分费用构成的差异，以P＜0.05 为检验水准。对患者个人负担情况进行描述性分析，为进一步降低患者个人负担提供依据。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

本文共纳入有效病例265 例，女性264 例，男性1 例。职工医保参保患者175 名，居民医保参保患者90 名。患者平均年龄53.47 岁，平均住院费用为32479.02 元，住院总费用的中位数为31261.82元。

2.2 住院费用及构成分析

时间消耗指数表示病例实际住院天数与标准住院天数的比值，费用消耗指数表示病例实际住院费用与标准住院费用的比值，两类消耗指数数值在1 左右，表明接近平均水平。

医师B 和医师E 时间消耗指数和费用消耗指数接近平均水平。医师B 的卫生材料费(14.71%) 和医师E 的西药费(9.5%)占比在5 个医师中处于较低水平，较低的药品和耗材使用比例可作为该病组费用结构进一步优化的参照标准。医师A、医师C 和医师D 的费用消耗指数高于平均水平，其中医师A 和医师C 的西药费占比高于其他医师，说明对医师A 和医师C 费用管理的重点是药品使用合理性。医师D的卫生材料费占比最高(17.69%)，说明医师D 费用管理应重点关注卫生材料使用的合理性（见表1）。

表1 住院费用及构成分析（元，%）

2.3 不同医师费用构成对比分析

在表2 中，M 表示平均数，代表费用类别集中趋势的平均水平。SD 为标准差，表示费用类别的离散程度。同一费用类别在五位医师间两两比较的差异性分别用a、b、c、d、e 进行标记，费用构成中不同医师两两比较结果差异性显著则（P＜0.05）则单独标记，无显著性差异（P ＞0.05）则多重标记。例如，医师A 西药费与其他四个医师相比差异性均＜0.05，则不标记b、c、d、e。医师B 西药费与医师A、医师C、医师E相比差异性显著＜0.05，则不标记a、c、e，与D 医师相比差异性不显著＞0.05，则标记d。若同一费用类别在不同医师间显著差异，表明此费用类别可作为控制医疗费用不合理增长的关注重点。

医师A、医师C 的西药费与其他医师相比费用差异具有显著性。医师D 的卫生材料费与其他医师相比费用差异具有显著性。医师A 的化验费与其他医师相比费用差异具有显著性。治疗费和手术费方面，医师C 与其他医师相比费用差异具有显著性（见表2）。因此，控制医疗费用不合理增长应重点关注西药费、卫生材料费、化验费、治疗费、手术费五项费用类别。

表2 不同医师费用构成对比分析(元)

2.4 不同费用类别结构分析

将费用类别分为医保甲类费用、医保乙类费用和自费费用，前两者属于医保支付范围内按比例予以报销的费用，自费费用属于医保支付范围以外的费用。药品费(西药费和中成药费)、治疗费、手术费、一般诊疗费以及床位费等费用类别，医保甲类和乙类费用所占比例较高。卫生材料费和护理费中自费费用所占比例高，分别为89.35%和96.26%，远超自费费用中其他费用类别中占比，说明影响患者就医负担主要是卫生材料费和护理费（见表3）。

表3 不同费用类别结构分析(元，%)

表4 患者个人负担构成情况分析（%）

2.5 患者个人负担构成分析

职工和居民自费费率分别为46.00%和61.22%，相差15.22 个百分点，影响两个险种自费费率差别大的主要原因是政策内个人自付比例。职工和居民医保政策外个人自费所占比例约为35%,医保支付政策范围外个人自费项目的使用是影响个人自费费率的重要因素。结合表3 的数据分析结果，个人自费项目中占比较高的费用类别为药品费、卫生材料费和检查费。因此，在后续管理过程中，应注重医保支付范围外自费项目的合理使用，有效降低个人自费费率。

3 讨论与建议

3.1 控制不合理费用增长应重点关注药品费和卫生材料费

结合表1 和表2 数据分析结果，药品费和卫生材料费在住院患者费用构成中占比较大，且不同医师间费用差异显著。因此，医院控制不合理费用增长应重点关注药品费和卫生材料费。

药品管理应注重用法、用量的合理性与规范性。临床药师应加大药品合理使用的点评与审核，对同一DRG 分组下出院患者使用频率较高的药品种类进行重点分析，降低非治疗性药品的使用频率。

卫生材料费合理使用措施与药品基本相同，医疗机构应注重耗材计费用量的管理，防止耗材多计费/重复计费以及非治疗性耗材的过度使用。医疗机构可将不同医师接诊患者的费用进行细化分解，将时间消耗指数、费用消耗指数等DRG 指标，与例均药品费增长率、例均卫生材料费增长率等传统指标相结合，对临床诊疗过程进行量化分析，使同一病组的治疗水平和资源消耗具有可比性。

3.2 依托临床诊疗路径，规范诊疗行为

医疗机构在DRG 付费推进过程中，可依据治疗前、治疗中、治疗后制定不同病种的临床诊疗路径，将病种临床诊疗路径作为规范诊疗行为的工具。根据不同费用类别构成情况，如西药费、中成药费、卫生材料费、检查费、治疗费、手术费等制定规范诊疗路径下的合理费用标准，明确DRG 病组内不同病种诊疗规范，控制医疗费用的不合理增长。

在临床诊疗路径管理过程中，一方面，应加强对药品和卫生材料使用合理性分析，另一方面，对不同医师间有显著性差异的费用类别进行分析，控制该费用类别的不合理增长。如药品费或卫生材料费所占比例明显偏高的病种，进一步分析药品或卫生材料合理使用的情况，减少辅助治疗药品或卫生材料的使用，降低药品费用。

3.3 加强对自费费率变化情况的关注

推进医保支付方式改革的主要目标之一是减轻患者就医负担。实施DRG 付费后医院更应关注患者个人自费费率的变化情况，尤其是降低医保支付范围以外项目的使用频率，如自费药品、自费卫生材料、自费检查等项目。医疗机构在医保管理过程中，可将药品费、卫生材料费、检查费等使用费用按照降序进行排列，对使用量较大的药品、卫生材料合理性进行重点监管评价。在确保合理诊疗、合理检查、规范用药/耗材的基础上，优先使用医保支付范围内甲类或乙类的诊疗项目，降低患者个人自费费率。